Вирусные гепатиты, в т. ч.гепатит А (ГА), являютсясерьезной проблемой отечественного здравоохранения. По широте распространения, уровню заболеваемости, тяжести течения и частотеразвития хронических форм, а такжеэкономическому ущербу вирусныегепатиты занимают в России одно изведущих мест среди инфекций человека [1].
В настоящее время известнодевять вирусов, являющихся причиной их развития [2]. Гепатиты А и Е относятся к числу энтеральныхс фекально-оральным механизмомпередачи инфекции. Гепатиты В, Си D образуют группу парентеральныхгепатитов. В последние годы идентифицированы “новые” вирусы, ответственные за развитие гепатита, – G,TTV, SEN и NFV, также способныевызывать поражение печени. Крометого, существуют случаи гепатита, прикоторых не удается провести этиологическую расшифровку (вирусныегепатиты неуточненной этиологии). В отличие от энтеральных гепатитовпосле перенесенной острой формыпарентерального гепатита нередкоформируется хронический гепатит(особенно при гепатите С), в последующем возможно развитие циррозапечени; доказана также этиологическая связь между первичной гепатоцеллюлярной карциномой и вирусамигепатитов В, С и D.
Более половины всех случаев острыхвирусных гепатитов приходится на ГА.Кроме того, при оценке степени распространенности этого заболеваниянеобходимо учитывать значительноеколичество безжелтушных форм ГА,существенно превышающее числозаболевших манифестной желтушнойформой. Диагностика и регистрацияуказанных форм затруднены в связи сотсутствием желтухи, чаще всего служащей поводом обращения за медицинской помощью [3]. Продолжаютоставаться высокими экономическиепотери, обусловленные крупнымивспышками ГА в различных регионахстраны (так, по данным Федеральнойслужбы РФ по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, начало 2010 г. ознаменовалось развитием вспышки ГА вМоскве, охватившей к концу январянесколько сот человек). В 1980-е гг. вРоссии дети (чаще 3–10 лет) составляли от 60 до 80 % всех заболевших.В настоящее время отмечается смещение заболеваемости ГА на старшиевозрастные группы (15–29 лет и старше), что обусловлено изменениемхарактера эпидемического процесса[3]. В частности, низкие показателизаболеваемости ГА, наблюдавшиеся внашей стране в конце 1990-х гг., привели к увеличению числа лиц, не имеющих антител к соответствующемувирусу, обеспечивающих защиту отэтого инфекционного заболевания.Вирус ГА (VHA) относится к семейству Picornaviridae, его геном представлен одноцепочечной линейноймолекулой РНК протяженностью7500 нуклеотидов. VHA имеет шестьгенотипов, из которых генотипы I–IIIнаиболее часто выделяют от инфицированных людей, а генотипы IV, Vи VI – от обезьян [4]. VHA распространен повсеместно, обладает высокой устойчивостью во внешней среде,поэтому может длительно сохраняться в воде, пищевых продуктах и наобъектах внешней среды.
Заболеваемость ГА по-прежнемунаиболее высока в осенне-зимнеевремя. Источником инфекции приГА является человек, выделяющийвирус в окружающую среду с фекалиями. Максимальное количество выделенного VHA приходится на конецинкубационного и преджелтушныйпериоды, в связи с чем заразностьинфицированного человека наибольшая в эти сроки болезни. С появлением желтухи интенсивность выделениявируса резко снижается и заразностьбольных существенно уменьшается.
Как и для других кишечных инфекций, для ГА характерен фекально-оральный механизм передачи возбу-дителя, при этом обычно инфекцияпередается водным, пищевым илибытовым путем. Факторами передачичаще всего являются вода и различныепищевые продукты, не подвергшиесятермической обработке. Вспышки ГА с большим количеством заболевших обычно связаны с загрязнением фекалиями источников водоснабжения (например, при попадании сточных вод в водопроводную сеть). Так, осенью 2005 г. в Нижнем Новгороде число заболевших ГА в результате водной вспышки превысило 3000 [5].
Вирус может также передаваться черезгрязные руки и различные предметыобихода, что наиболее часто реализуется в детских коллективах.
Исследования последних лет свидетельствуют о возможности продолжительной персистенции VHAв крови [6, 18], хотя прежде считалось, что виремия не свойственнаГА. Установленный факт позволяетобсуждать возможность парентеральной передачи вируса, например, средипотребителей инъекционных наркотиков [7], а также полового пути заражения [8], хотя возможность передачиинфекции указанными путями требуетдальнейшего изучения. Вирус не проникает через плаценту и не попадает вгрудное молоко; развитие ГА у беременной женщины не является поводом к прерыванию беременности.
