Введение
Проблема острого синусита в современной оториноларингологии определяется постоянным ростом заболеваемости и большим удельным весом этой патологии – в среднем 5–15% взрослого населения страдают синуситом [1]. Общеизвестно, что основой этиотропного лечения острого гнойного синусита (ОГС) являются антибиотики [2]. С другой стороны, растущая резистентность микрофлоры с каждым годом все более ограничивает возможности антибиотикотерапии. Кроме того, следует учитывать, что даже при правильном выборе препарата, оптимальности дозы и способа введения многие антибиотики оказывают иммуносупрессивное действие. Это ограничивает функциональный ресурс клеток и тканей после микробной агрессии, снижает активность адаптационных реакций, результатом чего может стать рецидив ОГС и/или переход в хроническую форму. Что же может быть дополнением к лечению? Какова роль локальной и системной реактивности в эффективности терапии пациентов с ОГС? Исходя из того что ключевым моментом реактивности являются механизмы адаптации, важное значение приобретают возможности влияния на эти механизмы. Одним из направлений является активационная терапия с целью достижения и поддержания реакции активации как наиболее оптимального типа адаптации [3].
Одним из вариантов активационной терапии является применение комплексных биологических препаратов (КБП), которые активируют защитные и регенераторные тканевые реакции, способствуют трансформации адаптационных реакций стресса в антистрессорную реакцию активации (как наиболее оптимальную и прогностически благоприятную). Доказано, что при острой инфекционной патологии КБП применяются в т.ч. с целью защиты клеток от токсической нагрузки [4]. Разнообразие биологических субстанций, входящих в состав КБП, обеспечивает многоуровневый регулирующий эффект от субклеточных структур до уровня целостного организма. Необходимо также подчеркнуть нозологический принцип назначения КБП и возможность сочетания КБП с другими видами лечения [5]. В рамках проведенной работы для активационной терапии при ОГС был выбран КБП Эхинацея композитум СН, в состав которого входят: 1) растительные компоненты, одним из которых является эхинацея; 2) минеральные компоненты, выполняющие роль катализаторов в многочисленных биохимических реакциях; 3) органические компоненты, полученные из культур стафилококка и стрептококка, способствующие дезактивации продуктов жизнедеятельности этих микроорганизмов. Последнее обстоятельство особенно важно, т.к. результаты проведенного в течение нескольких лет исследования микрофлоры при ОГС показали стабильное преобладание в микробиоте общих носовых пазух (ОНП) стафилококков и стрептококков [6]. В отношении эхинацеи известно, что она обладает наиболее доказанным иммуномодулирующим эффектом [7]. К настоящему времени для лечения ОГС разработаны методики местного введения КБП в виде инъекции в латеральную стенку полости носа подкожно – в месте перехода кожи в слизистую оболочку на уровне среднего носового хода. Предлагаемый способ лечения ОГС также согласуется с принципами регионарной лимфотропной иммунотерапии [8]. Поэтому концепция данной работы предполагала использование КБП с введением в латеральную стенку полости носа. Преимуществом локального введения КБП является возможность уменьшения дозы препарата в 2 раза [9] и при этом создания оптимальной концентрации препарата перифокально очагу болезни ОНП.
Целью настоящего исследования стала разработка методов повышения эффективности терапии ОГС и снижения риска осложнений.
Материал и методы
Исследование проведено в двух группах пациентов, при этом возрастно-половой состав обеих групп был сопоставимым. Обе группы получали базовое лечение цефтриаксоном (по 2,0 г в сутки внутримышечно) наряду с пункциями пазух и промыванием раствором фурацилина, анемизацию слизистой оболочки носа раствором нафазолина. Дополнительно к этому к пациентам 1-й группы (n=142) применялась активационная терапия, а пациентам 2-й группы (n=99) активационная терапия не проводилась. Контрольные исследования в обеих группах проводились на 7-й день от начала лечения. Всем пациентам по стандартным методикам осуществлялись сбор анамнеза, передняя и задняя риноскопия, риноэндоскопия, рентгенография ОНП, общий анализ крови. Кроме этого проводились специальные клинико-лабораторные исследования: бактериологический анализ содержимого ОНП, риногемограмма (формула крови из латеральной стенки полости носа), количественное исследование С-реактивного белка (СРБ) и иммуноглобулина А (Ig A) в сыворотке крови из вены и из слизистой оболочки латеральной стенки полости носа. Реакции стресса рассчитывались по величине лимфоцитарного индекса (ЛИ) [3].
В свою очередь ЛИ рассчитывался по формуле: ЛИ = Л : С; где Л – лимфоциты; С – сегментоядерные нейтрофилы. При значении ЛИ <0,31, диагностировалась реакция стресса.
Статистическая обработка данных проведена с использованием статистических программ STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA) и MedCalc 10.2.0.0.
