Введение
Публикации зарубежных исследователей последних лет свидетельствуют об общей распространенности хронического эндометрита (ХЭ) в популяции на уровне от 14,1 до 24,4% [1, 2]. Однако отмечается, что частота заболевания значительно выше среди бесплодных женщин (2,8—56,8%), у пациенток с рецидивирующей неудачей имплантации (7,7—67,5%) и привычным невынашиванием беременности (9,3-68,3%) [1-5].
Не вызывает сомнений, что основной причиной ХЭ служит микробная инфекция в полости матки, представленная, по современным данным, в большинстве случаев условно-патогенными бактериями. Наиболее часто выявляются Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Gardnerella vaginalis и др., а также связанные с инфекциями, передаваемыми половым путем, такими как Mycoplasma genitalium, Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae [7]. Однако причинно-следственная связь между ХЭ и C. Trachomatis и N. Gonorrhoeae остается неопределенной, поскольку частота их обнаружения очень низкая (2-7 и 0-8% соответственно) [8]. В некоторых работах показано, что необъяснимые формы бесплодия связаны с присутствием вируса герпеса HHV-6A [9]; неудачи экстракорпорального оплодотворения у женщин с вирусом папилломы человека (ВПЧ) в 2,5 раза выше по сравнению с неинфицированными [10], ВПГ (вирус простого герпеса)-положительные случаи в группе раннего невынашивания беременности составляют 43 против 16% с отрицательными результатами на ВПГ [11], предполагается участие цитоме-галовируса в привычном невынашивании беременности [12]. При этом бактериальный вагиноз связан с инфекцией, вызванной вирусами ВПГ-2, и усиливает ее неблагоприятное влияние на репродуктивную функцию женщины [13].
Еще в 2000 г. проф. В.Н. Сидельникова отмечала, что сочетанная вирусно-бактериальная инфекция у женщин с нарушением репродуктивной функции выявляется в 52,5% случаев [14]. Г.Б. Дикке и соавт. у 62,5% женщин с ХЭ наряду с бактериальной инфекцией выявили вирусы, что было в 2 раза выше по сравнению с контрольной группой без ХЭ [15]. Ю.Э. Доброхотова и соавт. обнаружили присутствие антигенов вирусов в ткани у 86% пациенток, при этом ВПГ-1 и -2 суммарно выявлялись у 65%, а вирус Эпштейна-Барр - у 55,8% [16]. В более позднем исследовании Г.Б. Дикке и соавт. частота выделения вирусов на этапе отбора пациенток в исследование составила 86,4%, что совпадает с данными вышеупомянутых авторов. При этом в структуре выделенных вирусов среди пациенток, включенных в исследование, преобладали носительницы ВПГ-1, -2, составив 80%, у которых в 50% наблюдений выделение ВПГ сочеталось с другими типами герпес-вирусов и/или с ВПЧ. При этом следует подчеркнуть, что в половине наблюдений у пациенток перед включением в исследование обнаруживались хламидийная и микоплазменная инфекции и условно-патогенные бактерии, преимущественно аэробной группы [17].
Ранее была показана роль цитотоксических NK-клеток в создании неблагоприятных условий для имплантации у пациенток с ВПГ-инфекцией, поскольку активированные клетки CD16+ продуцируют цитокины и цитотоксические факторы к клеткам эндометрия и трофобласта, что может препятствовать наступлению беременности или способствовать раннему выкидышу [18]. Было обнаружено также, что различные иммунокомпетентные клетки эндометрия секретируют цитокины, привлекая NK-клетки и макрофаги из циркулирующей периферической крови к эндометрию. Увеличение количества NK-клеток в периферической крови приводит к изменению баланса цитокинов в пользу провоспалительного пути Th1, и это, вероятно, оказывает негативное влияние на имплантацию и инвазию клеток трофобласта [19]. Отмечено повышение уровня цитокинов провоспалительного звена, а именно: интерлейкинов (ИЛ) -1₽ - в 1,8 раза, ИЛ-6 - в 1,6, ИЛ-2 и ИЛ-8 - в 1,2, фактора некроза опухоли а (ФНО-а) - в 1,4 раза, что свидетельствует об активации иммунитета и воспалительной реакции в ответ на инфекцию [17].