Развитие болезни начинаетсяпосле попадания вируса через рот вжелудочно-кишечный тракт, оттудачерез кровеносную систему возбудитель проникает в печень, где происходит репликация VHA. В дальнейшемчерез желчевыделительную системувирус оказывается в кишечнике ивыводится с фекалиями. Гепатоцитыповреждаются в результате иммунопатологических процессов, запускаемых VHA, однако, согласнодругим представлениям, поражениепечени развивается и за счет прямого цитопатического действия вируса[3]. Активация всех звеньев иммунной системы в ответ на внедрение ворганизм VHA приводит к быстройвыработке противовирусных антител, способствующих прекращениюрепликации вируса, что в конечномитоге приводит к очищению организма от него. После перенесенногоГА к нему сохраняется пожизненныйиммунитет.
Традиционно в клиническом течении ГА выделяют несколько вариантов: желтушный, безжелтушный,стертый и субклинический (инаппарантный) [9]. При развитии желтушной формы заболевание имеет циклическое течение, при котором инкубационный период, составляющий от1 недели до 1,5 месяцев, сменяетсяпреджелтушным, для которого характерны острое начало, повышениетемпературы тела (нередко до 39 оСи выше), головная боль, общее недомогание, слабость, ломота в мышцахи костях. Снижается аппетит вплотьдо полной анорексии и отвращенияк виду и запаху пищи; появляютсятошнота, рвота, горечь во рту, чувство тяжести в правом подреберье иэпигастральной области. Стул можетбыть учащенным, но чаще отмечаетсязапор.
Через несколько дней от началаболезни увеличивается печень, иногдаселезенка. В сыворотке крови еще доразвития желтухи определяется повышенная активность аланиновой (АЛТ)и аспарагиновой (ACT) трансаминаз.К концу преджелтушного периода,продолжительность которого обычносоставляет около недели, моча становится темной, в ней повышаетсяколичество уробилина и появляются желчные пигменты; кал нередкообесцвечивается. Присоединяетсяжелтушность склер, затем – кожного покрова, свидетельствующая онаступлении следующего (желтушного) периода. Обычно с появлением желтухи самочувствие больныхулучшается, нормализуется температура тела; эти признаки считалисьхарактерными для ГА и прежде служили опорными дифференциальнодиагностическими критериями.
В последние годы все чаще на фонепоявления желтухи регистрируетсялихорадочная реакция и сохраняютсясимптомы интоксикации, особенноу лиц, злоупотребляющих алкоголем или являющихся потребителямиинъекционных наркотиков. Средняяпродолжительность желтушногопериода составляет около 2 недель.Увеличение печени достигает максимума. В сыворотке крови определяются гипербилирубинемия за счет преобладания прямой фракции билирубина, выраженная гиперферментемия (обычно уровень АЛТ превышает нормальные показатели в 50–100 раз, однако у некоторых пациентов выраженность цитолиза бывает гораздо более значительной), характерно значительное повышение показателя тимоловой пробы.
В фазу обратного развития желтухисветлеет моча, кал приобретает нормальную окраску, исчезает желтушноеокрашивание кожи. В подавляющембольшинстве случаев выздоровлениенаступает через 1–2 месяца от началаклинических проявлений. Иногда ГАпротекает с холестатическим синдромом.
Безжелтушный вариант ГА имеетте же клинические и биохимическиепроявления, однако диагностируетсязначительно труднее. Стертое течение ГА характеризуется непродолжительными и слабовыраженнымиклиническими симптомами, гипербилирубинемией, гиперферментемией и повышенной тимоловой пробой.Субклинический (инаппарантный)вариант в отличие от безжелтушного не сопровождается ни нарушением самочувствия, ни увеличением печени, ни появлением желтухи.Выявляется в эпидемических очагахпо повышению активности АЛТ иACT и наличию специфических маркеров ГА в сыворотке крови.
Тяжесть ГА может быть различной.Желтушный вариант ГА чаще всегопротекает в легкой или среднетяжелой форме. Тяжелое течение ГАнаблюдается редко – обычно в томслучае, если инфекция развивается убольных, страдающих хроническимгепатитом различной этиологии,циррозом печени и др. Пациенты схроническими заболеваниями печени являются потенциальной группойриска по развитию фульминантного гепатита при присоединении ГА[10]. Это положение относится как кпациентам с хроническим гепатитомвирусной этиологии, так и к пациентам, страдающим хронической алкогольной интоксикацией, токсическимгепатитом на фоне употребления наркотических средств, суррогатов алкоголя и др. Хроническая инфекция,обусловленная вирусами гепатита Вили С, часто встречающаяся в клинической практике, повышает рискразвития фульминантного гепатита А. У носителей антигена HBsAgриск фульминантного гепатита Аповышается девятикратно [11, 12].Согласно сообщениям американскихисследователей, опубликованным в2008 г., 3 % фульминантного гепатита среди взрослых и 4 % среди детейобусловлены вирусом ГА. В некоторых странах в последние годы зарегистрировано увеличение частоты случаев фульминантного ГА (например,в Корее – с 3,4 % в 2004-м до 13,0 –в 2008 г.) [13]. Летальные исходы прифульминантном течении гепатита Аассоциированы с более старшим возрастом пациентов (> 50 лет). Такие исходы описаны у 0–0,1 % детей,у 0,4 % больных в возрасте 15–39лет и у 1,1–1,8 % пациентов старше50 лет [14, 15]. Выживаемость больныхфульминантным гепатитом, вызванным VHA, сравнительно выше, чемпри отравлениях парацетамолом, ив настоящее время превышает 89 %благодаря совершенствованию тактики ведения пациентов, методовинтенсивной терапии и трансплантации печени [16, 17]. Кроме того, сообщается о существенном сниженииколичества трансплантаций печенипо поводу фульминантного гепатитаА в 2005 г. по сравнению с 1998–1999 гг. [17].
