Хроническая ишемия мозга (ХИМ) – собая разновидность сосудистой церебральной патологии, обусловленная медленнопрогрессирующим диффузным нарушением кровоснабжения головного мозга с постепенно нарастающими разнообразными дефектами его функционирования [1, 2]. Важно уметь ставить этот диагноз не только неврологом, но и врачом общего профиля. При этом основной проблемой является сложность выявления неврологических проявлений ХИМ у многих больных соматической патологией.
В результате большинство таких пациентов остаюся без адекватной медикаментозной терапии на начальных стадиях заболевания. В связи с этим хотелось бы остановиться на особенностях диагностики и последующей превентивной терапии ХИМ.
Этиология и патогенез ХИМ
Развитию ХИМ способствует ряд причин, которые принято называть факторами риска [11, 20]. Последние делятся на корригируемые и некорригируемые. К некорригируемым факторам относятся пол и наследственная предрасположенность. Известно, например, что наличие инсульта или энцефалопатии у родителей увеличивает вероятность сосудистых заболеваний у детей. Кроме этого к одним из наиболее значимых некорригируемых факторов риска сосудистых катастроф относится пожилой возраст.
У пожилых людей вероятность развития инсульта существенно возрастает и продолжает прогрессивно увеличиваться по мере старения [4, 5, 12]. Число людей в возрасте старше 60 лет составляет примерно 15 % от общей популяции в странах Европы и 20 % в России [25]. С возрастом постепенно накапливается число заболеваний, особенно хронических, снижаются возможности адаптации как к экзогенным, так и к эндогенным воздействиям. За пожилыми людьми наблюдается склонность к медленнонарастающим, вялотекущим патологическим процессам [13]. На эти факторы нельзя влиять, но они помогают заранее выявлять лиц с повышенным риском развития сосудистой патологии и предотвращать развитие болезни.
К основным корригируемым факторам развития хронической ишемии относятся атеросклероз и гипертоническая болезнь. Практически у 50 % больных старше 60 лет атеросклероз сочетается с артериальной гипертензией [24], поэтому возрастает роль гипертонических кризов в развитии цереброваскулярной патологии. Даже пограничная артериальная гипертония способствует прогрессированию или клиническому проявлению бессимптомно протекавших сосудистых поражений головного мозга [2, 11].
Значимость патологии соматических систем в генезе неврологических нарушений ХИМ не вызывает сомнений. При этом ведущая роль отводится кардиологическим заболеваниям. При ишемической болезни сердца цереброваскулярные нарушения значительно учащаются по мере старения. Наличие нарушений сократительной способности сердца приводит к усугублению сосудистой мозговой недостаточности [1, 12, 24]. Снижение мозгового кровотока, гипоксия тканей мозга обусловливают дисфункцию регуляторных механизмов центральной нервной системы, в частности регулирующих сердечно-сосудистую деятельность. Вызывая ухудшение мозгового кровотока, выраженное поражение сердца и коронарных сосудов в конечном итоге может приводить к вторичным гипоксическим поражениям мозга с развитием диапедезных геморрагий, очагов некроза с формированием кист, лакун, более многочисленных в области базальных ганглиев. В свою очередь церебральный атеросклероз может рассматриваться как дополнительный экстракардиальный фактор, способствующий более тяжелому течению ишемической болезни сердца [6].
Важная этиологическая роль в развитии ишемии головного мозга отводится стрессорной или симптоматической гипергликемии и сахарному диабету второго типа [8, 13]. Повышенная концентрация глюкозы в крови больных предрасполагает к отеку мозга, развитию лактацидоза, разрушению нервных клеток [3]. Высокий уровень глюкозы в крови воздействует на повышение агрегационной способности форменных элементов крови, угнетает дезагрегацию, снижает фибринолитическую активность. Другим неблагоприятным эффектом гипергликемии является гликозирование гемоглобина, что повышает его сродство к кислороду и затрудняет его отдачу тканям. Это усугубляет тканевую гипоксию и снижает выживаемость нервных клеток в условиях дефицита мозгового кровотока.