ИЛ-1р является основным медиатором Т-клеточного иммунного ответа, активность которого нацелена на CD8+-Т-клетки. ИЛ-8 представляет собой хемокин, который выполняет две основные функции: индуцирует миграцию нейтрофилов к клеткам-мишеням и стимулирует фагоцитоз. ИЛ-2 увеличивает активность как естественных клеток-киллеров, так и цитотоксических Т-клеток, играет ключевую роль в поддержании клеточного иммунитета. ФНО-а - внеклеточный белок, многофункциональный провоспалительный цитокин, влияет на продукцию ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, интерферона-Y, активирует лейкоциты и является одним из важных факторов защиты от внутриклеточных бактерий и вирусов. Напротив, индукция противовоспалительных цитокинов
ИЛ-4 и -10 сдерживает их избыточную продукцию, тем самым предупреждая повреждение ДНК, белков и липидов неинфицированных клеток и тканей [20].
Важен тот факт, что ИЛ-1в, -6 и -8 в небольших концентрациях, обнаруженных у здоровых женщин, стимулируют рост нормальной микрофлоры (Lactobacillus spp.) и подавляют образование биопленок. Однако персистенция условно-патогенных бактерий и вирусов с длительной активацией лейкоцитов и выработкой цитокинов в повышенных количествах, характерная для ХЭ, вызывает парадоксальную реакцию — те же цитокины в высоких концентрациях подавляют нормальную микрофлору и стимулируют рост условно-патогенных микроорганизмов [21], что объясняет частое наличие дисбиозов, нередко рецидивирующих, сопровождающих течение ХЭ.
Продолжительность бесплодного периода в восстановлении репродуктивной функции служит значимым фактором, поскольку, как было показано в работе А.И. Ищенко и соавт., при продолжительности ХЭ более 5,5 лет наступает истощение компенсаторного механизма имплантационной способности эндометрия, что приводит к присоединению атрофического компонента и критичному нарушению его рецептивности [22].
Многие отечественные исследователи предполагают, что хроническое воспаление развивается вследствие длительной персистенции инфекционного агента и нарушения процесса апоптоза, другие говорят о возможном развитии аутоиммунных процессов, которые способствуют прогрессированию воспаления [23].
Однако до сих пор неизвестны механизмы, которые приводят к снижению фертильности при ХЭ, и их изучение продолжает оставаться предметом многочисленных исследований. Недавно было показано, что в слизистой оболочке эндометрия бесплодных пациенток, страдающих ХЭ, наблюдается измененное распределение естественных клеток-киллеров (NK), в частности подавление лимфоцитов CD56+ и активация цитотоксических NK с фенотипом CD16+. Это может свидетельствовать о нарушении иммунной толерантности матери к эмбриону, что наряду с другими аномальными иммунными механизмами, включающими регуляторные Т-клетки (Tregs) и главный комплекс гистосовместимости G (HLA-G), их неблагоприятным воздействием на механизмы имплантации и дефектами инвазии трофобласта может быть связано с бесплодием [24].
Успешная имплантация эмбриона и поддержание беременности служат результатом тонкого баланса между эмбрионом и эндометрием, отражающим преобладание профиля цитокинов Th2 (противовоспалительных), по сравнению с профилем цитокинов Th1 (провоспалительных) в эндометрии. Следовательно, любые условия, нарушающие этот баланс, могут изменять восприимчивость эндометрия [4].
Утверждается, что дисбаланс цитокинов Th1/Th2 на уровне эндометрия отражает повышенные уровни провоспалительных цитокинов, включая ИЛ-6, -1₽ и ФНО-а, по сравнению с таковыми у женщин без ХЭ [8, 25].
В то же время при известной высокой распространенности вирусных инфекций и их влиянии на иммунную систему практически отсутствуют сведения о роли вирусов в этиологии и патогенезе ХЭ и соответствующих подходах к выбору патогенетически обоснованного лечения с учетом данного фактора.
Известно, что ХЭ отрицательно влияет на частоту наступления беременности, выкидышей и рождений. Так, K. Hirata et al. (2021) установили наступление беременности у 30,8% пациенток с ХЭ против 63,0% без ХЭ, частота выкидышей у 75 против 17,7% и живорождений у 7,7 против 51,9% соответственно [6].
По мнению E. Cicinelli et al. (2018), антибактериальная терапия приводит к разрешению ХЭ у большинства пациенток (82,3%) и среди них по сравнению с женщинами без лечения существенно выше частота беременностей (76,3 против 20%) и живорождений (65,8 против 6,6%) соответственно [26]. D.B. McQueen et al. (2013) продемонстрировали, что лечение антибиотиками пациенток с повторным невынашиванием беременности с ХЭ увеличивало уровень живорождений с 7 до 56% [27]. Кроме того, предлагается модуляция микробиоты половых путей с использованием пробиотических лактобактерий Lactobacillus reuteri RC-14 и Lactobacillus rhamnosus GR-1, которые, как уже показано, могут улучшать барьерную функцию эпителиальных клеток эндометрия [28]. N.M. Molina et al. (2020) подчеркивают необходимость использования антибиотиков при ХЭ и выявленных возбудителях, но предостерегают от их длительного применения, что может способствовать усилению дисбактериоза в матке и развитию резистентности микроорганизмов [29].
