Введение
По опыту работы маммологического отделения при ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России с 2011 по 2015 г. из осмотренных 1625 детей и подростков до 17 лет включительно наличие гнойно-воспалительного процесса было выявлено (только в группе самостоятельно обратившихся к врачу – специалисту по заболеваниям молочных желез – МЖ, n=872) в 3,5–3,6% в зависимости от возрастной группы пациентов (n=31). Для лечения применялся консервативный метод терапии и при необходимости – малоинвазивные методики санации гнойных очагов. Проведенный анализ результатов лечения данной методикой (наблюдение в течение одного–трех лет после воспалительного процесса) выявил восстановление структуры железы, отсутствие признаков рубцовых изменений в тканях и на коже в 93,5% (n=29).
Материал и методы
Анализ результатов проведен на основании работы маммологического отделения ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России за период с 2011 по 2015 г. Общее число пациентов, обратившихся с жалобами на МЖ, составило 872, из них с проблемами гнойно-воспалительных процессов в области МЖ был 31 пациент. Обследование и диагностика проводились по следующей схеме:
- Cбор жалоб и анамнестических данных.
- Визуальная оценка развития МЖ по Таннеру, физикальный осмотр МЖ и аксиллярных зон.
- Ультразвуковое исследование (УЗИ) МЖ, включая режим цветового картирования. Инструментальное обследование проводилось на ультразвуковых аппаратах GE Logiq Book XP, Voluson 730, датчик 7,5Мгц.
- При патологических выделениях из соска или изъязвлениях на соске – мазок-отпечаток и цитологическая верификация.
Методика лечения выявленных воспалительных процессов МЖ у детей и подростков можно разделить на две группы в зависимости от стадии воспаления. Первая группа (41,9%; n=13) – выраженные внешние проявления воспалительных процессов в области МЖ без наличия полостных изменений при УЗИ. Вторая группа (58,1; n=18) – выраженность клинических симптомов с разной степенью интенсивности и наличие полостного образования с признаками воспалительных изменений.
Методика малоинвазивных вмешательств направлена на подтверждение диагноза и является лечебным методом [1].
Пациенты первой группы (клинические проявления без наличия патологических объемных образований с признаками воспаления) получали местное антибактериальное лечение (мазевые средства, содержащие антибактериальный препарат) 2 раза в сутки 5–10 дней по динамике. В отсутствие положительной динамики через 2 дня – контрольное УЗИ и добавление в схему лечения общих антибактериальных средств (n=1; 13%).
Пациентам второй группы (с клиническими проявлениями воспалительного процесса в МЖ и наличием выявленного объемного образования с признаками воспаления при УЗИ) проводилась диагностическая пункция под контролем УЗИ. При получении гнойного отделяемого из полости кистозного образования проводилось лечебное промывание полости раствором антисептика и введение в полость кисты общего антибактериального средства. Для уточнения диагноза проводилось цитологическое исследование полученного содержимого. Общие антибактериальные препараты при первом посещении не назначались, применялись местные антибактериальные мази на область воспаления. Динамическое наблюдение пациентов после пункционного лечения проводили через 2 суток и далее по мере необходимости с коррекцией тактики лечения. При сохранении полости и признаках активного воспалительного процесса проводили повторные лечебно-диагностические пункции (n=8; 44,4%). В отсутствие положительной динамики назначали общую антибактериальную терапию (n=3; 16,7%).
Динамическое наблюдение после перенесенного воспалительного процесса рекомендуется через 1, далее через 6 месяцев и далее контроль по декретируемому возрасту [2].
Результаты исследования
При своевременной диагностике и активном применении методики малоинвазивных пункционных методов лечения пациенты не требуют стационарного нахождения, лечение проводится амбулаторно. Назначение общих бактериальных средств, по опыту нашего отделения, при применении малоинвазивного метода лечения с местным введением антибактериальных средств понабилось только 12,9% (n=4).
Динамическое наблюдение пациентов показало отсутствие деформации железистой ткани и рубцовых изменений тканей и кожи.
В структуре нелактационных маститов у детей-подростков преобладали нагноившиеся кисты (78%).
Обсуждение
Мастит – это воспалительное заболевание МЖ. По литературным данным, частота гнойно-воспалительных заболеваний МЖ в старшем подростковом возрасте возросла с 5% в середине 1980-х гг. до 60% к 2000 г. и в настоящее время не снижается [3, 4].