Патогенез ХИМ обусловлен недостаточностью мозгового кровообращения в относительно стабильной ее форме или в виде повторных кратковременных эпизодов дисциркуляции [7].
В результате патологических изменений сосудистой стенки, развивающихся вследствие различных этиологических факторов, происходит нарушение ауторегуляции мозгового кровообращения, возникает прямая зависимость от состояния ауторегуляции системной гемодинамики, также оказывающейся нестабильной вследствие заболеваний сердечно-сосудистой системы. К этому добавляются нарушения нейрогенной регуляции гемодинамики. Ишемия сопровождается гипоксией, повышением парциального давления кислорода в тканях.
Гипоксия мозга приводит к дальнейшему повреждению механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. Пусковым механизмом повреждающего действия ишемии на мозг служит снижение уровня высокоэнергетических фосфатов. Недостаток кислорода стимулирует переход на анаэробный гликолиз, обеспечивающий сохранение возможности синтеза АТФ и приводящий к накоплению молочной кислоты, что ведет к выраженному лактоацидозу. Это проявляется в снижении величины рН в ткани мозга. Величина рН влияет на регуляцию локального мозгового кровотока, который в свою очередь обеспечивает доставку О2 к ткани. Величина рН определяет функционирование клеточных мембран и активность ферментов, участвующих в гликолизе. Установлено, что в условиях неполной ишемии или при попытке неадекватной реперфузии происходит дальнейшее снабжение мозга энергетическим субстратом (глюкозой) для анаэробного гликолиза, а это ведет к усилению лактоацидоза и углублению поражения нейронов. Истощение энергетического субстрата приводит к нарушению функции Ка+/Na+-насоса, возникает деполяризация клеточных мембран, нарушается их проницаемость. Ионы кальция в значительных количествах поступают из внеклеточной жидкости внутрь клеток. Включаются дополнительные повреждающие механизмы, в т.ч. высвобождение свободных жирных кислот, накопление свободных радикалов, стимулирующих процессы перекисного окисления липидов, что приводит к быстрой гибели нейронов [15, 18]. В процессе развития ишемии избирательно нарушаются механизмы синаптической передачи. В мозге увеличивается внеклеточная концентрация гамма-аминомасляной кислоты и глутамата. В ишемизированной ткани уменьшается синтез дофамина и норадреналина, ацетилхолина, возрастает высвобождение серотонина. Кроме того, высвобождение катехоламинов на пресинаптическом уровне может, по-видимому, вызывать усиление активности нейронов и возникновение дополнительных потребностей в энергетическом субстрате, что в условиях его дефицита при ишемии углубляет поражение не только головного мозга, но и организма в целом [23]. Важно помнить, что все специфические неврологические симптомы связаны с патологией нейромедиаторной системы. Таким образом, ишемизированными становятся все органы, но клинические проявления болезни можно ждать со стороны т.н. генетически детерминированных органов-мишеней.
Неврологические проявления ХИМ при соматической патологии
Хроническая ишемия головного мозга той или иной степени выраженности сопровождает большинство нозологических форм соматической патологии (болезни бронхолегочной системы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, синдром раздраженного толстого кишечника и др.) [9, 10].
Неврологические проявления ХИМ при бронхолегочной патологии
Хронические обструктивные заболевания легких (ХОБЛ) приводят к поражению нервной системы вследствие нарушения вентиляции легких, гипоксии, гиперкапнии, затруднения венозного оттока из полости черепа и снижения регионарного мозгового кровотока. Наиболее часто встречаются синдромы ХИМ в виде псевдоневротических расстройств: депрессии (в 25,6 % случаев), венозной энцефалопатии и деменции. Реже ХОБЛ осложняется доброкачественной внутричерепной гипертензией, эпизодами потери сознания при кашле (беталепсия) и избыточной сонливостью (пикнолепсия). В случаях выраженной и длительной декомпенсации ХОБЛ может приводить к развитию венозных инсультов с наличием общемозговых симптомов у 50 % больных и плохим регрессом очаговых неврологических симптомов, зависящих от пораженного сосудистого бассейна [9].
