Ведение пациентов в постоперационном периоде при травмах и хирургических вмешательствах на ЛОР-органах: подходы с позиций доказательной медицины

Введение

Одной из актуальных задач оториноларингологии остаются вопросы лечения и оценки его эффективности после травм и хирургических вмешательств на ЛОР-органах. При ведении больных в послеоперационном периоде в последние годы предлагаются различные лекарственные средства [5, 7, 10, 11, 12, 16, 17, 21]. Имеются исследования, в которых рекомендуется использовать комплексные гомеопатические лекарственные препараты (КГП) при травмах и после хирургических вмешательств на ЛОР-органах [2]. В частности, многими авторами отмечена хорошая сочетаемость КГП с общепринятыми лекарственными средствами (при наличии нескольких заболеваний), а также с различными видами физиопроцедур [4–6, 9]. На наш взгляд, эти предложения должны подкрепляться с позиций доказательной медицины [8]. Полагаем, что методология доказательной медицины может стать научным обоснованием применения указанного класса лекарственных препаратов. В настоящее время это положение приобретает особую актуальность, т.к. появилась отчетливая тенденция к преобладанию клинических исследований, финансируемых фармацевтической промышленностью и производителями медицинских товаров и услуг. Изложенное выше определило актуальность проблемы и послужило теоретической основой для проведения настоящего исследования.

Цель выполненной работы заключалась в поиске путей оптимизации лечения больных после травм и хирургических вмешательств на ЛОР-органах с использованием КГП и оценке их эффективности. Для реализации поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

• Изучить возможность применения данной группы лекарственных средств при травмах уха и верхних дыхательных путей и в послеоперационном периоде.
• Провести проспективное контролируемое клиническое исследование эффективности предложенной терапии при травмах и хирургических вмешательствах на ЛОР-органах.
• Выявить особенности течения раневого процесса при терапии.
• Предложить рациональные схемы лечения.

Материал и методы исследования

За 4-летний период нами были обследованы 164 больных, поступивших в клинику болезней уха, носа и горла Самарского государственного медицинского университета (СамГМУ). Пациенты были госпитализированы в порядке оказания экстренной помощи по поводу различных травм уха и верхних дыхательных путей и для планового хирургического вмешательства по поводу дефектов и деформаций наружного носа, уха, искривления перегородки носа, хронического тонзиллита. Эффективность лекарственной терапии при травмах и в послеоперационном периоде оценена в динамике у 101 больного, получавшего КГП, и у 63 больных, которым была назначена общепринятая медикаментозная терапия. Результаты лечения оценивались на 1-е, 3, 5, 7, 14-е сутки и через 1 и 6 месяцев после травмы или хирургического вмешательства на основании динамики клинических симптомов, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. Для анализа и сравнительной оценки полученных данных была разработана оригинальная компьютерная база данных в системе «Microsoft Access».

