Эпидемиологическая ситуация в мире по заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) остается на стабильно неблагоприятном уровне. С января по май 2014 г. по сравнению с аналогичным периодом 2013 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 14 874 случая сальмонеллезной инфекции, из которых более половины приходилось на детей в возрасте до 14 лет (7677 пациентов). Показатель заболеваемости на 100 тыс. населения другими ОКИ, вызванными установленными бактериальными, вирусными возбудителями, а также пищевые токсикоинфекции установленной этиологии составили в указанный период 78,54 человека, а для детского населения – 420,4. Для ОКИ неустановленной этиологии этот показатель за первые 5 месяцев 2014 г. равнялся 153,9, а для детей – 617,2 на 100 тыс. населения. В указанный период зафиксирован также рост заболеваемости бактериальной дизентерией на 9,4 % [1].
По данным Роспотребнадзора, во все сезоны года наиболее часто поражаемым контингентом становятся дети. Так, среди ОКИ с установленной этиологией 82,2 % случаев приходится на пациентов младше 17 лет, а среди ОКИ неустановленной этиологии на долю пациентов детского возраста – более 65,3 % [1].
В этиологической структуре ОКИ у детей в настоящее время отмечается преобладание различных вирусных агентов, лидирующие позиции среди которых занимают рота- и норовирус. Среди бактериальных инфекций лидирующие позиции принадлежат сальмонеллезу и кампилобактериозу [2].
К сожалению, в рутинной клинической практике большая часть ОКИ у детей остается с неустановленной этиологией. В таких случаях диагноз выставляется посиндромно: гастрит, гастроэнтерит, энтерит, энтероколит, колит, гемоколит или тотальное поражение всего желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – гастроэнтероколит [3].
По форме тяжести ОКИ у детей подразделяются на легкую, среднюю и тяжелую. Установление формы тяжести заболевания должно включать комплексную оценку симптомов основного заболевания и жалоб пациента и/или его законных представителей.
В связи с этим нами была разработана методика оценки форм тяжести ОКИ у детей, которая осуществляется путем интегрального анализа клинических данных по трем блокам [4]:
Распространенность поражения ЖКТ и других органов инфекционным процессом.
Интенсивность проявления основных клинических симптомов заболевания.
Объективизация жалоб пациента (родителей).
Симптомы из представленного в блоках перечня оцениваются по их наличию (есть или нет – блок 1), а также по интенсивности проявлений в соответствии с предлагаемой шкалой (блоки 2 и 3). У пациента могут отмечаться не все клинические проявления данного заболевания, представленные в блоках. В таком случае оценка проводится по имеющимся симптомам, отсутствующие проявления заболевания не учитываются.
Осуществляется суммарный подсчет положительных значений для каждого пункта блока (показатель А). Далее проводится оценка клинических данных по показателям блока 2. Интенсивность показателя соответствует шкалам от 0 (отсутствие симптома) до 3 (наиболее выраженное проявление симптома).
Проводится суммирование полученных данных (показатель В). Аналогично блоку 2 осуществляется расчет показателей в блоке 3; данный блок заполняется при опросе пациента (дети старшего возраста, при условии понимания ими сути вопросов) или его законного представителя, после чего необходимо также провести суммирование полученных данных (показатель С).
В дальнейшем проводится расчет интегрального индекса клинических симптомов по формуле: ИИКС = (А×100/11) + (В×100/36) + (С×100/24)/3
Значения данного показателя в пределах от 1 до 35 % относятся к легкой форме заболевания, от 36 до 70 % – к среднетяжелой, а 71 % и более – к тяжелой форме заболевания.
Одним из важных компонентов ведения больных ОКИ является оценка эпидемиологического анамнеза заболевания, которую наиболее удобно проводить по следующей схеме (табл. 1).