Неврологические проявления ХИМ при патологии желудочно-кишечного тракта и печени
Хронический атрофический гастрит, дуоденит, колит могут приводить к нарушению всасывания белков, микроэлементов и витаминов. Дефицит витаминов группы В проявляется синдромом Корсакова (офтальмоплегией, нистагмом, атаксией, деменцией). Заболевания тонкого кишечника в фазе развернутых клинических проявлений за счет развития гипокальциемии и гипокалиемии сопровождаются неврологическими симптомами у 36 % больных в виде поражения периферических нервов, мозжечковой атаксии, деменции, парциальных судорожных приступов [1]. Язвенный колит (болезнь Крона) вследствие перекрестных аутоиммунных реакций может способствовать поражению центральной и периферической нервной системы 40–50 % больных. При проведении МРТ головного и спинного мозга обнаруживаются очаги демиелинизации, схожие с рассеянным склерозом. Возможны тромбоэмболические осложнения в виде церебральных венозных тромбозов [10]. Хронический гепатит, цирроз печени практически у всех больных осложняются печеночной энцефалопатией. В ее патогенезе основное значение отводится токсическому действию на нервную систему аммиака и аминокислотного дисбаланса. Следствием этих патологических процессов являются изменения постсинаптических рецепторов, медиаторного обмена, проницаемости гематоэнцефалического барьера; гипоксия нейронов, что вызывает соответствующие неврологические нарушения, клинически проявляющиеся в виде печеночной энцефалопатии.
Неврологические проявления ХИМ при патологии почек
Хроническая почечная патология почек (хронический пиелонефрит, гломерулонефрит) сопровождается развитием уремической энцефалопатии с дизартрией, кинетическим тремором рук, снижением когнитивных функций, липотимией, вегетативными нарушениями в виде ортостатической гипотензии, импотенции, синдрома беспокойных ног. Для острой почечной патологии характерны синдром повышения внутричерепного давления, парциальные и генерализованные судорожные приступы, миоклонии в конечностях (уремические миоклонии), менингеальные знаки, гипертермия и расстройство сознания [9].
Неврологические проявления ХИМ при эндокринной патологии
Сахарный диабет в настоящее время рассматривается как самостоятельный этиологический фактор в развитии сосудистой патологии мозга [3, 13]. Сахарный диабет приводит 40–60 % больных к неврологическим нарушениям. Их частота и тяжесть зависят от типа диабета (I или II), длительности его течения и уровня повышения сахара в крови. Неврологические нарушения включают разнообразные невротические и психопатоподобные изменения, включая депрессию у 32,2 % больных. Характерно появление дистальной симметричной полиневропатии, в развитии которой основное значение имеет микроангиопатия. Возможно поражение черепных нервов (чаще лицевого и глазодвигательного). Гипогликемические состояния, чаще возникающие при неадекватно высокой дозе сахароснижающих средств (при уровне глюкозы в крови менее 1,7–2,3 ммоль/л), могут проявляться психомоторным возбуждением или гиперсомнией, парциальными либо вторично-генерализованными судорожными приступами [1]. Гипертиреоз проявляется вегетативно-сосудистыми пароксизмами (паническими атаками), возникновением или учащением приступов мигрени, психотическими нарушениями, головной болью мышечного напряжения, постуральным и кинетическим тремором рук. Основная причина – интоксикация тиреоидными гормонами, вторичные метаболические и сосудистые нарушения. Достаточно часто (70,0–91,5 %) формируются тиреотоксическая энцефалопатия и эндокринная офтальмопатия (39 %). Гипотиреоз (микседема) часто сопровождается депрессией (24,2 %), замедленностью мышления и внимания, повышенной сонливостью. Реже диагностируются мозжечковая атаксия, обусловленная атрофическим процессом в черве мозжечка, экстрапирамидный синдром (ригидность, олигобрадикинезия), миопатический (псевдогипертрофия икроножных мышц, болезненность мышц при движении и пальпации) и миотонический (отсутствие расслабления мышц кистей при их сильном сжатии) синдромы. Гиперпаратиреоз имеет клинические проявления ХИМ в виде слабости, повышенной мышечной утомляемости, снижения памяти на текущие события. Гипопаратиреоз сопровождается гипокальциемией и гиперфосфатемией. В неврологическом статусе отмечаются полиневропатия, снижение когнитивных функций, эпилептические припадки, синдром паркинсонизма.
