Начиная со второй половины ХХ в. отмечается постоянный рост хронических воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, респираторных аллергозов, возрастает число детей и взрослых, часто и длительно болеющих острыми респираторными инфекциями [1]. Все это свидетельствует о наличии нарушений муконазального иммунитета.
MALT-(mucosa-associated lymphoid tissue)-система объединяет все лимфоидные скопления слизистых оболочек, представляет собой скопления инкапсулированной и неинкапсулированной ткани, присутствующей главным образом в собственной пластинке (lamina propria) и подслизистом слое желудочно-кишечного, респираторного, а также урогенитального трактов [2] В силу своего топографического положения первыми слизистые оболочки подвергаются атаке патогенов и взаимодействуют с антигеном, поэтому обладают полным набором факторов неспецифической и специфической (иммунной) защиты, в большинстве случаев обеспечивающей надежный барьер на пути проникновения антигенов [3]. Лимфоидная ткань, расположенная в разных областях организма, имеет достаточно много общего в своей клеточной организации, хотя в зависимости от региона расположения существуют и определенные различия. Различают кишечник-ассоциированную лимфоидную ткань (GALT – gut-associated lymphoid tissue), содержащую около 80% всех В-лимфоцитов организма, лимфоидную ткань, ассоциированную с бронхами (BALT – bronchus- associated lymphoid tissue), и лимфоидную ткань, ассоциированную с носоглоткой (NALT – nasal-associated lymphoid tissue). Кроме того, некоторые авторы выделяют вульвовагинальную лимфоидную ткань (VALT – vulvovaginal-associated lymphoid tissue) и лимфоидную ткань, ассоциированную со слезной железой (TALT – tear duct-associated lymphoid tissue) [4].
Основной задачей MALT-системы считается барьерная функция слизистых оболочек и местная продукция секреторных иммуноглобулинов. Уникальность расположения небных миндалин, относящихся к NALT, в месте пересечения пищеварительной и дыхательной систем организма налагает определенные требования к их деятельности [5]. Главная проблема в том, что несмотря на активное развитие медицины, единой теории патогенеза ХТ не существует. В середине XX в. проводили профилактические тонзилэктомии новорожденным в США, указывая на рудиментарное значение небных миндалин. Затем в период эпидемии полиомиелита в 1952 г., когда у большинства умерших в анамнезе имело место профилактическое удаление небных миндалин, была изменена точка зрения на роль лимфоэпителиальных органов в жизнедеятельности организма [6].
На медиальной поверхности небной миндалины имеется до 20 углублений, или лакун, в которые открываются крипты, или щелевые мешки, погруженные в глубину миндалины и имеющие дихотомические деления до 3–4-го порядка. Благодаря выраженному ветвистому строению крипт образуются полости с обширными рабочими поверхностями миндалин, где, как считается, и происходят основные физиологические процессы фагоцитоза [7]. Свободная поверхность миндалины покрыта 6–10 рядами плоского неороговевающего эпителия, который в глубине крипт содержит меньшее число слоев, а в местах прилегания к нему зрелых фолликулов вообще прерывается, базальная мембрана в этих местах отсутствует, и здесь происходят свободная миграция, а также контакт лимфоцитов с внешней средой [8]. Этот процесс получил название «лимфоэпителиальный симбиоз». При иммунохимическом исследовании миндалин обнаружено сосредоточе-ние CD20+-клеток (В-лимфоциты) в фолликулах, в то время как CD45RO+- (Т-лимфоциты памяти) и CD8+-цитотоксические Т-лимфоциты составляют бóльшую часть лимфоцитов парафолликулярной зоны, в то время как CD4+-Т-клетки находятся в основном в субэпителиальной зоне [9]. Важно, что бóльшая часть лимфоцитов, участвующих в лимфоэпителиальном симбиозе, несет α-β-TCR (T-cell receptor) и рестриктирована по МНС (Major histocompatibility complex) II и I классов, меньшая часть экспрессирует γ-δ-TCR [10]. Кроме того, зона лимфоэпителиального симбиоза рассматривается как место приобретения Т-лимфоцитами рецепторов органоспецифического хоуминга [11]. Важен тот факт, что все лимфоциты фолликулов формируются еще в ходе эмбрионального развития и в дальнейшем их выживание и поддержание жизнедеятельности мало зависят от центральных органов иммунной системы. Утрата этих уникальных лимфоэпителиальных структур служит невосполнимой потерей для организма, т.к. после рождения эти особые популяции лимфоидных клеток не формируются и в случае тонзилэктомии значительно уменьшаются защитные ресурсы соответствующего участка слизистой оболочки. [12]. Все это необходимо помнить при определении тактики лечения пациента с ХТ.
Еще одной особенностью миндалин считается отсутствие приводящих лимфососудов. Лимфатические клетки проникают из паренхимы миндалины к ее внешней эпителиальной поверхности путем чрестканевой и трансэпителиальной миграции [11].
