Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из самых распространенных гастроэнтерологических заболеваний. Симптомы ГЭРБ периодически испытывают 40–50% взрослого населения. Распространенность изжоги максимальна в США и странах Западной Европы (около 20% населения), минимальна – в Китае (2,5%) и Корее (3,5%). При этом ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают 4–10% лиц, еженедельно – 20–30% и ежемесячно – около 50% опрошенных [1, 2]. По данным популяционного исследования, проведенного в 2005 г. в 12 крупнейших городах России в рамках программы Всемирной организации здравоохранения, изжогу испытывают 61,7% мужчин и 63,6% женщин, при этом более чем у 30% опрошенных выявлена частая изжога – более 2–3 раз в неделю [2, 3]. Одно из последних популяционных эпидемиологических исследований, проведенных в России, результаты которого были опубликованы в 2007 г., показало, что распространенность ГЭРБ (наличие изжоги и/или кислой отрыжки 1 раз в неделю и чаще на протяжении последних 12 месяцев) составляет среди населения 13,3% [2, 4]. При этом отмечается отчетливая тенденция не только к росту распространенности ГЭРБ, но и к «омоложению» болезни: сегодня заболевание достаточно часто диагностируется в молодом, детском и даже в младенческом возрасте [5]. Еще одной прогностически неблагоприятной тенденцией служит рост эрозивно-язвенных форм ГЭРБ, которые нередко приводят к развитию серьезных осложнений – стриктур пищевода и пищеводных кровотечений. Такие последствия эзофагита требуют больших усилий по их ликвидации, значительных экономических затрат на дорогостоящие лекарственные препараты и хирургические пособия, а также приводят к утрате трудоспособности и инвалидизации пациентов. У 82,0% взрослых и 7–13% детей с симптомами ГЭРБ регистрируется т.н. пищевод Барретта (ПБ), который характеризуется развитием кишечной метаплазии и считается мировым сообществом гастроэнтерологов предраковым состоянием [6–8]. Известно, что риск развития аденокарциномы пищевода (АКП) у больных ПБ в 30 раз выше, чем в общей популяции, и в 95% случаев АКП диагностируется у больных ПБ [9]. Связь ГЭРБ с АКП подтверждается тем фактом, что в странах с низкой распространенностью ГЭРБ и ПБ также определяется низкая частота встречаемости АКП, и наоборот [10]. Кроме того, за последнее время отмечается заметный рост числа случаев АКП, отслежена смена соотношения плоскоклеточного рака пищевода и АКП в пользу последней (с 9:1 до 8:2) [11]. Все эти данные подтверждают безусловный риск развития злокачественных новообразований пищевода у больных ГЭРБ и подтверждают актуальность ее своевременной диагностики и адекватного лечения.
Особую важность заболеванию придает его влияние на качество жизни пациентов, физиологическое, психологическое и эмоциональное состояние больных. ГЭРБ значительно снижает все показатели, определяющие качество жизни больных, не уступая таким заболеваниям, как язвенная болезнь, стенокардия и хроническая сердечная недостаточность, а иногда даже превосходя их [12]. Так, известно, что изжога, основной симптом ГЭРБ, значительно снижает продуктивность труда как во время работы, так и при выполнении повседневных дел в среднем на 23 и 30% соответственно. 64% пациентов изжога приводит к расстройству сна, 19% – к прекращению или изменению характера работы, вплоть до признания нетрудоспособности, а 18% больных – к изменению планов на жизнь [13]. Практически во всех исследованиях, посвященных изучению качества жизни при ГЭРБ, отмечается факт прямой корреляции выраженности изжоги, эзофагита и ухудшения качества жизни [13, 14]. Немаловажное значение имеет и тот факт, что ГЭРБ – это заболевание, требующее значительных затрат системы здравоохранения [15].
