Влияние локальной терапии гонартроза препаратами гиалуроновой кислоты различной молекулярной массы на динамику альгофункциональных показателей

Введение

Болезни костномышечной системы рассматривают как одну из приоритет­ных проблем современной медицины; остеоартроз (ОА) среди них занимает лидирующее место по частоте встре­чаемости. Являясь хроническим и про­грессирующим заболеванием, ОА в значительной мере ухудшает качество жизни и снижает работоспособность больных, в конечном итоге приводя к инвалидизации [1]. Широкая распро­страненность данной патологии суста­вов определяет ее социальную значи­мость и диктует необходимость совер­шенствования возможностей терапии.

Ведущей патогенетической причи­ной заболевания является деградация матричного синтеза хряща, потеря им своих амортизационных функций, ухудшение вязкоэластичных свойств синовиальной жидкости. Основу ука­занных изменений составляет сниже­ние концентрации гликозаминоглика­нов, укорочение молекул гиалуроно­вой кислоты (ГЛК). Это привело к созданию концепции использования экзогенной ГЛК в качестве протеза синовиальной жидкости. В последние годы с целью симптоматической тера­пии гонартроза широко применяются внутрисуставные инъекции препара­тов ГЛК. Это естественные гликоза­миногликаны, а также синтетические гиалуронаны, обладающие вязкоэла­стичными свойствами, способные сти­мулировать метаболизм хондроцитов и синовиоцитов, ингибировать про­теолитические ферменты. В ряде работ показана эффективность внутрису­ставных курсов введения препаратов ГЛК в виде снижения боли, уменьше­ния хондрального дефекта, улучшения функции суставов, снижения потреб­ности пациентов в приеме анальгети­ков и нестероидных противовоспали­тельных средств [2–5]. Клиническая эффективность данного вида терапии сохраняется на протяжении года после окончания лечения. Наилучший кли­нический эффект получен при исполь­зовании препаратов ГЛК на ранних стадиях заболевания [6, 7].

В настоящее время на фармацев­тическом рынке России представлен ряд препаратов ГЛК для внутрисустав­ного применения, которые различа­ются по молекулярному весу гиалу­роновой кислоты, ее концентрации. Имеются немногочисленные данные зарубежных исследований, показав­ших превосходство препаратов высо­комолекулярной ГЛК над препаратами среднемолекулярной ГЛК (гиалуронат натрия) в отношении уменьшения боли по визуальной аналоговой шкале (ВАШ), улучшения альгофункцио­нального статуса по WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis) на протяжении 12 месяцев с момента окончания терапии [8, 9]. Однако сравнительная клиническая эффективность препаратов ГЛК раз­личной молекулярной массы, наибо­лее широко применяющихся на терри­тории России, изучена недостаточно.

Целью исследования явилось про­ведение сравнительного анализа кли­нической эффективности препаратов ГЛК различной молекулярной массы (Ферматрон, Синокром форте) для локальной терапии гонартроза (ГА).

Материал и методы

В исследование были включены 75 больных ГА II и III рентгенологиче­ских стадий (по Kellgren–Lawrence), подписавших добровольное согласие на обследование, лечение и обработ­ку персональных данных. Критериями исключения были противопоказания к внутрисуставным инъекциям; гипер­чувствительность к препаратам ГЛК и куриному белку; сахарный диабет; системные аутоиммунные заболевания; клинически значимая коморбидность; артриты с выраженными синовитами.

Пациенты методом случайных чисел были рандомизированы в три группы. Первую группу составили 25 человек, которым назначили препарат Ферматрон (Hyaltec, Англия), содер­жащий 20 мг/2,0 мл 1 %-ной ГЛК с молекулярной массой 1100–1400 кДа.

Курс лечения включал пять ежене­дельных внутрисуставных инъекций в соответствии с рекомендациями фирмы-производителя. Вторая группа также состояла из 25 человек, которые получали три еженедельные инъек­ции препарата Синокром форте (1 мл 2 %-ного раствора ГЛК с молекуляр­ной массой 2100 кДа; Cromapharma, Австрия). Инъекции проводили перед­ним боковым доступом с соблюдением правил асептики. В группу контроля вошли 25 больных ГА, не получавших внутрисуставных инъекций. Пациенты всех групп принимали хондропротек­тор Терафлекс, содержащий в 1 капсуле глюкозамина гидрохлорид 500 мг и хондроитин сульфат натрия 400 мг, по 1 капсуле 3 раза в сутки в течение первых 3 недель, затем по 1 капсуле 2 раза в сутки до 3 месяцев. Общая характеристика групп пациентов с ОА представлена в табл. 1. Статистически достоверных различий между показате­лями в группах не выявлено.

Таблица 1. Исходная характеристика больных ГА, включенных в исследование

Помимо общеклинических исследо­ваний (общие анализы мочи и крови, электрокардиографии) выполняли рентгенографию коленных суставов и их ультразвуковое обследование для выявления субклинического сино­вита, оценки состояния менисков и толщины хрящей; измеряли антропо­метрические показатели (рост, массу тела), оценивали анатомическую структуру скелета. Интенсивность болевого синдрома в покое и при ходьбе измеряли с помощью шкалы боли ВАШ; степень функциональ­ных нарушений суставов определяли с использованием индексов Лекена и WOMAC.

Эффективность проводимой тера­пии оценивали через 3 и 6 месяцев с момента включения пациентов в иссле­дование. Критериями эффективности лечения считали снижение выражен­ности болевого синдрома, уменьшение значений индексов Лекена и WOMAC по сравнению с исходными данными. Так, уменьшение числового индек­са на 40 % и более считали хорошим результатом; уменьшение на 20–39 % соответствовало удовлетворительно­му результату. Неудовлетворительным результатом считали отсутствие число­вого изменения значения индекса или увеличение его в сторону неблагопри­ятных значений, или снижение менее чем на 20 % от исходного.

Обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0 с использованием стандартных мето­дов описательной статистики. Данные представлены в виде средней ариф­метической и ее стандартного откло­нения (M ± StD). Достоверность разницы между двумя средними показателями оценивали с помо­щью парного t-критерия Стьюдента. Достоверными признаны различия при p < 0,05.

Результаты исследования

Клиническая эффективность лече­ния в группах, в которых применя­лись препараты ГЛК, была достоверно выше по сравнению с группой кон­троля. Прежде всего отмечено стой­кое уменьшение болевого синдрома: достоверное снижение интенсивности боли покоя и боли движения на про­тяжении всего периода наблюдения в обеих группах (табл. 2).

Таблица 2. Динамика изучаемых показателей после курса локальной терапии препаратами ГЛК различной молекулярной массы

У пациентов, которым вводи­ли Ферматрон, интенсивность боли покоя по сравнению с исходной уменьшилась на 57 % через 3 месяца и 68,4 % через 6 месяцев, а боль движе­ния – на 42,6 и 32,1 % соответствен­но. Больные, получавшие Синокром форте, продемонстрировали уменьше­ние интенсивности боли покоя на 73,2 и 77,6 % соответственно, а динами­ка боли движения для них составила -27,7 % и -30,2 % от исходного. В груп­пе контроля также получено уменьше­ние интенсивности боли покоя на 22,4 % через 3 месяца и на 27,9 % через 6 месяцев, а снижение боли движения – на 3,9 и 4,7 % соответственно. Однако динамика показателей интенсивности боли у пациентов группы контроля значительно уступала таковой среди пациентов, получивших локальную терапию.

Достоверных различий в виде улуч­шения функциональной активности по индексам Лекена и WOMAC в 1-й группе не выявлено. Значение индек­са Лекена уменьшилось на 17, 6 % от исходного через 3 месяца и на 24,3 % через 6 месяцев наблюдения. Индекс WOMAC через 3 месяца после терапии уменьшился на 7,3 %; через 6 месяцев значение показателя превысило исхо­дное на 5,2 %.

Зарегистрировано достоверное улуч­шение альгофункционального стату­са пациентов 2-й группы. Динамика индексов Лекена и WOMAC через 3 месяца составила -45,8 и -30,8 % от исходных значений, через 6 месяцев – -47,5 и -36,3 % соответственно.

Кроме того, наблюдалось улучше­ние функциональной активности лиц контрольной группы, однако достоверно меньшее по сравнению с пациентами основных исследуемых групп.

За период наблюдения (6 месяцев) изменений локальной ультразвуковой картины, в т. ч. признаков синовита, не выявлено. Все включенные в иссле­дование пациенты закончили исследо­вание, выбывших участников не было. Побочных реакций не зарегистриро­вано.

Обсуждение

Анализ полученных результатов локальной терапии ГА препаратами Ферматрон и Синокром форте про­демонстрировал клиническую эффек­тивность данного вида лечения в отношении изучаемых показателей (табл. 3). Так, в группе пациентов, которым выполнялось введение Ферматрона, результат лечения мы оценили как хороший и удовлетвори­тельный для 80 % пациентов через 3 ме­сяца, для 88 % – через 6 месяцев по показателю интенсивности боли покоя и соответственно для 92 и 80 % паци­ентов – по показателю боли движения. Следует подчеркнуть, что среди паци­ентов с хорошим эффектом по уров­ню снижения боли покоя все больные отметили полное купирование данно­го симптома через 3 месяца, из них у 94 % болевой синдром 6 месяцев не рецидивировал. Доля пациентов, отметивших исчезновение боли дви­жения через 3 месяца, составила 36 %, через 6 месяцев – 12 %. Хороший и удовлетворительный результаты лече­ния Ферматроном в отношении индек­са Лекена получены у 56 % пациентов через 3 и у 64 % через 6 месяцев с момента начала лечения. Аналогичный результат применительно к индексу WOMAC наблюдался у 56 % пациентов в течение всего периода наблюдения.

Таблица 3. Оценка эффективности локальной терапии

Динамика интенсивности боли покоя у пациентов группы лечения Синокромом форте соответствова­ла хорошему и удовлетворительному клиническому результату в 56 % слу­чаев через 3 и в 60 % через 6 месяцев. В отношении боли движения доля пациентов, хорошо и удовлетвори­тельно ответивших на лечение, соста­вила 40 % через 3 месяца и 60 % через 6 месяцев. Очевидно, что обе­зболивающий эффект усиливался на протяжении всего периода наблюде­ния за пациентами данной группы. Динамика индекса WOMAC и Лекена через 3 и 6 месяцев соответствова­ла хорошему и удовлетворительному результату лечения в одинаковом про­центе случаев – 72 %.

Таким образом, купирование боли покоя и движения на протяжении 6 месяцев у пациентов, получавших Ферматрон, свидетельствует о преиму­ществе данного препарата в оказании противоболевого эффекта. В груп­пе пациентов, получавших Синокром форте, наравне с уменьшением боли произошло достоверное улучшение функционального статуса, сохранивше­еся 6 месяцев с момента начала терапии.

Выводы

Локальная терапия ГА препаратами ГЛК (Ферматрон и Синокром форте) эффективна в отношении уменьшения интенсивности болевого синдрома и улучшения функциональной активно­сти суставов на срок до 6 месяцев.

Синокром форте достоверно чаще приводил к длительному улучше­нию функционального статуса боль­ных ГА.

Устойчивое купирование обеих составляющих болевого синдрома (боли покоя и движения) было достиг­нуто в группе, получавшей Ферма­трон.