При установлении диагноза ГА учитываются эпидемиологические данные(нахождение в регионах, эндемичныхпо ГА, контакт с больными ГА, употребление сырой воды и др.), клинические признаки (короткий преджелтушный период, сопровождающийсявнезапным началом болезни, высокойтемпературой, интоксикацией, диспепсическими расстройствами, улучшение самочувствия; нормализациятемпературы на фоне появления желтухи и др.) и лабораторные оказатели(повышение активности АЛТ и АСТ,тимоловой пробы). Специфическаялабораторная диагностика основанана выявлении антител к VHA классаМ (анти-VHA IgM), определяемых спомощью иммуноферментного анализа в сыворотке крови с первых днейболезни и далее в течение 3–6 месяцев.Анти-VHA IgM вырабатываются у всехбольных ГА независимо от клинического варианта и формы тяжести, т. е.выявление этих антител не только подтверждает ГА, но и позволяет определить безжелтушный и субклиническийварианты ГА, диагностировать ГА в преджелтушном периоде. Анти-VHAIgG синтезируются в начале заболевания, сохраняются в течение многихлет, имеют протективную функцию,обеспечивая защиту от возможногопоследующего заражения VHA. Онипродуцируются после перенесенного ГА или вакцинации против этойинфекции. Важное значение для протективной функции имеет концентрация этих антител (защитный уровеньсоставляет не менее 20 МЕ/л) [3].
ГА может быть также подтвержден обнаружением антигена VHA вфекалиях, однако необходимо учитывать, что его максимальная концентрация регистрируется в позднейстадии инкубационного периода и впродромальном периоде, после чегосодержание антигена существенноуменьшается. Антиген VHA можетбыть обнаружен в контаминированных воде и пищевых продуктах.
Благодаря бурному развитиюмолекулярно-биологических методов исследования стало возможнымопределение специфических вирусных нуклеиновых кислот. Так, РНКVHA удается определить как в фазе“окна” (еще до появления анти-VHAIgM), так и в период разгара болезни, и во время реконвалесценции. Как уже упоминалось, длительность выявления РНК VHA в сыворотке крови может достигать 500 дней и более [18]. Специфические маркеры VHA представлены в таблице.
Больные ГА подлежат госпитализации и лечению в инфекционныхбольницах или отделениях. ЛечениеГА осуществляется с применениембазисной терапии, включающей диету(стол № 5) и щадящий режим. ГАотносится к разряду самолимитирующих инфекций; применение противовирусных препаратов не показано.
Прогноз при ГА благоприятный, вподавляющем большинстве случаев(> 99 %) наступает полное выздоровление; формирования хронического гепатита не происходит [19].В некоторых случаях в периоде реконвалесценции ГА наблюдается манифестация синдрома Жильбера, возможно поражение желчевыводящихпутей дискинетического или воспалительного характера. ПрофилактикаГА включает прежде всего улучшениесанитарно-гигиенических условийжизни населения. Для создания стойкого активного иммунитета используют инактивированные вакцины, применение которых при ГА считаетсянаиболее эффективным профилактическим мероприятием. Современныевакцины против ГА безопасны и обладают высокой иммуногенностью.
Таким образом, ГА в настоящее время характеризуется частыми вспышками (как водными, так ипищевыми) и вовлечением в эпидемический процесс старших групп населения. Клиническими особенностями являются возможность затяжноготечения ГА и формирование (хотяи редкое) тяжелых форм у больных,страдающих хроническим гепатитомразличной этиологии (как вируснойприроды – В, С, Д, так и токсическим), с развитием холестатическогосиндрома и/или синдрома цитолиза.
Продолжающееся обострение эпидемической ситуации по ГА и значительный экономический ущерб, наносимый этим заболеванием, обусловливают важность его своевременнойдиагностики и необходимость проведения специфических мероприятий,направленных на предотвращениедальнейшего распространения данной инфекции.
