Паническое расстройство (ПР) является распространенным заболеванием, входящим в спектр тревожных расстройств. Хронический характер заболевания наряду с его острейшими клиническими проявлениями серьезно снижает качество жизни и социальную успешность пациентов, несмотря на то что заболевание относится к области т. н. малой психиатрии.
Хотя данное заболевание находится в сфере компетенции врачей, занимающихся расстройствами центральной нервной системы (ЦНС), психиатров и неврологов, однако в реальности пациенты с ПР встречаются прежде всего в поликлиниках и общетерапевтических стационарах. Подавляющее большинство из них, прежде чем попасть на прием к неврологам или психиатрам, годами лечатся от несуществующих расстройств сердечно-сосудистой или дыхательной систем. Эти больные приходят на прием с разнообразными и зачастую нетипичными соматическими проблемами. Часто жалобы настолько необъяснимы и разнообразны, что врачи (прежде всего терапевты) тратят много времени на то, чтобы найти несуществующую причину заболевания, направляют пациентов на всевозможные дополнительные обследования и в конце концов вынуждены ставить диагноз “исключения”. Нередко пациенты с ПР теряют работу и получают инвалидность в связи с “соматическим заболеванием неясной этиологии”.
До настоящего времени во всем мире существует серьезная проблема недостаточного выявления ПР врачами соматических специальностей. Обычно правильный диагноз устанавливается пациентам с диагнозом ПР спустя 5–7 лет от начала заболевания, а назначение адекватного курса терапии зачастую занимает еще больше время. Проблемы с установлением диагноза и назначением эффективной терапии существуют и в нашей стране, т. к. до настоящего времени для большинства врачей диагноз ПР остается новым, чужеродным и ставится крайне редко. Эта проблема отчасти связана и с недостаточным количеством современных серьезных исследований в России по распространенности этого заболевания и особенностям его лечения.
Значительная часть российских работ при описании ПР в вопросах эпидемиологии и лечения опирает- ся преимущественно на зарубежные данные. Изучение распространения, течения и особенностей терапии ПР в нашей стране (особенно в терапевтическом звене) остается важной задачей, стоящей в настоящее время перед отечественными исследователями и врачами.
Как уже было упомянуто, в огромном пространстве терапии такие пациенты ставят перед врачами трудные диагностические задачи, отнимают значительное время, а многочисленные обследования, назначаемые им, становятся серьезной финансовой нагрузкой для бюджета медицинского учреждения. Однако, даже когда пациент с ПР попадает в поле зрения психиатров и неврологов, это не гарантирует ему правильного диагноза и эффективного лечения. В нашей стране со сложившимися традициями медицинских школ и стереотипами схем лечения ПР нередко диагностируется и лечится как неврастения, генерализованное тревожное или обсессивно-компульсивное расстройство (при наличии агорафобии), шизофрения, вегетососудистая дистония. Такой подход нередко приводит к недостаточному использованию всех современных возможностей при лечении пациентов либо предпочтению какой-то одной группы препаратов. Все описанное может быть чревато затяжным течением заболевания, трудностями в достижении ремиссиии значительным снижением качества жизни пациентов.
ПР является одним из наиболее распространенных расстройств тревожного спектра и встречается с частотой от 2,0 до 4,7 % [1]. Как правило, заболевание поражает молодых людей в возрасте около 25 лет. Значительно чаще ПР страдают женщины, хотя у мужчин нередко наблюдается большая склонность к формированию тяжелой агорафобии. В настоящее время очевидно, что возникновение ПР, как и любого тревожного состояния, является следствием массы факторов. Эта точка зрения наиболее полно представлена в современной биопсихосоциальной модели заболевания. Особенности личности, модель семейного воспитания и социальный уровень в значительной степени определяют возникновение и тяжесть ПР. Однако важнейшая роль в возникновении заболевания принадлежит все же генетическим факторам. Так, по современным данным, удельный вес генетических факторов в развитии ПР составляет до 50 % [2].
ПР и нейробиологические основы заболевания
Для того чтобы понимать и эффективно лечить ПР, важно иметь общие представления о природе феномена паники. За время изучения этого заболевания появилось значительное количество теорий, по-разному трактующих природу ПР (серотониновая, респираторная, вегетативная, условно- рефлекторная). Однако для лучшего понимания природы заболевания и поиска эффективной патогенетической терапии сегодня необходимо обладать знанием нейроанатомического фундамента ПР, а также представлять роль генетических факторов в развитии этого заболевания.