Неврологические проявления ХИМ при болезнях соединительной ткани
Неврологические нарушения включают транзиторные ишемические атаки, инфаркты мозга, психотические расстройства [1].
Узелковый полиартериит в течение первого года болезни приводит к инфаркту мозга в 10,2 % и транзиторным ишемическим атакам в 20,5 % случаев. Продолжительность заболевания повышает вероятность инфаркта мозга до 14,6 % и транзиторных ишемических атак до 37,8 %. Классические неврологические проявления склеродермии – синдром Рейно и тригеминальная невралгия. Неврологические проявления ХИМ при синдроме Шегрена включают сенсорную полиневропатию, множественную мононевропатию краниальных либо периферических нервов, острые инсультоподобные эпизоды с общемозговой и очаговой симптоматикой, энцефалопатию с когнитивными нарушениями, асептические менингиты, хронические дистимии, проксимальные миозиты.
Первичный антифосфолипидный синдром вследствие аутоиммунной коагулопатии, артериальных и венозных тромбозов провоцирует появление инфарктов мозга (70,5 %) и транзиторных ишемических атак (29,4 %). Реже заболевание проявляется приступами мигрени, парциальными и вторично-генерализованными приступами, экстрапирамидным синдромом, хронической воспалительной демиелинизирующей полиневропатией и деменцией [10].
Неврологические проявления ХИМ при заболеваниях крови
Железодефицитная анемия проявляется астеническим синдромом (слабость, утомляемость, раздражительность), шумом в ушах, эпизодами липотимий, недифференцированной головной болью. Серповидноклеточная анемия может осложниться артериальными тромбозами с формированием инфарктов головного и спинного мозга, радикулопатией или радикуломиелоишемией и синдромом Лермитта [13].
Неврологические нарушения миеломной болезни включают развитие амилоидной ангиопатии, когнитивную дисфункцию [1]. Полицитемии (эритремии) вызывают тромботические осложнения вследствие повышения вязкости крови, хронического диссеминированного внутрисосудистого свертывания в мозговых артериях, венах и венозных синусах, переполнения кровью сосудов. Клинически это проявляется транзиторными ишемическими атаками, повторными лакунарными инфарктами головного и спинного мозга. Гемофилии (тромбофилии) приводят к вторичному поражению нервной системы вследствие нарушения системы свертывания и фибриногенеза, дефицита антитромбиновых протеинов С, S, плазминогена и его активаторов, патологии тромбоцитарного звена, метаболических расстройств, включая липидный обмен, гипергомоцистеинемию, гемоглобинопатию. Неврологические нарушения регистрируются в молодом возрасте. Как правило, проявляются развитием когнитивных нарушений и венозной энцефалопатией. Многообразие клинических проявлений ХИМ требует особого подхода к терапии. Важно помнить, что отсутствие полной уверенности в патологическом характере нарушений и в конкретном диагнозе не должно быть поводом для бездействия врача, поскольку именно на ранних этапах болезни патогенетическая терапия имеет наибольшие шансы на успех.