Бактериологические исследования большинства больных ХТ (94,4%) выявляют в их лакунах ассоциации микроорганизмов [12]. Потенциальным фактором, способствующим хронизации воспалительного процесса в небных миндалинах и его резистентности к проводимой терапии, служит внутриклеточная персистенция возбудителей. При такой локализации патогенные агенты недоступны для идентификации обычными микробиологическими методами, затруднено воздействие лекарственных препаратов при традиционном способе введения [13].
Одним из наиболее эффективных способов неспецифической резистентности в небных миндалинах является фагоцитоз [14]. В нормальных миндалинах последний хорошо выражен на протяжении большей части жизни, снижаясь лишь к старости [15]. Дефект в системе фагоцитоза, который наблюдается при ХТ в виде изменения числа нейтрофилов, снижения их фагоцитарной активности и уровня комплемента, приводит к проникновению патогенных микроорганизмов в паренхиму небных миндалин, а незавершенный фагоцитоз способствует дальнейшей внутриклеточной персистенции микроорганизмов. В таких случаях, особенно если персистирующими микроорганизмами являются β-гемолитические стрептококки, ткань миндалины превращается в опасный очаг инфекции [16].
Неоднократно установлено, что при ХТ значительны нарушения местной защиты [17]. Отношение к небным миндалинам как к иммунокомпетентному органу, неэффективность антибиотикотерапии определили особое значение иммунотерапии ХТ. Еще в 1970-х гг. В.Н. Горбачевский проводил лечение миндалин иммуномодулятором микробного происхождения нуклеинатом натрия, описывая при этом положительный эффект, связанный с восстановлением числа работающих активных гранулоцитов и его способностью усиливать фагоцитоз [18]. Подобное действие описано при терапии Ликопидом [19], альфа-глутамил-триптофаном [20], левамизолом [21]. Препараты активируют клетки фагоцитарной системы, стимулируют синтез провоспалительных цитокинов, которые повышают цитотоксическую активность макрофагов, естественных киллеров, Т-лимфоцитов, усиливают образование антител.
На российском рынке зарегистрирован оригинальный лекарственный препарат Септилин плюс. Септилин Плюс имеет многокомпонентный состав. Активность препарата обусловлена взаимно усиливающим сочетанным действием его компонентов, что характерно для растительных лекарственных средств.
В материалах XII Межрегиональной научно-практической конференции Российского научного медицинского общества терапевтов в Саратове в феврале 2014 г. приведены данные 38 исследований эффективности и безопасности применения препарата Септилин Плюс с 1958 по 2001 г. при инфекциях верхних дыхательных путей. Пациентам при обострении ХТ в возрасте до 50 лет препарат назначался в течение 6 недель в возрастной дозировке. В 75% случаев были получены хорошие результаты – обострение воспалительного процесса в небных миндалинах регрессировало. В 11,3% во время приема препарата клинических проявлений тонзиллита не наблюдалось, но они возобновились после приема препарата в течение 2 лет, а в 13,7% случаев ответа на лечение не последовало. Препарат назначали согласно инструкции по применению.
Это многокомпонентный препарат, каждая таблетка Септилина плюс содержит Pdrs.Guggulu (Balsamodendron mukul Syn. Commiphora wightii) 324 мг; Shankh bhashma 64 мг; Exts. Maharasnadi quath 128,80 мг; Guduchi (Tinospora cordifolia) 99,36 мг; Manjishtha (Rubia cordifolia) 62,56 мг; Amalaki (Emblica officinalis) 33,12 мг; Shigru (Moringa pterygosperma) 33,12 мг; Yashti-madhhu (Glycyrrhiza glabra) 11,04 мг.
Антиоксидантное действие оказывают коммифора мукул, эмблика лекарственная, солодка голая и марена сердцелистная, что важно, т.к. у пациентов с ХТ выявлено нарушение окислительного баланса в сторону активации свободнорадикального перекисного окисления липидов и угнетения антиоксидантной системы [22]. Balsamodendron mukul и Moringa pterygosperma оказывают выраженное противовоспалительное и антимикробное действия в отношении грамположительной и грамотрицательной флоры [23]. Препарат стимулирует фагоцитоз путем активации макрофага, увеличивает число полиморфнонуклеарных клеток, увеличивает синтез эритро- и гранулопоэтических клеток-предшественников в костном мозге [24, 25]. Тем самым увеличивается число клеток, участвующих в воспалительном процессе, что наряду с повышением эффективности их функционирования приводит к завершенности фагоцитоза, соответственно, возрастает качество эрадикации возбудителя и предупреждается рецидив воспалительного процесса в небных миндалинах.
Таким образом, препарат Септилин плюс может быть рекомендован к комплексному лечению ХТ и риносинусита (острый, обострение хронического). Септилин Плюс применяется внутрь по 2 таблетки 2 раза в день в течении 10–14 дней. В случае неполного купирования симптомов заболевания, лечения может быть продолжено до 4 недель в дозе по 1 таблетке 2 раза в день. Применение препарата не исключает возможность применения других лекарственных средств, в том числе антибактериальных препаратов.