На каждый случай инфекционного заболевания (подозрения) заполняют экстренное извещение по форме № 58. Извещение отсылают в течение 12 часов в территориальный центр Роспотребнадзора по месту регистрации заболевания (независимо от места жительства больного). ЛПУ, уточнившее или изменившее диагноз, обязано составить новое экстренное извещение и в течение 24 часов отослать его в центр Роспотребнадзора по месту обнаружения заболевания, указав измененный диагноз, дату его установления, первоначальный диагноз и результаты лабораторного обследования [3].
Клинико-лабораторное обследование пациентов с ОКИ должно осуществляться поэтапно:
- 1-й этап – предварительная клиническая диагностика;
- 2-й этап – окончательная диагностика, основанная на результатах данных лабораторных и инструментальных методов диагностики, оценке дальнейшей динамики клинических проявлений болезни;
- 3-й этап – диагностика в периоде реконвалесценции (санации от возбудителя, состояния органов гепато-билиарной системы, микрофлоры ЖКТ и т.п.). Схема клинико-лабораторного обследования представлена в табл. 2.
Терапевтическая тактика при ОКИ у детей должна основываться на знании этиологии заболевания, а при не возможности ее объективного установления – на предположении основного этиологического фактора: бактериальная или вирусная инфекция. Кроме того, необходимо учитывать возраст пациентов, особенности его преморбидного фона, эпидемиологического анамнеза и периода заболевания.
Терапия в остром периоде заболевания включает этиотропную, патогенетическую и симптоматическую. Обязательным компонентом в тактике ведения таких пациентов является организация лечебного питания с начала заболевания с обязательным учетом возраста и формы тяжести заболевания. Этиотропная терапия служит ключевым звеном и имеет три основных направления: устранение возбудителя инфекции (антибактериальные, противовирусные, противопаразитарные препараты, бактериофаги), связывание возбудителя (специфические антитела и сыворотки) и выведение (сорбенты) [3, 5]. Этиотропная терапия подразумевает назначение противовирусных препаратов при вирусных ОКИ и антибактериальных препаратов по показаниям при бактериальных ОКИ.
Показания к назначению противовирусных препаратов:
- ОКИ в форме острого инфекционного гастрита, энтерита, гастроэнтерита;
- установленная (или предполагаемая) вирусная этиология ОКИ – в связи с этим представляется целесообразным более широкое использование в рутинной клинической практике экспресс-тестов для быстрой диагностики вирусной этиологии ОКИ (SD BIOLINE Ротавирус, RIDA Quick Ротавирус R-Biopharm AG, Cito Test Rota и другие);
- раннее обращение за медицинской помощью;
- профилактика инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, вирусной этиологии (ротавирусная, норовирусная инфекции).
Среди противовирусных препаратов свою эффективность в клинических исследованиях доказали такие препараты, как содержащие аффинно очищенные антитела к гамма-интерферону человека, интерферон альфа-2b в сочетании с таурином, метилфенилтио-метил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир.
Так, в проведенном нами рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании эффективности гомеопатического препарата, содержащего аффинно очищенные антитела к гамма-интерферону человека, в терапии вирусных ОКИ у детей были получены положительные результаты по его высокой эффективности и безопасности. Оценка динамики изменения температуры тела у пациентов в группах сравнения показала, что в группе детей, получавших аффинно очищенные антитела к гамма-интерферону человека, температура тела в утренние часы 48 % пациентов уже на вторые сутки от начала терапии была в пределах нормы, в то время как в группе сравнения (плацебо) только у 14 % детей было отмечено снижение температуры тела до нормальных значений (р < 0,001). Аналогичные данные были получены в отношении основных клинических проявлений ОКИ: доля пациентов с наличием рвоты на вторые сутки терапии была достоверно меньше в основной группе (9 %), чем в группе сравнения (24 %); на четвертые и пятые сутки от начала терапии в основной группе пациентов достоверно чаще отмечалась нормализация характера (оформленный стул) и частоты испражнений по сравнению с пациентами, получавшими плацебо. Частота элиминации возбудителей (рота-, норо-, аденовирусов) после окончания курса терапии, по данным ПЦР, в основной группе была достоверно больше и составила 61 %, в то время как в группе сравнения этот показатель достиг лишь 26 % (р < 0,001).