В основе патогенеза развития воспалительных процессов МЖ в детском и подростковом возрасте лежит экзогенное инфицирование (золотистый стафилококк в монокультуре или в ассоциации с другими патогенными микроорганизмами), вызывающее перидуктальное воспаление. Эндогенная инфекция распространяется в МЖ гематогенным путем, вызывая паренхиматозно-интерстициальный мастит в имеющихся кистозных образованиях, что объясняет клиническую картину воспаления в детском и подростковом возрасте [5].
Обращение в отделение детской и подростковой маммологии ФГАУ «Научный центр здоровья детей» Минздрава России составило 3,5–3,6% в зависимости от возрастной группы.
Данная патология может протекать как с яркой клинической картиной (жалобы на локальную болезненность, гиперемию кожных покровов над местом очага воспаления, общие симптомы интоксикации), так и с неяркой картиной воспалительного процесса (локальная болезненность, уплотнение без четких контуров, слабовыраженная гиперемия кожных покровов или ее отсутствие над очагом уплотнения, отсутствие признаков общей интоксикации) [6]. Для детей и подростков более характерен воспалительный процесс в МЖ с минимальными клиническими проявлениями и наиболее характерной локализацией в переареолярной зоне [7]. Данная особенность связана с основной клинической причиной возникновения воспалительных процес-сов – инфицированием кист, локализующихся в переареолярной зоне [8, 9].
В настоящее время тактика лечения воспалительных процессов в МЖ направлена на раннее применение общей антибактериальной терапии и активное хирургическое вмешательство для обеспечения дренирования гнойного очага. В современной практике используются методы малоинвазивных вмешательств с применением тонкоигольной пункции для санации очага и локального введения лекарственных средств [10]. Увы, данная тактика пока не нашла широкого применения в отечественной медицине.
Тактика активного дренирования, часто применяемая в общехирургических стационарах с назначением системной антибактериальной терапии, приводит к травмированию у детей младшего возраста зачатка МЖ и в последующем – к гипоплазии и деформации железы, а в старшем возрасте – к нарушению структуры железистой ткани, рубцовой деформации и проблемам в период лактации [11, 12]. Применение антибактериальной терапии приводит к общему дисбактериальному состоянию организма. По данным зарубежных источников международной статистики, до 64% и более назначений антибиотиков в стационарах необоснованно или нерационально.
Естественный эволюционный процесс изменчивости возбудителей в неблагоприятных условиях жизнедеятельности, обусловленных повсеместным использованием антимикробных препаратов, привел к развитию множественных механизмов устойчивости микроорганизмов [10].
Основным способом диагностики патологического воспалительного процесса в детском и подростковом возрасте является УЗИ. При УЗИ в субареолярной зоне МЖ (наиболее часто) определяется инфильтрация, визуализируемая как зона повышенной эхогенности (рис. 1). При воспалении имеющихся кистозных образований визуализируется полость со сниженной эхогенностью и перифокальным отеком окружающей ткани (рис. 2).
Результаты объективных и субъективных исследований (УЗИ-диагностика) показывают быстрый и эффективный результат рекомендованного подхода к лечению гнойно-воспалительных процессов в МЖ в детском и подростковом возрасте, что подтверждается отсутствием нарушения архитектоники и полного восстановления структуры железы.
Особенно важно применение неинвазивных методов лечения гнойно-воспалительных процессов на этапах допубертатного развития. У детей в стадии первичного зачатка и начального развития структуры МЖ любые активные действия могут приводить к их нарушению, что способствует деформации при дальнейшем росте органа [7]. Дифференциальную диагностику маститов проводили с физиологическим нагрубанием МЖ, рожистым воспалением, опухолями, гинекомастией и дисгормональными гиперплазиями МЖ (мастопатии, фиброаденома), наблюдающимися у девочек пубертатного возраста. Гемангиомы и лимфангиомы обычно выявляли у детей первого года жизни.
Средняя продолжительность амбулаторного лечения методом местной терапии с применением малоинвазивной технологии составила 5 дней.
Выводы
Изучение эффективности использования в клинической практике малоинвазивных методов лечения гнойных процессов в МЖ в детском и подростковом возрасте доказало высокую эффективность амбулаторного лечения. При длительном диспансерном наблюдении определяется отсутствие рубцовых изменений в области воспалительного очага, благодаря чему не нарушается архитектоника структуры железы. Малоинвазивные методики лечения гнойных процессов МЖ, проводимые в амбулаторных условиях, не вызывают психологических стрессов и хорошо переносятся пациентами всех возрастных групп.