Ранее изучалось влияние комплекса экзогенных цитокинов в лечении ХЭ и восстановлении баланса иммунной системы на локальном уровне. При анализе в исследовании Ю.Э. Доброхотовой и соавт. в группе пациенток, получавших препарат, содержащий комплекс экзогенных природных цитокинов, отношение частоты наступления беременности к родам составило 47,4%, а с учетом прогрессирующих беременностей на момент публикации — 63,2% [16], соответствующие показатели в исследовании Г.Б. Дикке и соавт. составили 50 и 76,7%, тогда как в контрольной группе - 20,8 и 33,3% (р=0,05 и 0,004 соответственно) [17].
Было показано, что наличие вирусно-бактериальных инфекций у пациенток с бесплодием, вызванным ХЭ, сопровождается нарушением баланса про- и противовоспалительных цитокинов, что служит основанием к назначению не только антибактериальной терапии, но и препарата локального иммуномодулирующего действия, содержащего экзогенные цитокины (Суперлимф), одновременно с этиотропной терапией или сразу после нее. Лечение с использованием препарата Суперлимф в дозе 25 ЕД курсом 20 дней обладает высокой клинической эффективностью, характеризующейся прекращением выделения вирусов у 66,7% пациенток, нормализацией баланса цитокинов, наступлением беременности у 83,3% пациенток в течение 12 месяцев наблюдения против 60% у пациенток, получавших только антибактериальную терапию [17]. Достигнутые результаты можно объяснить тем, что цитокинотерапия в адъювантном режиме в комплексе с противомикробной терапией ХЭ приводит к более высокому удельному весу элиминации микробных агентов из полости матки и достоверно снижает степень выраженности ХЭ [30].
Таким образом, модулирующая терапия, направленная на нормализацию цитокинового профиля, может оказать положительное влияние на фертильность пациенток с ХЭ. Интерес представляет изучение катамнеза этих пациенток в отношении не только частоты наступления беременности, но и влияния проведенного лечения на течение и частоту осложнений беременности, ее исходы, а также исходы для плода и новорожденного, что и определило актуальность настоящего исследования.
Цель исследования: оценить эффективность локальной иммунотерапии с использованием комплекса экзогенных природных цитокинов у пациенток с бесплодием, вызванным хроническим эндометритом по данным катамнеза.
Методы
Проведено проспективное рандомизированное клиническое исследование. Настоящее исследование представляет собой завершающий этап исследования, выполненного в 2020 г. на базе женской консультации ГБУЗ ТО «Перинатальный центр» (Тюмень) в соответствии с Хельсинкской декларацией ВМА (2008, Сеул), правилами Надлежащей клинической практики и другими, применимыми в Российской Федерации нормативными документами.
В исследование включены 76 пациенток с бесплодием, обусловленным ХЭ. Все пациентки подписали информированное добровольное согласие на участие в исследовании.
Набор пациенток осуществлялся из числа женщин, обратившихся в женскую консультацию Перинатального центра с жалобами на отсутствие беременностей в течение 1—4 лет, и которые до включения в настоящее исследование прошли обследование с целью установления причины бесплодия. Диагноз ХЭ был подтвержден гистологически, пациентки прошли курс антибактериальной терапии препаратами, этиотропными для выявленной инфекции.
Методом простой рандомизации с помощью конвертов с вероятностью попадания в группы равной 50% пациентки были разделены на 2 группы: в I (n=36) использовали препарат Суперлимф в дозе 25 ЕД вагинально ежедневно, всего — 20 введений, пациентки II группы (n=40) лечения не получали и находились под наблюдением в течение 12 месяцев для сравнения результатов лечения. Кроме того, были отобраны 40 пациенток без гинекологических заболеваний (в т.ч. с лабораторно подтвержденным отсутствием вирусовыделения из половых путей) для контроля лабораторных показателей цитокинов, которые составили III группу.