Проведенное нами исследование показало, что назначение аффинно очищенных антител к гамма-интерферону человека в ранние сроки заболевания от его начала существенно сокращает выраженность симптомов поражения ЖКТ, интоксикации и лихорадки у детей, больных ОКИ, а также статистически значимо сокращает (в 2,3 раза) период выделения вирусных и бактериальных возбудителей кишечных инфекций и сокращает риск внутрибольничного инфицирования [6].
При вирусных острых кишечных инфекциях положительные результаты были также показаны от противовирусного лекарственного средства, содержащего метилфенилтио-метил-диметиламинометил-гидрок-сиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир [7], препаратов интерферона: интерферон альфа-2b [8] и в т.ч. в сочетании с таурином [9].
Вопросы антибактериальной терапии для практикующего педиатра остаются одними из самых насущных: в ответе на вопрос, назначать антибактериальный препарат или нет, к сожалению, большая часть докторов отвечает утвердительно. Сейчас во многих странах мира пересмотрены показания к назначению антибиотиков при ОКИ у детей в сторону их ограничения. Вне зависимости от тяжести ОКИ абсолютными показаниями к назначению антибактериальных лекарственных средств на основании рекомендаций ВОЗ считаются установленные диагнозы дизентерии, брюшного тифа, амебиаза, холеры [3].
Вне зависимости от возраста ребенка антибактериальные препараты при острых кишечных инфекциях показаны:
- при генерализованных формах ОКИ;
- при тяжелых и среднетяжелых формах инвазивных ОКИ;
- детям в возрасте до года при инвазивных ОКИ;
- детям с заболеваниями иммунной системы (иммунодефицитные состояния, ВИЧ-инфекция), получающим иммуносупрессивную (химио-, лучевую) терапию, длительную терапию глюкокортикостероидами;
- детям с заболеваниями крови (гемолитические анемии, гемоглобинопатии);
- детям с заболеваниями ЦНС (органическая патология ЦНС);
- при гемоколитах;
- в случае развития вторичных бактериальных осложнений;
- при заболевании ОКИ сочетанной вирусно-бактериальной этиологии (при условии наличия лейкоцитоза в крови, ускоренного СОЭ, повышения уровня С-реактивного белка в сыворотке крови, повышения уровня лейкоцитов в копрофильтрате более 10 в поле зрения) [3, 10, 11].
В настоящее время существует достаточно большой выбор антибактериальных средств.
При назначении антибактериального препарата необходимо учитывать следующие факторы:
- антимикробный спектр действия лекарственного средства;
- механизм антимикробного действия (бактерицидное, бактериостатическое действие);
- наличие лекарственной устойчивости возбудителей ОКИ, циркулирующих в данное время в данной местности, на данной территории или в данном стационаре – в связи с этим необходимо подчеркнуть важность регулярных бактериологических исследований с определением чувствительности в каждом регионе, лечебно-профилактическом учреждении;
- фармакодинамика и фармакокинетика препарата (всасывание, распределение, выведение, способность к внутриклеточному проникновению и накоплению в тканях организма, пути его выведения из организма) и их соответствие патогенезу данной инфекции;
- возможные побочные реакции и доказанная в клинических исследованиях безопасность при использовании у детей;
- наличие лекарственных форм, предназначенных для педиатрической практики (сироп и т.п.) [11].
Эмпирическая терапия ОКИ у детей представлена тремя рядами препаратов. I ряд – «стартовые» препараты – предназначены для назначения в ранние сроки заболевания и для перорального приема. В качестве «стартовых» антибактериальных средств при ОКИ у детей наиболее целесообразно использовать производные нитрофурана (нифуроксазид, нифуратель) [3, 11].
При неэффективности «стартовых» препаратов этиотропной терапии, а также при позднем обращении больного, при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания используются препараты II ряда — альтернативные. К их числу относится амоксициллин/клавулановая кислота (детям первых месяцев жизни), налидиксовая кислота и аминогликозиды II поколения (амикацин и нетилмицин) внутрь, а по строгим показаниям – в сочетании с парентеральным их введением; макролиды II поколения – азитромицин, рифаксимин (детям старше 12 лет).