Диагностика ГЭРБ, с одной стороны, не составляет сложности, с другой – требует комплексного подхода, включающего изучение клинической картины заболевания и проведение инструментальных исследований, доказывающих наличие патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР). Многие годы предпринимались попытки определения «золотого» стандарта диагностики данного заболевания. Ими последовательно считались эндоскопическое исследование пищевода, суточная рН-метрия пищевода [16, 17], сбор жалоб и анамнеза. Однако, как показала практика, ни одна из этих методик не может сама по себе исключить или доказать наличие ГЭРБ. Таким образом, в настоящее время диагностика ГЭРБ складывается из определения беспокоящих пациента симптомов рефлюкса, данных суточной рН-метрии и эндоскопического исследования пищевода. Из беспокоящих пациента симптомов лидирующее место занимает изжога (чувствительность 92%), определяемая как чувство жжения за грудиной и/или под ложечкой, распространяющееся снизу вверх, индивидуально возникающее в положении сидя, стоя, лежа или при наклонах туловища вперед, иногда сопровождающееся ощущением кислоты и/или горечи в глотке и во рту, нередко связанное с чувством переполнения в эпигастрии, возникающее натощак или после употребления каких-либо твердых или жидких пищевых продуктов, алкогольных или неалкогольных напитков, табакокурения (Национальное определение изжоги, одобренное 7-м съездом НОГР 21.03.2007) [18].
Метод суточного мониторинга интрапищеводного рН особенно актуален в случае диагностики эндоскопически негативной формы ГЭРБ и при дифференциальной диагностике эзофагита. Метод имеет очень высокую чувствительность (88–95%), однако, по данным ряда авторов, примерно около трети пациентов с изжогой имеют нормальную кислотную экспозицию пищевода; при этом повторное тестирование или применение специальных проб с нагрузкой может дать положительный результат [19]. По данным интрапищеводной рН-метрии, о наличии ГЭРБ говорят в том случае, если общее число эпизодов ГЭР в течение суток выше 50 или общая продолжительность снижения рН до уровня <4 превышает 1 час.
Эндоскопический метод исследования играет ведущую роль в диагностике эндоскопически позитивной ГЭРБ, когда определяются макроскопические признаки рефлюкс-эзофагита, эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки дистального отдела пищевода, ПБ [20]. Чувствительность фиброэзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) при ГЭРБ не превышает 60–70%, тогда как специфичность достаточно высока – 90–95% [21].
С учетом высокой актуальности ГЭРБ особенно важно выбрать правильную и эффективную тактику лечения пациентов, страдающих данной патологией, направленного прежде всего на профилактику возможных осложнений. В современных российских и зарубежных рекомендациях регламентированы схемы лечения ГЭРБ в острую фазу течения заболевания. Длительность курса терапии наиболее эффективным классом антисекреторных препаратов – ингибиторами протонной помпы (ИПП), для эрозивного эзофагита составляет не менее 8 недель при наличии 2-й (В) и большей стадий эзофагита и не менее 4 недель при наличии эзофагита 1-й (А) стадии. Пациентам с типичным симптомокомплексом ГЭР, которые не дают адекватного ответа на терапию ИПП в стандартной дозе один раз в день, может быть рекомендован прием ИПП дважды в день [22]. Тактика поддерживающей терапии, определяющаяся расплывчатыми понятиями «по требованию» или «прерывистые курсы», представляет большие сложности как для врачей, так и для пациентов. Врачей беспокоит, с одной стороны, возможность развития побочных эффектов от длительной терапии ИПП (более года), с другой – высокая вероятность рецидива заболевания при преждевременной их отмене (80–100%). Пациенты же нередко прекращают прием ИПП при исчезновении симптомов заболевания, несмотря на рекомендуемые длительные курсы терапии [23].
Цель исследования: оценить течение заболевания и прогноз больных ГЭРБ при 5-летнем наблюдении на основании ретроспективного анализа.