В зависимости от задач рассчитаны параметры: средняя величина и ее стандартное отклонение (M±SD); медиана (Ме) и 25/75 процентили (P25/P75); при сравнительном анализе использованы критерии Манна–Уитни, Стьюдента, Вилкоксона, критерий χ2; для определения степени взаимосвязи количественных признаков – корреляционный анализ рангов Спирмана. Применены критерии доказательной медицины: отношение шансов, чувствительность, специфичность, отношение правдоподобия положительного и отрицательного результатов, диагностическая эффективность. Критическим уровнем значимости при проверке статистических гипотез принимали уровень р<0,05 с учетом доверительного интервала (ДИ 95%).
Результаты
У пациентов обоих групп была исследована динамика адаптационной реактивности. Было показано, что активационная терапия способствовала более быстрому достижению антистрессорных реакций как на локальном, так и на системном уровне. До лечения системные реакции адаптации в обеих группах не имели достоверных различий, табл. 1.
После лечения в 1-й группе были показаны более выраженные положительные изменения системных типов реакций адаптации. У пациентов этой группы после курса адаптационной терапии частота выявления системных реакций адаптации достоверно уменьшилась в 5,8 раза (ОШ=7,03; χ2=17,67; ДИ 95% (2,64; 18,76); p<0,001). В группе 2 аналогичный показатель также достоверно уменьшился, но только в 3,4 раза (ОШ=3,90; χ2=6,19; ДИ 95% (1,38; 11,03); p=0,013).
Поскольку локальным типом реакции адаптации в абсолютном большинстве случаев была реакция стресса, для оценки локального действия активационной терапии в направлении достижения антистрессорного эффекта также были проведены исследования. В обеих группах до лечения локальные адаптационные реакции не имели достоверных различий, табл. 2. После лечения в обеих группах изменения адаптационных реакций имели различную динамику.
У пациентов группы 1 частота выявления РС после лечения достоверно уменьшилась в 6,9 раза (ОШ=36,73; χ2=97,33; ДИ 95% (16,38; 82,34); p<0,001). В группе 2 частота выявления РС после лечения также достоверно уменьшилась, но только в 2 раза (ОШ=7,00; χ2=20,48; ДИ 95% (2,99; 16,40); p<0,001) и при этом РС во 2-й группе осталась преобладающей.
Далее была изучена динамика локальной концентрации СРБ (в сыворотке крови из носа) в обеих группах пациентов. При сравнении двух групп после лечения было установлено статистически достоверное уменьшение локальной концентрации СРБ у пациентов в группе 1 (Ме=2,7 (1,3; 3,4) по сравнению с группой 2 (Ме=5,1 (3,1; 8,0), критерий Манна–Уитни (р<0,001). Дополнительным подтверждением эффективности проведенного лечения с использованием активационной терапии является тот факт, что после лечения только у пациентов 2-й группы в 21,5% сохранялась повышенная локальная концентрация СРБ. Показатель системной концентрации СРБ после лечения с применением активационной терапии – медиана 3,2 мг/л (2,1; 4,1) оказался достоверно ниже, чем после лечения без активационной терапии, – медиана 3,9 мг/л (3,4; 6,3), (р<0,05). Это отражает сохраняющуюся локальную активность острого воспалительного процесса у части пациентов 2-й группы после лечения.
Стабильность результата лечения является одним из важных показателей эффективности лечения. Рецидивы синусита, потребовавшие стационарного лечения, были прослежены в двух группах пациентов в течение 3 месяцев. Именно этот период времени характеризует процесс в ОНП как острый – в соответствии с рядом международных документов. Рецидив синусита в 1-й группе, получавшей активационную терапию, имел место у 1 из 142 (0,70%) пациентов. В группе 2 (без активационной терапии) рецидив синусита имел место у 6 из 99 (6,06%) пациентов. Шансы возникновения рецидива острого гнойного синусита в течение 3 месяцев были достоверно ниже в основной группе: ОШ=0,11; χ2=4,2; ДИ 95% (0,01; 0,92); p=0,041.
Выводы
Полученные результаты позволяют научно обосновать целесообразность активационной терапии пациентов с ОГС, включающей эндоназальное введение комплексного гомеопатического препарата Эхинацея композитум СН. Активационная терапия с использованием Эхинацеи композитум СН чаще способствовала достижению антистрессорных реакций адаптации по сравнению с группой пациентов, не получавшей активационной терапии. Таким образом, применение активационной терапии при ОГС достоверно способствовало быстрейшему достижению антистрессорных системных адаптационных реакций, соответствующих норме.
Применение активационной терапии при ОГС привело к более выраженному и статистически значимому уменьшению концентрации СРБ, что характеризует более быстрый регресс острой фазы воспалительной реакции по сравнению с лечением без активационной терапии. Применение Эхинацеи композитум СН в составе активационной терапии позволило достоверно снизить шансы возникновения рецидива ОГС в течение 3 месяцев. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование Эхинацеи композитум СН в составе комплексной терапии ОГС с целью:
- снижения системных и локальных стрессорных адаптационных реакций;
- увеличения регресса острой фазы воспалительной реакции;
- снижения шансов возникновения рецидива ОГС.