Ведущим показателем оценки течения раневого процесса, на наш взгляд, является динамика состояния status localis, который оценивался по следующим симптомам: гиперемия, отек, инфильтрация, деформация органа, степень нарушения функции (носового дыхания, глотания), наличие свободного раневого отделяемого. Для компьютерной обработки данных по каждому симптому использовалась 5-балльная шкала, где 1 – отсутствует, 2 – незначительный, 3 – умеренный, 4 – выраженный, 5 – сильно выраженный. При наличии свободного раневого отделяемого (как правило, на 1-е и 3-и сутки) брались мазки-отпечатки с 2–3 участков (в зависимости от размеров раны). Микроскопия производилась в 5–7 полях зрения после окраски мазков по Романовскому–Гимзе. Подсчитывалось общее количество лейкоцитов и процентное соотношение нейтрофилов, лимфоцитов, макрофагов, полибластов, фибробластов. Наличие эпителиальных клеток оценивалось по шкале от 0 до 3, где 0 – отсутствие клеток, 1 – единичные в поле зрения, 2 – группы клеток, 3 – пласты клеток. В отсутствие свободного раневого отделяемого (5-е, 7-е сутки) его забор осуществлялся методом активной аспирации с помощью стерильного одноразового шприца с диаметром иглы 0,3 мм. Отделяемое наносилось на предметное стекло. Окраска и микроскопия производились по описанной методике. Оценивалась картина фагоцитоза. Различали три основные разновидности: завершенный, незавершенный, извращенный. Белок раневого отделяемого (взятого с помощью активной аспирации в количестве 0,01 мл) исследовался на рефрактометре 20 РГДС (Россия) по стандартной методике, рН раневого отделяемого определялся с помощью полосок универсальной индикаторной бумаги с эталонной шкалой от 0 до 12 фирмы «Lachema» (Чехия). Бактериологическое исследование проводилось в соответствии с приказом № 535 от 22.04.1985 «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений» и включало качественное определение возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. После эндоназальных хирургических вмешательств исследовали дыхательную функцию носа методом передней активной риноманометрии, которая выполнялась с помощью прибора «Atmos Rhinomanometer 300» (Германия).

В течение 14 дней пациенты исследуемой группы получали предложенное нами лечение. Изучалась терапевтическая эффективность препарата Траумель С при неосложненных травмах ЛОР-органов и реконструктивных операциях на ухе и наружном носе (53 человека), при травмах уха и верхних дыхательных путей, осложненных инфекционно-воспалительными изменениями (22 человека).

Выбор препарата Траумель С обусловлен терапевтическими показаниями входящих в него компонентов растительного и минерального происхождения:

• противовоспалительным и противовирусным действиями его активных компонентов;
• повышением тонуса сосудов (Aconitum, Arnica), уплотнением сосудов (кальций), устранением венозных застоев, противодействием образованию тромбов (Hamamelis), остановкой кровотечений (Millefolium);
• поддержкой и улучшением клеточного дыхания и окислительно-восстановительных процессов при помощи сульфида и полисульфида кальция (Hepar sulfuris);
• активацией заживления ран (Arnica, Calendula, Echinacea, Symphytum);
• обезболивающим действием (Aconitum, Arnica, Chamomilla, Hamamelis, Hypericum).

Пациенты с травмами и после хирургических вмешательств, сопровождавшихся нарушением целостности слизистой оболочки (89 человек), применялся препарат Мукоза композитум, тропный к слизистой оболочке, регулирующий ее функцию и нормализующий обменные процессы. В группе контроля медикаментозное лечение, принятое в клинике болезней уха, носа и горла СамГМУ, строго протоколом исследования не оговаривалось.

Для оценки эффективности лечения рассчитывались ключевые показатели, рекомендованные для представления результатов научных исследований [1, 3, 8, 14, 15 18, 19], составлялась таблица сопряженности, на основе которой интерпретировались возможные исходы лечебного воздействия. Положительным исходом считали заживление с восстановлением хорошего функционального и косметического результата, т.е. когда сумма баллов (по 5-балльной шкале) по исследуемым местным симптомам соответствовала 6–8. Неблагоприятным исходом считался случай отступления от идеальной схемы заживления, присоединения в процессе лечения инфекционно-воспалительных изменений. Следует отметить, что у всех больных произошло заживление, т.е. был достигнут положительный исход. Поэтому для сравнительной оценки результатов фармакотерапии ключевые показатели рассчитывались на контрольные сутки – 7-е и 14-е, когда разница между положительными и отрицательными исходами была максимальной (частота исходов в группе лечения [ЧИЛ] А, В; частота исходов в контрольной группе [ЧИ] С, D.

Также производился расчет случаев, когда предложенное лечение снижало вероятность развития неблагоприятного исхода. Рассчитывался такой показатель, как СОР (снижение относительного риска) – относительное уменьшение частоты неблагоприятных исходов в группе лечения по сравнению с контрольной группой. Отношение разницы между частотами исходов в группе получавших КГП и группе не получавших к частоте в группе не получавших КГП: СОР = [ЧИЛ – ЧИК]/ЧИК; приводится вместе с 95% ДИ. Значения более 50% всегда соответствуют клинически значимому эффекту; от 25 до 50% очень часто соответствуют клинически значимому эффекту.