Превентивная терапия ХИМ
Врачу-клиницисту необходимо соблюдать следующее правило: предупредить или замедлить лучше, чем длительно и не всегда эффективно лечить. Понимание молекулярных компонентов, лежащих в основе функциональных нарушений и повреждений микрососудов, вместе с возможностью с помощью МРТ-технологий определять действие повреждения эндотелия на состояние малых сосудов головного мозга формирует фундамент для адекватной, патогенетически обоснованной превентивной терапии. Это воздействие должно быть этапным, комплексным, направленным на коррекцию патохимических нарушений в целом и на коррекцию нейротрансмиттерного дисбаланса в частности. Остановимся детально на этих этапах. Первый этап: воздействие на факторы, усугубляющих течение сосудистых заболеваний головного мозга. Включает адекватное лечение артериальной гипертонии, гиперхолестеринемии, повышенной агрегации тромбоцитов и вязкости крови, сахарного диабета, мерцательной аритмии, курения, алкоголизма и др. Назначаются специальные препараты (антигипертензионные, статины, гепатопротекторы и т.д.) [1]. Второй этап: улучшение кровоснабжения мозга, метаболизма нервных клеток, находящихся в условиях ишемии и гипоксии [7]. Для выбора методики лечения на этом этапе врачу следует учитывать возможность комбинации препаратов, отсутствие при их взаимодействиях побочных эффектов и осложнений. Клиническая симптоматика поражения мозга на начальных стадиях ХИМ минимальна, т.к. энергетические ресурсы самого организма еще некоторое время могут компенсировать энергодефицит. В то же время уже происходит резкое снижение содержания фосфолипидов в мозге, причем лимитирующими звеньями в этом процессе служат как ослабление биосинтеза, так и усиление деградации фосфатидилхолина за счет активации ведущего фермента катаболизма фосфолипидов – фосфолипазы А2 [15]. Роль фосфолипидов в головном мозге чрезвычайно велика. Являясь важной составляющей липопротеинов крови, они формируют структурно-функциональную основу нейрональных мембран, обеспечивающих деятельность нервных клеток и мозга в целом (поддержание ионного баланса и активности мембраносвязанных ферментов, обеспечение проведения нервного импульса и др.), и необходимы для образования, а также функционирования большинства из них [22]. При их отсутствии или недостатке возникают серьезные нарушения транспорта холестерола. Поскольку фосфолипиды являются основным структурным компонентом всех клеточных мембран, от них напрямую зависят многочисленные функции клетки. Через наружную клеточную мембрану внутрь клетки поступают все питательные вещества, некоторые гормоны, витамины, биологически активные вещества, в то же время выделяются продукты жизнедеятельности, токсины. При потере мембраной своих жидкостных свойств такой транспорт сразу нарушается. Холестерин и насыщенные жирные кислоты делают мембрану твердой, ригидной, маловосприимчивой. Фосфолипиды с ненасыщенными жирными кислотами, наоборот, повышают текучесть и чувствительность мембран, улучшают проницаемость. Соотношение холестерин/фосфолипиды с возрастом, как правило, увеличивается в пользу холестерина. Это рассматривают как один из факторов старения организма, поскольку мембраны становятся жесткими, хуже начинают реагировать на гормональные и другие сигналы. Поступление дополнительных количеств фосфолипидов в организм способно «омолаживать» клеточные мембраны. Кроме фосфолипидов и холестерина в мембрану также встроены различные белки, которые являются рецепторами для гормонов, ферментов, биологически активных веществ. Нормальное функционирование этих белков напрямую зависит от окружающих их фосфолипидов.