Критерии включения: возраст 18—45 лет; наличие маточной формы бесплодия (N97.2 Женское бесплодие маточного происхождения, дефект имплантации яйцеклетки) продолжительностью не более 5 лет, с гистологически подтвержденным диагнозом хронический эндометрит (N71.1 Хроническая воспалительная болезнь матки) и прошедших этиотропную терапию антибактериальными препаратами с восстановлением микробиоты влагалища не ранее 3 месяцев до включения в исследование; наличие вирусовыделения (вирусы группы герпеса, ВПЧ); проходимые маточные трубы; отсутствие атрофического компонента эндометрия (М-эхо более 8 мм в первой фазе менструального цикла); отсутствие инфекций, передаваемых половым путем, на момент включения в исследование (кроме вирусных); овуляторный менструальный цикл; изокоагуляция крови; информированное согласие пациентки.
Критерии исключения: мужской фактор бесплодия (тератозооспермия III—IV степени), гинекологические заболевания (миома матки, эндометриоз, кисты яичников, интраэпителиальные поражения шейки матки, в т.ч. в анамнезе), пороки развития, иные причины бесплодия, тяжелые соматические заболевания, резус-отрицательная кровь.
Катамнез пациенток, прошедших лечение, оценивали в течение 12 месяцев наблюдения. Данные были доступны для 30 пациенток группы I и для 24 пациенток группы II, у которых беременность наступила в течение указанного периода. Использовали данные, содержавшиеся в истории родов, истории развития новорожденных и личные интервью.
Оценивали первичные результаты и частоту наступления беременности в течение 12 месяцев после лечения и их исходы. Вторичные результаты: оценка течения беременности, частота осложнений, оценка состояния новорожденного.
Статистический анализ полученных данных осуществляли при помощи пакета программ «Statistica for Windows 10.0» (StatSoft® Inc., США). Применяли методы описательной статистики и ряд непараметрических критериев для проверки значимости различий. Количественные показатели представляли в виде М (±SD), где М - среднее значение, SD - среднее квадратичное отклонение. Закон распределения признаков оценивали при помощи критерия Колмогорова-Смирнова. Для показателей, характеризующих качественные признаки, указывали абсолютное число (n) и относительную величину (%). Анализ различий в независимых выборках проводили с помощью U-критерия Манна-Уитни. Различия качественных признаков анализировали при помощи х2-критерия. Анализ полученных данных проводился сотрудниками, не связанными с ведением больных, участвовавших в исследовании, для создания условий независимой оценки результатов.
Результаты исследования
Общая клиническая характеристика пациенток, принявших участие в исследовании, а также динамика клинических и лабораторных показателей представлены в публикации [17]. Средний возраст пациенток составил 32,1±4,3 и 32,3±4,9 в группах I и II соответственно. Статистически значимых различий клинических характеристик между группами I и II по социально-демографическим показателям, анамнезу, гинекологической и соматической патологии не было. Продолжительность бесплодия в обеих группах была менее 5 лет (р=0,22). Побочные эффекты во время лечения препаратом суперлимф не наблюдались. Приверженность лечению и приемлемость терапии составила 100%.
У 30 (83,3%) пациенток в I и у 24 (60,0%) во II группах в течение 12 месяцев наступила беременность, и данный результат был статистически значимо выше в I группе (р=0,047). У большинства пациенток беременность протекала благоприятно. Частота осложнений во время гестации представлена на рис. 1.
Частота осложнений беременности не имела статистически значимой разницы между группами и находилась в пределах популяционных значений.
Исходы беременностей представлены на рис. 2, 3.
Из рис. 2 видно, что роды в срок состоялись у пациенток, получавших лечение препаратом Суперлимф, в 2 раза чаще по сравнению с теми, кто получал только антибактериальную терапию (60 против 29% соответственно; р=0,02), при этом сроки родоразрешения не имели статистически значимой разницы. Частота преждевременных родов была одинаковой, однако сроки родоразрешения были более благоприятными в I группе (33 недели 6 дней) по сравнению со II (27 недель 6 дней; р=0,03).
Рис. 3 демонстрирует преимущество в I группе, где частота выкидышей в ранние сроки была в 2,5 раза (17 против 42%), а в поздние - в 2 раза (7 против 13%) ниже по сравнению со II (р=0,04). Сроки выкидышей статистически значимо не различались. То есть применение препарата суперлимф у пациенток с ХЭ существенно снизило риск прерывания беременности в ранние сроки (отношение шансов - ОШ=0,22, 95% доверительный интервал - ДИ: 0,06-0,81; р=0,04). Расчет ОШ для определения риска прерывания беременности в поздние сроки оказался также убедительным (ОШ=0,60, 95% ДИ: 0,08-0,83; р=0,04).