Снижение абсолютного риска (САР) – абсолютная арифметическая разница в частоте неблагоприятных исходов между группами изучаемой и контроля: САР=[ЧИЛ–ЧИК]. ЧБНЛ (число больных, которых необходимо лечить данным методом в течение определенного времени, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного больного) рассчитывалось как 1/САР. Таким образом, получаем число лиц, которым необходимо провести гомеопатическое лечение, чтобы получить эффект от одного дополнительного больного (не допустить осложнений течения заживления, перехода в вариант заживления вторичным натяжением).

Поскольку данное исследование относится к исследованиям типа «случай–контроль», для сравнения результатов лечения рассчитывался показатель Ш (шанс) – отношение вероятности, что событие произойдет, к вероятности, что событие не произойдет (А/В – для исследуемой группы; С/Д – для контрольной группы). Отношение шансов (ОШ) показывает, во сколько раз вероятность благоприятного или неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше (или ниже), чем в контрольной. ОШ рассчитывается как (А/В) / (С/Д). Значения ОШ от 0 до 1 соответствуют снижению риска, более 1 – его увеличению, ОШ, равный 1, означает отсутствие эффекта.

Анализ результатов исследования и построение таблиц и диаграмм проводились на персональном компьютере с использованием программ Microsoft Excel, Microsoft Access, Microsoft Word и Statistica 5.0.

Результаты и обсуждения

При экспертной оценке субъективных клинических симптомов по 5-балльной шкале отмечено более быстрое купирование болевого симптома у всех пациентов группы Траумель С. Наиболее четко обезболивающий эффект препарата Траумель С прослеживался после двусторонней экстракапсулярной тонзиллэктомии. Это позволило избежать назначения традиционных анальгезирующих средств в послеоперационном периоде у всех больных исследуемой группы. Динамика других субъективных клинических признаков течения раневого процесса (самочувствие и общее состояние больных, температура тела) была сравнительно одинаковой в обеих исследуемых группах. По-видимому, это связано с особенностями повреждений ЛОР-органов, их сравнительно малым объемом (в большинстве случаев) и не столь существенным нарушением доступных регистрации субъективных симптомов.

Оценка местных клинических признаков течения раневого процесса показала, что доля случаев исчезновения гиперемии в группе лиц, получавших КГП, была достоверно выше (р<0,01) на 3-е сутки. Доля случаев исчезновения отека в исследуемой группе была выше, чем в контрольной, на 5-е и 7-е сутки (р<0,01). Более раннее исчезновение отека у больных основной группы, по-видимому, связано с местным действием мази Траумель С, в т.ч. и у пациентов после двусторонней тонзиллэктомии, которым данная мазь наносилась на кожу зачелюстной области, в проекции зачелюстных лимфатических узлов. Инфильтрация является наиболее стойким и постоянным симптомом воспаления, поэтому данный признак к 14-м суткам сохранялся почти у половины пациентов обеих групп. Однако доля исчезновения инфильтрации в группе лиц, получавших гомеопатическое лечение, была достоверно выше (р<0,01) на 5-е сутки. Свободное раневое отделяемое чаще всего отмечалось у больных с инфицированными ранами. Динамика уменьшения раневого отделяемого при различных видах фармакотерапии по суткам была приблизительно одинаковой. При оценке исчезновения деформации и восстановления функции при различных видах фармакотерапии отмечено, что на 5-е и 7-е сутки. доля положительных исходов в исследуемой группе достоверно выше (р<0,01; p<0,05).