Препараты III ряда («резерва») рекомендуется применять только в госпитальных условиях в отделениях реанимации и интенсивной терапии. К ним относят антибактериальные препараты широкого спектра действия с высокой биодоступностью, бактерицидным действием – рифампицин, цефалоспорины III и IV поколений, фторхинолоны (детям старше 12 лет или по витальным показаниям), карбапенемы [3, 11].
Курс антибактериальной терапии в острой фазе локализованных ОКИ должен составлять не менее 5–7 дней. Показания к смене препарата общепринятые – клиническая неэффективность лекарственного средства в течение 3 дней [3, 11].
Всем пациентам вне зависимости от этиологии и формы тяжести заболевания в качестве одного из важных аспектов этиотропной терапии должны быть назначены сорбенты. В настоящее время на российской фармацевтическом рынке присутствует достаточно большое количество препаратов, обладающих сорбционными свойствами в различной степени (табл. 3) [12].
Одним из наиболее изученных при ОКИ у детей препаратом является диоктаэдрический смектит (Смекта, Неосмектин). Препарат доказал свою высокую эффективность в клинической практике и безопасность использования в педиатрии. Детям с сопутствующей аллергической патологией целесообразно назначать отечественные кремнеорганические сорбенты (Энтеросгель, Полисорб), т.к. они сорбируют и выводят в т.ч. аллергены.
Назначение энтеросорбентов необходимо производить в как можно более ранние сроки болезни – до идентификации возбудителя, это позволяет добиваться «обрывающего» действия на течение ОКИ. Применение энтеросорбентов в поздние сроки заболевания (после 5–7 дня), особенно при инвазивных ОКИ, меньше влияет на диарейный синдром, но оказывает выраженное дезинтоксикационное и энтеропротективное действие. К важным положительным моментам использования энтеросорбентов следует относить и отсутствие влияния этих препаратов на состав облигатной микрофлоры кишечника. Курс лечения энтеросорбентами обычно составляет 5–7 дней. Критерий ранней отмены препаратов – стойкая нормализация стула или его задержка в течение 2 суток. Дозы сорбентов во время лечения уменьшать не рекомендуется [3].
Среди патогенетических методов терапии наиболее важными остаются средства регидатации (оральной, парентеральной), препараты, влияющие на процессы дегидратации (желатина танат), и пробиотики.
Тяжесть ОКИ у детей во многом определяется степенью развития обезвоживания, при этом особую значимость приобретает правильность оценки степени дегидратации у ребенка, больного ОКИ. «Золотым» стандартом для диагностики обезвоживания служит оценка динамики массы тела пациента. Так, эксикозу I степени соответствует потеря до 5 % массы тела, что составляет до 50 мл/кг жидкости, эксикозу II степени – потеря 6–10 % массы тела (60–100 мл/кг), эксикозу III степени – потеря более 10 % массы тела (110–150 мл/кг). Обезвоживание, характеризующееся потерей массы тела более 20 %, не совместимо с жизнью [3].
Однако в реальной клинической практике нередко начальная масса тела ребенка до заболевания неизвестна, что затрудняет применение данного метода.
Поэтому можно использовать шкалу клинических симптомов Gorelick [13]:
- изменение общего состояния (вида) пациента;
- наличие слез;
- время капиллярной реперфузии > 2 секунд;
- запавшие глаза;
- снижение диуреза;
- состояние (сухость, тургор) кожи и слизистых;
- основные гемодинамические показатели (частота и наполнение пульса);
- нарушения дыхания.
Легкое обезвоживание (< 5 % потери массы тела) соответствует ≤ 2 признакам из списка, умеренное (6–9 %) – 3–5, сильное (> 10 %) – 6–7 признакам.
Оральную регидратацию проводят всем пациентам с рвотой и диареей. Показаны растворы для оральной регидратации, содержащие 75 мэкв/л натрия и 75 мэкв/л глюкозы и осмолярностью 245 мосм/л (ORS-200, Humana электролит, Гидровит).