Рождение детей с малой массой тела для гестационного возраста в обеих группах было одинаковым: 10% (3/30) - в I группе и 8,3% (2/24) - во II; р=0,79. Неврологических нарушений у детей при рождении не отмечено в обеих группах.
Таким образом, исходы наступивших беременностей были существенно лучше у пациенток, получавших комплексное лечение, в состав которого был включен препарат иммуномодулирующего действия суперлимф. Не отмечено влияния на течение беременности и состояние новорожденных.
Обсуждение
Суперлимф - средство, в состав которого входят природные цитокины в необходимой концентрации - ИЛ-1 и макрофаг-ингибирующий фактор (МИФ), ИЛ-6 и ФНО-а, трансформирующий ростовой фактор в (ТРФ-в) и ряд минорных примесей цитокинов, хемокинов и антимикробных пептидов. Цитокины являются естественным регулятором процесса формирования иммунитета, в т.ч. противовирусного [20]. При недостаточности механизмов активации клеток, которая может быть обусловлена дисбалансом выработки цитокинов, дополнительная доза приводит к усилению функциональной активности клеток иммунной системы, и наоборот, при гиперактивности вызывает нормализацию их деятельности.
Правильность выбранной нами стратегии коррекции иммунного статуса пациенток, страдающих ХЭ бактериально-вирусной этиологии, с применением средства локальной иммуно-модулирующей терапии комплексом экзогенных цитокинов подтверждается высокой эффективностью лечения. Под влиянием препарата Суперлимф 25 ЕД после 20-дневного курса лечения произошла нормализация баланса про- и противовоспалительных цитокинов (у 100% пациенток), что привело к статистически значимому снижению вирусовыделения ВПГ-1, -2 с 80 до 43% (<0,001) и других типов герпес-вирусов [17], наступлению беременности у 83,3% (30/36) пациенток в I против 60,0% (24/40) - во II группах в течение 12 месяцев (р=0,047).
Свойства экзогенных цитокинов, способствовавшие уменьшению вирусовыделения, были также продемонстрированы в других исследованиях. Так, описано отсутствие выделения ВПГ и ВПЧ через 2 месяца проведенной терапии препаратом Суперлимф у 93,4 и 100% пациенток с инфекциями нижних отделов половых путей [3133]. Авторы связывают это действие с прямым ингибирующим влиянием препарата на репликацию вируса в клетках эпителия, а также с опосредованным - через активацию цитотоксических клеток-эффекторов (макрофаги, NK-клетки) [34].
Кроме того, Ю.Э. Доброхотовой и соавт. (2021) продемонстрировано улучшение показателей ангиогенеза и васкуляризации ткани эндометрия (значимое увеличение плотности сосудистой сети) под влиянием препарата Суперлимф при ХЭ и наступление беременности у 44,2% пациенток, получавших аналогичный курс лечения при длительности бесплодия от 1,5 до 9 лет [16]. Последнее доказывает значимость продолжительности бесплодного периода в восстановлении репродуктивной функции поскольку, как было показано в работе А.И. Ищенко и соавт., при течении ХЭ более 5,5 года наступает истощение компенсаторного механизма имплантационной способности эндометрия, что приводит к присоединению атрофического компонента и критичному нарушению его рецептивности [22].
Результаты иммуногистохимического исследования, выполненного Н.И. Тапильской и соавт. [30], продемонстрировали снижение числа цитотоксических Т-лимфоцитов (CD8+), В-лимфоцитов (CD20+) в стромальном компоненте эндометрия с мелкоочаговым расположением клеток в 81,3% случаев и увеличение числа Т-хелперов (CD4+), что свидетельствует о существенном снижении признаков ХЭ, более выраженном по сравнению с группой пациенток, получавших антибактериальную терапию.
Заключение
Таким образом, использование препарата Суперлимф, модулирующего активность цитокинов, повышает резистентность организма и позволяет улучшить результаты лечения пациенток с бесплодием при ХЭ вирусно-бактериальной природы.
Лечение с использованием данного препарата в дозе 25 ЕД курсом 20 дней обладает высокой клинической эффективностью и наступлением беременности у 83,3% пациенток в течение 12 месяцев наблюдения против 60% у пациенток, получавших только антибактериальную терапию, и улучшением исходов беременностей - снижением частоты преждевременных родов и самопроизвольных выкидышей в 2-2,5 раза по сравнению с пациентками, не получавшими его.