Выявлено, что при травмах и хирургических вмешательствах, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки, изолированное применение препарата Траумель С вызывает быстрое рубцевание, преобладающее над процессами эпителизации (что ведет к склеиванию небных дужек после тонзиллэктомии, развитию синехий в полости носа). Это неблагоприятно сказывается на функциональном результате. Для предупреждения описанных осложнений необходимо дополнительное назначение Мукоза композитум, способствующее синхронизации раневого процесса, оптимизации заживления.

Результаты проведенного исследования показывают, что доля случаев улучшения отдельных субъективных и объективных клинических симптомов течения раневого процесса в основной группе больных была выше, чем в контрольной. Особенно четко это прослеживается при сравнении количества положительных исходов на 5-е, 7 и 14-е сутки наблюдения. В основной группе на 5-е сутки у 13 человек произошло заживление. К 7-м суткам положительный исход отмечен у 57 (56,44%) больных в исследуемой и у 16 (25,40%) в контрольной группах (р<0,01). К 14-м суткам заживление произошло у большинства больных и той и другой группы, и количество положительных исходов составило соответственно 93,1 и 87,3% (рис. 1).

Таким образом, анализ результатов клинического исследования показал, что гомеопатическая фармакотерапия, особенно в первые 7 суток лечения, положительно влияет на течение раневого процесса. Быстрее купируются симптомы воспаления, синхронизируется смена фаз раневого процесса, что значительно улучшает качество заживления и благоприятно сказывается на отдаленных результатах. Это положение подтверждено показателями лабораторных методов исследования раневого отделяемого. Сравнение динамики уменьшения нейтрофильных лейкоцитов в раневом отделяемом при различных видах фармакотерапии выявило, что в первой стадии течения раневого процесса, с 1-х по 3-и сутки, количество нейтрофильных лейкоцитов раневого отделяемого (в процентном соотношении от общего количества клеток) у больных основной группы снизилось на 46,3%, а у больных контрольной группы – на 37,4% (p<0,05) по сравнению с первоначальным значением. Уменьшение количества нейтрофильных лейкоцитов и увеличение их сохранности свидетельствуют о благоприятном течении раневого процесса. При сравнительном анализе цитограмм раневого отделяемого нам не удалось выявить достоверных различий в изменении клеточного состава у больных исследуемой и контрольной групп из-за значительного разброса индивидуальных значений каждого параметра (p>0,05), однако прослеживается тенденция более быстрой смены фаз заживления в основной группе.

При травмах ЛОР-органов преобладают воспалительный, воспалительно-регенераторный и регенераторный типы цитограмм. Этим объясняется возможность более раннего закрытия раневой поверхности швами или кожной пластики, как правило, завершающегося успешно. Исследование фагоцитарной активности лейкоцитов раневого отделяемого показало, что на различных стадиях заживления могут встречаться все разновидности фагоцитоза. Данное обстоятельство зависит от давности травмы, выраженности инфекционно-воспалительных осложнений. Из-за неоднородности исследуемых групп по перечисленным параметрам нам не удалось выявить достоверных различий изменения фагоцитарной активности лейкоцитов раневого отделяемого при различных видах лечения. Индивидуальный анализ фагоцитарной активности лейкоцитов показал, что большинство общепринятых средств, применяемых местно в 1 и 2 стадиях заживления, обладают узконаправленным действием: только антимикробным или дегидратирующим, подавляя при этом фагоцитарную активность лейкоцитов. Использование мази Траумель С, напротив, способствовало активации фагоцитоза.

Биохимические исследования раневого экссудата (рН-метрия и определение общего белка гнойного отделяемого) не выявило достоверных различий в группах гомеопатического и общепринятого лечения. По-видимому, это связано с действием местных лекарственных средств, изменяющих кислотность раневой среды, и сравнительно малым объемом ран ЛОР-органов, не столь существенно влияющих на белковый обмен. Наиболее стабильным и информативным показателем для прогнозирования течения раневой инфекции и степени опасности развития инфекционных осложнений, для объективной сравнительной оценки различных методов лечения гнойных ран является метод количественной характеристики микрофлоры на 1 г ткани, взятой при биопсии [13, 20]. Учтя особенности ран ЛОР-органов с точки зрения косметического результата, мы не сочли возможным использовать данный метод в проводимой работе. При бактериологическом исследовании микрофлоры гнойных посттравматических ран (65 человек) нами выявлено, что наряду с высоким процентом выделения стафилококков и стрептококков из ран выделялась грамотрицательная микрофлора.