За последние годы изучена роль фосфолипидов в процессах гемокоагуляции. Внутрисосудистое фибринообразование характеризуется глубокими расстройствами биохимии свертывающей системы крови с одновременными нарушениями количественных соотношений между нейтральными и кислыми категориями фосфолипидов [22, 24]. Процесс трансформации фибриногена в фибрин, сопровождающийся уменьшением количественного содержания кислых фосфолипидов и возрастанием уровня нейтральных фосфолипидов, вносит существенные сдвиги в их соотношения. Он характеризуется в каждом конкретном случае их про- и антикоагулянтной активностью. Это может проявляться стимулирующим или ингибирующим действием указанных соединений на протромбиновое время, тромбопластическую активность, время свертывания крови, количество фибриногена и фибринолитическую активность.
Из фосфатидилхолина в организме образуется один из основных нейромедиаторов – ацетилхолин. В условиях ишемии значительно ослабляется физиологический механизм синтеза эндогенного CDP-холина за счет нарушения энергетического метаболизма и дефицита макроэргических соединений, поэтому необходима своевременная коррекция этого медиатора [19, 21]. Сегодня этот механизм рассматривается как один из ведущих нейрохимических механизмов старения мозга и основной компонент поражения нейронов при различных формах цереброваскулярной патологии. При несвоевременной коррекции деструкция структурно-функциональных компонентов нейрональных мембран становится необратимой.
Таким образом, приоритетно назначение препаратов, влияющих на фосфолипиды и продукты их метаболизма. Использование на этом этапе химически синтезированных, чужеродных лекарственных средств потребует дополнительного назначения других медикаментов. В то же время естественные метаболиты биохимических процессов в организме при монотерапии позволяют уже на ранних стадиях заболевания уменьшать прогрессирование процесса и предотвращать дальнейшую дегенерацию нейрона. С этой точки зрения несомненный интерес представляют данные об использовании цитиколина (Цераксон) – лекарственного средства, широко изученного при различных формах цереброваскулярной патологии в странах Западной Европы, США и Японии в течение последних 30 лет. Особое место занимает изучение плейотропных эффектов препарата, его воздействия не только на причины повреждения ишемизированной ткани мозга, но и на процессы восстановления структуры, а также функций нервной ткани за счет нейропротекторных и нейрорепаративных эффектов, увеличения пластичности нейронов. Препарат имеет большую доказательную базу: общее число пациентов, включенных в различные исследования его эффективности, составляет около 12 тыс. [14–17, 21]. Цитиколин представляется естественным метаболитом биохимических процессов в организме, т.е. не чужеродным химическим соединением – ксенобиотиком, как большинство лекарственных средств. Цераксон (цитидин 5-дифосфохолин или ЦДФ-холин) – соединение, которое в норме присутствует во всех клетках человеческого организма. Он состоит из цитидина и холина, связанных дифосфатным мостиком, и является необходимым промежуточным соединением в синтезе фосфатидилхолина, основного мозгового фосфолипида, в пути синтеза фосфолипидов (путь Кеннеди). Цераксон уменьшает потерю фосфатидилхолина, входящего в состав клеточной мембраны. Анализируя клиническую эффективность применения препарата Цераксон, нельзя обойти вниманием его влияние на выраженный регресс когнитивной дисфункции, которое, вероятно, связано с уменьшением выраженности отсроченных ишемических повреждений в функционально значимых для возникновения деменции зонах, в частности в области гиппокампа [19, 21]. Являясь источником холина, цитиколин участвует в синтезе нейромедиатора ацетилхолина, стимулирует активность тирозингидроксилазы и секрецию дофамина. В экспериментах цитиколин снижал нейронную дегенерацию в гиппокампе крыс, вызванную инъекцией бета-амилоидного белка [17, 25]. Бета-амилоид – нормальный белок организма. Он образуется в результате протеолитического процессинга из своего предшественника, названного предшественником бета-амилоида, экспрессирующегося фактически во всех изученных к настоящему времени животных клетках. Степень когнитивных расстройств прямо пропорциональна его накоплению. Холин в сочетании с цитидином стимулирует секрецию нормального нейротрофного амилоидного белка-предшественника мозговыми клетками крыс. Цераксон способен снижать отложение бета-амилоида в головном мозге, что клинически проявляется в улучшении интегральных показателей когнитивных функций. С учетом этих данных было проведено множество клинических исследований оценки эффективности цитиколина в лечении когнитивных расстройств, связанных со старением головного мозга, цереброваскулярными заболеваниями и деменцией. Цитиколин при экзогенном введении (как пероральном, так и внутривенном), обладает 100 %-ной биодоступностью. После всасывания препарат распадается на холин и цитидин, легко проникающие через гематоэнцефалический барьер, из которых ресинтезируется в головном мозге CDP-холин [19]. Цитиколин хорошо всасывается при приеме внутрь, его содержание в плазме крови после перорального приема имеет два пика: один – через час после приема, второй – через 24 часа.