Материал и методы
Ретроспективно было проанали-зировано 985 историй болезни пациентов, обратившихся в Специали-зированный гастроэнтерологический центр Перми за 2010 г. У 89 человек (36% мужчин и 64% женщин, средний возраст – 42,62±8,9 года) ведущим диагнозом была ГЭРБ. Данный диагноз верифицировался на основании наличия беспокоящих пациента симптомов рефлюкса (troublesome; Монреальское соглашение) [24], ФЭГДС при наличии эндоскопически позитивной формы заболевания (Olympus, Япония) и у части больных – суточной рН-метрии нижней трети пищевода и желудка с помощью ацидогастрометра «Гастроскан-24» («Исток-Система», Россия).
Различия между параметрами сравнения считались статистически значимыми при р≤0,05. Исследование проведено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (в редакции 2000 г. с разъяснениями, данными на Генеральной ассамблее ВМА, Токио, 2004), правилами Качественной клинической практики Международной конференции по гармонизации (ICH GCP), этическими принципами, изложенными в Директиве Европейского Союза 2001/20/ЕС, и требованиями национального российского законодательства. Протокол исследования был одобрен Комитетом по этике ГБОУ ВПО ПГМУ им. академика Е.А. Вагнера Минздрава России; процедуры рассмотрения и одобрения исследования соответствовали требованиям национального законодательства. Каждый больной подписал информированное согласие на участие в исследованиях.
Результаты исследования
Жалобы на изжогу предъявляли 60 (66,7%) пациентов, в т.ч. на ежедневную 27,3 раза, в неделю 30 и редкую (1 раз в неделю) 3 больных. Кроме того, обследуемые пациенты предъявляли жалобы на тошноту, кислый и/или горький привкус во рту, ощущение «кома» в горле, отрыжку, боли в эпигастрии, нарушение стула – запоры или диарею. Распределение симптомов представленоно рис. 1.
У большинства пациентов диагностирована сопутствующая патология желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). У 75 (84%) больных верифицирован хронический хеликобактер-ассоциированный гастрит и дуоденит, а у 64 (71,9%) – патология билиарной системы, в т.ч. желчнокаменная болезнь у 7 (7,9%), билиарный сладж – у 9 (10,1%). Реже встречалась сопутствующая функциональная патология ЖКТ. Синдром раздраженной кишки (СРК) диагностирован у 5 (5,6%) пациентов, функциональная диспепсия (ФД) – у 2 (2,2%).
По данным ФЭГДС (рис. 2) желудка и двенадцатиперстной кишки, эндоскопически негативная картина определялась у 51 пациента, у остальных больных были выявлены признаки рефлюкс-эзофагита – катарального и эрозивного. Практически у половины пациентов определены эндоскопические признаки дуодено-гастрального рефлюкса и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД).
24-часовая рН-метрия нижней трети пищевода и желудка была выполнена выборочно у 35 пациентов (см. таблицу). У 33 (94,3%) больных выявлены признаки патологического ГЭР: смешанного – в 30,3% случаев и кислого – в 69,7%. У двух пациентов данных за патологический ГЭР не было обнаружено, что могло указывать на наличие у них функциональной изжоги.
Всем пациентам назначен курс лечения, в который входили ИПП – 2 стандартные дозы в сутки, по показаниям – антациды, прокинетики, Н2-блокаторы. Курс лечения варьи-ровался от 4 до 8 недель. Затем был рекомендован интермиттирующий прием ИПП и антацидов «по требованию» на длительный срок.
В целях изучения течения ГЭРБ и отдаленных результатов его консервативного лечения нами был проведен очный (60,7%) и заочный (по телефону; 39,3%) опрос данной группы пациентов спустя пять лет от начала терапии. У части больных в динамике были выполнены ФЭГДС и суточная рН-метрия нижней трети пищевода и желудка.