В 52% случаев микрофлора была представлена в виде ассоциаций, среди которых преобладали стафилококки (эпидермальный и золотистый) с различной грамотрицательной флорой. Среди монокультур превалировали стафилококки, хотя грамотрицательные микроорганизмы выделялись в 27% случаев.

Изучение микрофлоры «свежих» травматических ран (59 человек) показало, что в посевах при первичной хирургической обработке преобладают стафилококки. Лишь в единичных случаях высевались в чистой культуре грамотрицательные микроорганизмы. В процессе лечения больных в стационаре на 5-е сутки у 27% больных была высеяна кишечная палочка, однако развития гнойных осложнений мы не наблюдали ни у одного больного. То же относится и к послеоперационным ранам.

Результаты исследования вентиляционной функции носа методом передней активной риноманометрии свидетельствовали о достоверном улучшении показателей суммарного объемного потока и суммарного сопротивления у больных, получающих КГП, по сравнению с контрольной группой в основном в первые 7 суток лечения (рис. 2 и рис. 3). Отсутствие достоверности в различии лабораторных показателей еще раз подтверждает положение доказательной медицины о том, что при оценке эффективности вмешательства необходимо ориентироваться на истинные клинические исходы. Для анализа эффективности фармакотерапии составляли таблицы сопряженности (табл. 1 и 2), рассчитывали ключевые показатели, на основании которых интерпретировали возможные исходы лечебного воздействия.

На 7-е сутки получены следующие показатели: СОР составило 41%, что соответствует клинически значимому эффекту; САР – 31%; ЧБНЛ – 3. Шанс развития неблагоприятного исхода на 7-е сутки в группе получавшей КГП равен 0,7; в контрольной группе – 2,9; ОШ=0,26. Таким образом, риск возникновения неблагоприятного исхода в основной группе, проводимого в течение 7 суток, был в 4 раза меньше, чем при общепринятом лечении (р<0,001). К 14-м суткам у большинства больных в обеих группах отмечался положительный эффект. Однако у 7 пациентов, получавших Траумель С, и у 8, находявшихся на общепринятом лечении по поводу обширных инфицированных ран носа и ушных раковин, заживление не наступило, что было расценено как неблагоприятный исход (табл. 2). Получены следующие показатели: СОР равно 46% (при 95% ДИ – 39–78%); САР – 6% (при 95% ДИ 3–17%); число больных, которых необходимо лечить препаратом Траумель С в дополнение к стандартной схеме в течение 14 суток, чтобы предотвратить неблагоприятный исход у одного дополнительного больного – 17.

Помимо высокого показателя ЧБНЛ об отсутствии разницы в эффективности гомеопатического и общепринятого лечения на 14-е сутки свидетельствует и такой показатель, как ОШ=0,51 при 95% ДИ – 0,18–1,49. Следует отметить, что осложнений, связанных с применением КГП, мы не встретили ни у одного больного. Таким образом, результаты проведенного исследования выявили высокую эффективность КГП (Траумель С, Мукоза композитум), существенно ускоряющих сроки редукции болевого синдрома, местных признаков воспаления (особенно в первые 7 суток лечения), обеспечивающих более быстрое восстановление больных после травм и хирургических вмешательств, что позволяет сократить продолжительность госпитализации. Показана возможность замены предложенными препаратами традиционных лекарственных средств, что особенно важно, когда назначение общепринятых препаратов нежелательно или противопоказано.