Основным механизмом действия препарата, определяющим его нейропротекторные свойства, служит обеспечение сохранности наружных и внутренних (цитоплазматических и митохондриальных) нейрональных мембран [22], а именно:
- поддержание нормальных уровней кардиолипина (основной компонент митохондриальных мембран) и сфингомиелина;
- активация биосинтеза фосфатидилхолина;
- стимуляция синтеза глутатиона и ослабление процессов пероксидации липидов (антиоксидантный эффект);
- нормализация активности Na+-K+-АТФазы;
- ослабление активности фосфолипазы А2;
- активация энергетических процессов в нейронах;
- активация нейрональных митохондриальных цитохромоксидаз (нормализация процессов тканевого дыхания);
- ингибирование глутаматиндуцированного апоптоза.
Цитиколин предупреждает развитие феномена эксайтотоксичности, играющего ведущую роль в деструкции нейрональных мембран. Кроме того, цитиколин стимулирует обратный захват глутамата, т.е. обладает комплексным разносторонним действием, направленным на снижение активной синаптической концентрации данного медиатора. Важно подчеркнуть, что отмеченные эффекты в отношении глутамата непосредственно коррелируют с уменьшением размеров очага ишемии в мозге и повышением уровня АТФ в коре и стриатуме. Еще одним отличительным свойством Цераксона является наличие у него свойств антиагреганта – способности уменьшать агрегацию тромбоцитов. Хотя детальные механизмы этого эффекта остаются недостаточно выясненными, подобное действие придает ему дополнительное преимущество в терапии цереброваскулярной патологии. Нейромедиаторные и нейрометаболические механизмы действия цитиколина, минимальное количество побочных эффектов и совместимость с другими лекарственными средствами дают право рекомендовать его к при-менению в общетерапевтической практике. Рекомендованная схема терапии – 1000 мг внутрь в виде питьевого раствора 1 раз в день в течение 6 недель. При выявлении когнитивного дефицита, особенно выраженного, срок применения препарата целесообразно увеличить до 3–6 месяцев.