По результатам опроса, 56 (62,9%) человек не отметили беспокоящих симптомов рефлюкса и не прибегали к приему антисекреторных препаратов (ИПП), одному пациенту была выполнена фундопликация по Ниссену по поводу ГПОД, у остальных 33 больных рецидивировали жалобы на изжогу, кислый вкус во рту и ощущение «кома» в горле. Эти пациенты вынуждены были периодически принимать ИПП (1 стандартная доза в 2,1±0,7 дня). Статистически значимо реже (р≤0,05) после курса лечения больные ГЭРБ испытывали изжогу и чувство «кома» в горле (рис. 3). При детальном расспросе выяснилось, что рецидивы изжоги нередко (в 79% случаев) совпадали с обострением сопутствующей патологии ЖКТ – гастрита, дуоденита, ФД, СРК, заболевания билиарного тракта. Большинство пациентов с рецидивирующими симптомами ГЭРБ (90,7%) жаловались на метеоризм.
ФЭГДС была выполнена 20 (22,5%) больным с клиническими симптомами рецидивирования ГЭРБ, признаки рефлюкс-эзофагита выявлены лишь у 5 пациентов, в т.ч. катарального РЭ – у 4, эрозивного – у одного. 15 пациентов имели эндоскопически негативную форму ГЭРБ.
24-часовая рН-метрия нижней трети пищевода и желудка выборочно проведена 13 пациентам, отметившим жалобы на изжогу или кислый привкус во рту, у половины из них выявлены признаки патологического ГЭР: смешанного – в 42,8% случаев и кислого – в 57,2%.
Всем пациентам было рекомендовано продолжить прием ИПП в стандартных или половинных дозах в интермиттирующем режиме. Больным с признаками обострения ГЭРБ рекомендованы повторные курсы лечения.
ИПП признаны наиболее эффективными препаратами для лечения ГЭРБ. Они не оказывают влияния на градиент давления, направленный из желудка в пищевод, способствующий ГЭР. Однако при подавлении кислотопродукции происходит уменьшение объема и снижается повреждающий потенциал ГЭР, что создает условия для прекращения симптомов и заживления повреждений слизистой оболочки пищевода. В настоящее время большинство исследований демонстрирует, что эффективность сопоставимых доз различных ИПП при курсовом лечении ГЭРБ примерно одинакова [25]. Двойное слепое плацебо-контролируемое многоцентровое исследование эффективности омепразола и лансопразола, проведенное D.O. Castell и соавт. для 1284 больных эрозивным рефлюкс-эзофагитом, показало преимущество лансопразола в дозе 30 мг перед омепразолом в дозе 20 мг по скорости уменьшения и купирования симптомов в первую неделю лечения. Однако при продолжении лечения эффективность контроля симптомов и сроки заживления эрозий были сходными [26]. В ходе двойного слепого рандомизированного многоцентрового исследования эффективности 2-недельной терапии лансопразолом 30 мг/сут или эзомепразолом 40 мг/сут, в котором участвовали 3034 больных ГЭРБ, не было выявлено статистических различий эффективности ИПП в купировании дневной и ночной изжоги [27].
Заключение
Таким образом, большинство пациентов с диагнозом ГЭРБ, обратившихся в Специализированный гастроэнтерологический центр Перми за 2010 г., были женщины средней возрастной группы. Симптомы ГЭРБ доминировали и в значительной степени беспокоили больных. При обследовании выявлена коморбидность ГЭРБ с патологией гастродуоденальной зоны и билиарной системы. Рецидив ГЭРБ чаще всего возникал на фоне обострения сопутствующей патологии желудка и двенадцатиперстной кишки, а также билиарной системы, причем в части случаев диагноз ГЭРБ не подтвердился ни эндоскопически, ни суточной рН-метрией пищевода и желудка. Определенный интерес представляло наличие у большинства пациентов с рецидивирующими симптомами ГЭРБ и находившимися на поддерживающей терапии ИПП диарейного синдрома. Это позволяет предположить у них ИПП-индуцированный синдром избыточного бактериального роста. Соотношение пациентов с эндоскопически негативной и позитивной ГЭРБ совпадает с данными других исследователей [28–30]. Однако по нашим результатам сочетание с функциональной патологией ЖКТ (ФД, СРК) встречается значительно реже, чем по литературным данным (2,2–5,6% против 10–40%) [31–33]. Это может быть связано с недостаточной диагностикой функциональной патологии ЖКТ врачами нашего региона.