Оральная регидратация проводится в два этапа:
- 1-й этап (первые 6 часов от момента обращения к врачу) – назначается суммарное количество жидкости 50–80 мл/кг за 6 часов.
- 2-й этап (восполнение текущих потерь жидкости при ОКИ) – количество жидкости 80–100 мл/кг в сутки.
При этом соотношение глюкозо-солевых растворов и кипяченой воды должно быть 1 : 1 при водянистой диарее, 2 : 1 при выраженной рвоте, 1 : 2 при инвазивных диареях [3].
При тяжелых формах ОКИ, отсутствии эффекта от оральной регидратации, наличии обильной рвоты, отеков, развитии функциональной (острой) почечной недостаточности необходимо обеспечивать пациенту проведение парентеральной регидратации. Одним из новых препаратов для парентеральной дегидратации при ОКИ у детей является 1,5 %-ный раствор меглюмина натрия сукцинат (Реамберин). Проведенное нами клиническое наблюдение показало высокую эффективность и безопасность данного лекарственного средства для детей, больных тяжелыми формами ОКИ. Динамика основных клинических симптомов дегидратации (сроки исчезновения сухости кожных покровов и слизистых оболочек), показателей декомпенсированного метаболического ацидоза, восстановления уровня мочевины в сыворотке крови в группе детей, получавших 1,5 %-ный раствор меглюмина натрия сукцинат была достоверно более благоприятной (р < 0,001) [14].
Одним из новых патогенетических подходов к оральной регидратации является использование комплексного препарата дубильной кислоты (танина) и желатина. Принцип действия комплекса желатина и дубильной кислоты заключается в механической защите слизистой оболочки кишечника благодаря своей способности образовывать на поверхности слизистой оболочки пленку, вследствие чего происходит уменьшение выраженности диарейного синдрома. С фармакологической точки зрения данное лекарственное средство обладает вяжущим, противовоспалительным и цитомукопротективным действиями, при этом оно не оказывает влияния на микрофлору ЖКТ и моторику кишечника, что делает его препаратом выбора для детей, больных ОКИ. Проведенные исследования показали, что комплекс желатина и танина значительно уменьшает выраженность воспалительных процессов в кишечнике путем ингибирования высвобождения провоспалительных цитокинов, в исследованиях in vitro данный препарат показал способность уменьшать адгезию E. coli и инвазию S. typhimurium [15–17].
Микробиоценоз ЖКТ при ОКИ у детей значительно нарушается при любых формах тяжести заболевания, поэтому пробиотики составляют неотъемлемую часть терапевтической тактики. Назначение пробиотиков в качестве препаратов «стартовой» терапии, особенно при вирусных диареях, позволяет сокращать сроки купирования основных симптомов заболевания, способствует восстановлению параметров микрофлоры ЖКТ. Данные препараты показаны также всем пациентам в периоде реконвалесценции с целью улучшения параметров микробиоценоза. Так, в проведенном нами исследовании длительность таких проявлений ОКИ, как диарея, рвота, бледность и мраморность кожных покровов, была достоверно меньше у пациентов, получавших «стартовую» терапию пробиотическими лекарственными средствами и терапию препаратом метаболитного типа Хилак форте, чем у больных, в стартовом лечении которых пробиотики не использовались (р < 0,05).
Комплексная оценка состояния микрофлоры кишечника должна проводиться всем пациентам, перенесшим ОКИ, и подразумевает проведение рутинного микробиологического исследования кала. С целью унификации оценки изменений в системе микрофлоры был разработан индекс колонизационной резистентности (ИКР), который представляет собой соотношение разности показателей факторов, повышающих и снижающих колонизационную резистентность, к показателю фактора, повышающего колонизационную резистентность:
ИКР = Σ((log (NM) – Σ ((log УПФ + ПФ)
(Σ ((log УПФ + ПФ),
где NM – компоненты нормальной микрофлоры; УПФ – компоненты условно-патогенной микрофлоры; ПФ – компоненты патогенной микрофлоры [18].