Медикаментозная коррекция мембранной деструкции протекает с большими затратами энергии; как правило, через месяц активной нейрометаболической терапии организм не в состоянии поддерживать нормальный энергобаланс. А как уже отмечено выше, первопричиной неврологических нарушений при многих соматических заболеваниях являются гипоксия и энергодефицит, поэтому в комплексную терапию рекомендуется вводить лекарственные средства, способствующие улучшению утилизации органами и тканями кислорода и приводящие к снижению потребности в кислороде, – т.н. энергокорректоры [7, 12]. В общетерапевтической практике целесообразно использовать препараты естественного происхождения для избегания неадекватных фармакодинамических эффектов у пациентов с сочетанной патологией. К одним из таких фармакологических средств относится Актовегин. Препарат представляет собой депротеинизированный гемодериват из крови молодых телят, содержащий низкомолекулярные пептиды и дериваты нуклеиновых кислот. Актовегин обладает комплексным механизмом действия, обусловливающим многообразие его фармакологических свойств. Особое значение в механизме действия препарата придают его активирующему влиянию на энергетический метаболизм клеток различных органов. Это связано прежде всего со способностью препарата повышать захват и утилизацию глюкозы и кислорода, приводя к улучшению аэробной продукции энергии в клетке. Происходит улучшение оксигенации в микроциркуляторной системе, одновременно улучшается анаэробный энергообмен в эндотелии сосудов, сопровождающийся высвобождением эндогенных веществ с мощными вазодилатирующими свойствами – простациклина и оксида азота. В результате улучшается перфузия органов и снижается периферическое сопротивление [12]. Активация кислородного энергообмена практически во всех органах, находящихся в состоянии метаболической недостаточности, способствует усилению обмена высокоэнергетических фосфатов в клетке, активации ферментов окислительного фосфорилирования, ускорению синтеза углеводов и белков, распаду продуктов анаэробного гликолиза [13]. Исследования на здоровых добровольцах показали, что в условиях гипоксии препарат не только увеличивает потребление кислорода, но и способствует его накоплению, т.е. максимальный эффект препарата проявляется именно в условиях кислородной недостаточности [7]. Он обладает инсулиноподобным действием, стимулирует транспорт глюкозы внутрь клетки, при этом не влияя на рецепторы инсулина. Предполагают, что он принимает участие в заключительном этапе активации имеющихся в мембране носителей глюкозы. По активности в отношении внутриклеточного транспорта глюкозы лекарственное средство лишь в два раза уступает инсулину, его действие сохраняется у пациентов с инсулинзависимым сахарным диабетом и способствует замедлению прогрессирования диабетической ангиопатии у данной категории больных. Актовегин стимулирует (до 5 раз) биосинтез липидов. Этот эффект также является инсулиннезависимым и не изменяется под влиянием антител к инсулину. Препарат оказывает выраженное угнетающее действие на липолитический эффект, обусловленный стимуляцией адренергической системы. Рекомендуемая схема терапии – по 200 мг препарата 3–4 раза в день в течение 2–3 месяцев. С учетом необходимости длительной нейропротекции с целью улучшения нейрометаболических характеристик нейронов применение может быть увеличено до 6 месяцев и более.
Заключение
Превентивная терапия ХИМ у пациентов с соматической патологией должна быть этапной для предотвращения полипрагмазии и в то же время комплексной. Применение комбинации препаратов Актовегин и Цераксон позволяет решать эти проблемы и соблюдать нейробиохимическое равновесие: с одной стороны, воздействовать на все звенья ишемического каскада, с другой – регулировать энергетические и трофические возможности мозга в целом. Кроме этого данные препараты корригируют нарушение процессов нейрогуморальной регуляции, в частности сосудистого тонуса и адаптационных возможностей сосудистого русла. Уникальность действия препарата Цераксон на молекулярном и биохимическом уровнях позволяет стабилизировать нарушения метаболических и белоксинтетических процессов в сосудистой стенке и нейронах, патологические процессы в клеточных мембранах. В то же время точки приложения препарата Актовегин реализуются на клеточном уровне, дополняя и усиливая действие вышеописанного препарата, улучшая клеточный метаболизм за счет утилизации глюкозы, являясь мощным энергокорректором, антиоксидантом и антигипоксантом. Особенно хочется отметить тот факт, что безопасность применения лекарственных средств позволяет использовать их еще на поликлиническом этапе, без проведения нейровизуализации. Выбор режима назначения зависит от тяжести состояния пациента. С учетом необходимости длительной нейропротекции и с целью улучшения нейрометаболических характеристик нейронов применение Актовегина и цитиколина может продолжаться до 6 месяцев и более. Таким образом, терапевты, кардиологи и семейные врачи могут оказать превентивное медикаментозное воздействие на развитие ХИМ или замедлить темп ее прогрессирования.