Выводы

При контроле за течением заживления ран ЛОР-органов ведущее значение имеет динамика местных клинических симптомов: гиперемия, отек, инфильтрация, количество раневого отделяемого, степень нарушения функции и выраженность деформации травмированного органа.

Целесообразность и эффективность применения препаратов Траумель С и Мукоза композитум при травмах и хирургических вмешательствах на ЛОР-органах подтверждены в соответствии с принципами клинической фармакологии на основе проспективного контролируемого клинического исследования.

Об эффективности гомеопатической фармакотерапии свидетельствует положительная динамика изменений субъективных и объективных клинических характеристик, показателей цитологического, биохимического исследований, функции носового дыхания. При оценке клинически значимых исходов на 7-е сутки: СОР – 41% (ДИ – 24–55%); САР – 31% (ДИ – 16–44%); ЧБНЛ 3 (ДИ – 2–6); ОШ – 0,26 (ДИ – 0,13–0,52).

Применение предложенных лекарственных средств в течение 7 суток уменьшает риск развития неблагоприятного исхода по сравнению с общепринятым лечением в 4 раза (р<0,001).

Предложенная фармакотерапия препаратами Траумель С и Мукоза композитум положительно влияет на качество заживления преимущественно в первые 7 суток после начала лечения. Далее раневой процесс протекает сравнительно одинаковокак при общепринятом, так и при гомеопатическом лечении.

Выявлена особенность заживления ран слизистой оболочки при изолированном применении препарата Траумель С после тонзиллэктомии, выражающаяся в преобладании процессов рубцевания над процессом эпителизации, что ведет к неблагоприятному функциональному результату.

Показана целесообразность дополнительного назначения Мукоза композитум при травмах и хирургических вмешательствах, связанных с повреждением слизистой оболочки.

Практические рекомендации

1. В консервативное лечение травм уха и верхних дыхательных путей, а также после хирургических вмешательств на ЛОР-органах целесообразно включать КГП Траумель С и Мукоза композитум.
2. Гомеопатическая терапия может быть использована как в качестве самостоятельного метода лечения, так и дополнять общепринятое.
3. При неосложненных травмах ЛОР-органов и реконструктивных операциях на ухе и наружном носе, как правило, достаточно применения препарата Траумель С местно, в виде мази, и внутрь, в таблетках. При наличии инфекционно-воспалительных осложнений необходимо добавлять к лечению парентеральное введение данного препарата.
4. При травмах носа, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки, septum-операциях и двусторонних тонзиллэктомиях целесообразно дополнительно использовать Мукоза композитум (парентерально) для предотвращения избыточного рубцевания.
5. Рекомендуем следующие схемы лечения:
   1. неосложненная травма уха и верхних дыхательных путей, реконструктивные операции на ухе и наружном носе:
      • наружно мазь Траумель С 2 раза в день в течение 10–14 дней;
      • таблетки Траумель С (под язык) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14–16 дней (1 упаковка);
   2. травмы уха и верхних дыхательных путей, осложненные инфекционно-воспалительными изменениями:
      • мазь Траумель С наружно 2–3 раза в день в течение 14 дней;
      • таблетки Траумель С (под язык) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14–16 дней (1 упаковка);
      • инъекции Траумель С внутримышечно: с первых дней – ежедневно по 2,2 мл (1 ампула) № 5, в последующем – 5 ампул в режиме 1 ампула 1 раз в 3 дня;
   3. при травмах носа, сопровождающихся повреждением слизистой оболочки, при septum-операциях и двусторонних тонзиллэкто-миях:
      • тампоны с мазью Траумель С в полость носа 2 раза в день на 1 час в течение 7–10 дней; наружно на зачелюстную область при тонзиллэктомиях 2 раза в день;
      • таблетки Траумель С (под язык) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 14–16 дней (1 упаковка);
      • инъекции Мукоза композитум внутримышечно № 5 по 1 ампуле 2 раза в неделю с интервалом в 3 дня.