Данный показатель позволяет унифицировать оценку клинико-лабораторных данных и интегрально оценивать степень нарушения микрофлоры у конкретного больного. Лечебное питание детей при ОКИ – важнейший компонент терапии. Энтеральное питание служит необходимым компонентом тактики ведения пациентов даже с тяжелыми формами ОКИ, т.к. поступающие питательные вещества влияют на нутритивный статус больного ребенка, состояние его иммунобиологической реактивности; обладают энтеропротекцией, способствуют поддержанию микрофлоры кишечника и функций всех органов и систем. Неправильная организация питания приводит к снижению адаптационного потенциала и иммунологических свойств организма. Одним из современных подходов к диетотерапии ОКИ у детей является ступенчатая диетотерапия, подразумевающая этапность тактики организации нутритивной поддержки в зависимости от возраста, стадии заболевания и формы тяжести. В разработанную схему ступенчатой диетотерапии (см. рисунок) входят три основных этапа, для каждого из которых патогенетически обоснованы определенные продукты энтеральной поддержки в соответствии со ступенями, отражающими форму тяжести основного заболевания. Первый этап организации ступенчатой диетотерапии соответствует острому периоду заболевания, второй – периоду репарации, третий этап – периоду реконвалесценции.
Симптоматическая терапия включает терапию лихорадочных состояний. Жаропонижающие средства показаны не всем детям, т.к. повышение температуры является адаптационной реакцией организма на инфекцию, создающей оптимальные условия для иммунной перестройки организма. Их назначают всем детям при повышении температуры выше 38,5 °С, а детям группы риска – вне зависимости от высоты лихорадочной реакции. Препаратами выбора в педиатрической практике остаются парацетамол и ибупрофен. Однако не следует забывать и о физических методах охлаждения: раздеть ребенка, оставив закрытыми только его ножки; обтереть водой комнатной температуры грудную клетку; включить вентилятор; положить на голову и область печени пеленку, смоченную холодной водой, или подвесить пузырь со льдом. Этот метод не рекомендуется при гемодинамических нарушениях [3].
При вторичной панкреатической недостаточности, что нередко наблюдается среди пациентов в периоде репарации и реконвалесценции ОКИ, показано назначение ферментных препаратов, предпочтительно в минимикросферической форме (Креон, Панцитрат и др.). Следует учесть, что в остром периоде ОКИ ферментные препараты не показаны. Наиболее оптимальным сроком их назначения при наличии показаний является появление аппетита у ребенка.
При наличии клинических и лабораторных признаков лактазной недостаточности (боли в животе, метеоризм, водянистый стул, повышения содержания углеводов в испражнениях свыше 0,25 у детей до года) детям первого года жизни, находящимся на грудном вскармливании, назначают фермент лактазу (Лактаза-бэби, Лактазар) при каждом кормлении. Детям первого года жизни, находящимся на искусственном вскармливании, показаны без- и низколактозные смеси (НАН безлактозный, Нестожен и др.). Детям старше года наиболее оправданным при лактазной недостаточности является использование диетотерапии – стол безмолочный.
Для купирования упорной рвоты можно использовать прокинетики и противорвотные препараты: Церукал, Мотилиум (0,5–1,5 мг/кг детям до года и 1–2 таблетки – старше года перед едой); Пипольфен (1–2 капли в чайной ложке воды); 0,25 %-ный новокаин – 1 ложку (чайную, десертную, столовую по возрасту) [3].
Критерии оценки эффективности лечения:
- клинические (купирование интоксикационного синдрома, нормализация температуры, купирование рвоты, диареи и др. симптомов);
- клинико-лабораторные (стойкая нормализация гемограммы, копроцитограммы, отрицательные результаты при бактериологическом и ПЦР обследовании).
В связи с тем что санация от возбудителя, полная репарация кишечника и восстановление его нарушенных функций наступают значительно позже, чем исчезают клинические проявления болезни, целесообразно обследовать пациентов, перенесших ОКИ в динамике.