Длительное время ПР, как и большинства расстройств тревожного спектра, как бы не существовало. ПР традиционно рассматривалось как дисбаланс вегетативной нервной системы, преимущественно с преобладанием симпатического звена, а само заболевание носило (и носит до сих пор) название “вегетативные кризы”. Серьезные исследования этого важного патогенетического звена ПР были предприняты в мире, в т. ч. и в нашей стране [3]. Однако при разнообразной и яркой клинической картине анатомическая неуловимость этого дисбаланса вызвала у многих исследователей и клиницистов ряд сомнений. Уже давно существовало предположение, что заболевание, сопровождающееся такой выраженной психопатологией, обязано иметь более массивное “представительство” в ЦНС, прежде всего – в структурах головного мозга.
Действительно, благодаря последним исследованиям ПР современными методами нейровизуализации выяснилось, что определенная структура головного мозга – миндалина – играет важную роль в реализации ПР, т. к. занимает центральное место в обработке эмоций, в т. ч. характерного для ПР чувства страха. Входящие импульсы от таламуса и сенсорной коры активируют миндалину, которая в свою очередь стимулирует различные структуры ЦНС, уже напрямую отвечающие за реализацию ключевых симптомов паники. Процесс развития симптомов паники распространяется сверху вниз, и уже в дальнейшем симптоматика ПР реализуется на уровне вегетативной нервной системы, перетекая в клиническое многообразие этого уникального заболевания-хамелеона. Таким образом, нейроанатомическая особенность ПР состоит в том, что именно для этого заболевания характерна повышенная реактивность миндалины [4]. Полученные данные этих исследований особенно важны для понимания биологической природы паники и являются убедительным обоснованием ее длительной психофармакотерапии современными антидепрессантами.
Наследственность и ПР
Вопрос о роли наследственности в развитии ПР оставался и остается довольно спорным. Существует ряд трудностей в разграничении роли генетических, семейных и личностных факторов в развитии ПР. Однако, как показывают результаты 19 кон тролируемых семейных и близнецовых исследований, мнение, будто генетические факторы в значительной степени отвечают за развитие ПР, полностью подтвердилось [5]. В последних близнецовых исследованиях показано, что удельный вес генетических факторов в развитии ПР составляет примерно 30–46 % [6–8]. Эти данные убедительно указывают, с одной стороны, на генетическую природу рассматриваемого заболевания, с другой – на значительную роль социальных и личностных факторов в возникновении ПР. Результаты этих исследований подчеркивают двоякую природу ПР, а также указывают на необходимость объемного мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению этого заболевания.
Клиническая картина ПР
Узнаваемой “визитной карточкой” ПР, во многом и позволившей в итоге выделить это расстройство в отдельную нозологическую единицу, является развернутая паническая атака.
Этот психопатологический феномен сегодня принято определять как четко очерченный период интенсивного страха или дискомфорта, в которых присутствует четыре (или более) из следующих симптомов, возникающих резко и быстро достигающих своего пика в течение нескольких или 10 минут:
• сердцебиение, ускоренный пульс;
• потоотделение;
• дрожь и тремор;
• ощущение одышки;
• ощущение удушья;
• боль в груди или дискомфорт;
• тошнота;
• чувство головокружения, неустой- чивости, обморок;
• дереализация и деперсонализации;
• страх потери контроля над собой или страх сойти с ума;
• страх смерти.
Приведенный выше список симптомов не так уж полезен в реальной клинической практике. Дело в том, что на приеме пациент редко настолько упрощает задачу врачу, перечисляя симптомы паники один за другим. Напротив, часто симптомы существуют в редуцированном виде и сосуществуют в различных комбинациях. Нередко пациенты искажают происходящее с ними, преувеличивая одни симптомы и умалчивая о других.
Таблица Схема лечения панического расстройства
Пациенты жалуются на боли в области сердца, нарушения дыхания чаще, чем на существование острых приступов тревоги или существование постоянных страхов. Симптомы панического расстройства со временем обрастают дополнительными жалобами, а на способности пациента рассказать о своем состоянии сказываются также пол и возраст, социальный уровень и образование, национальные обычаи и исторические традиции.
При описании этого заболевания существует ставшее классическим деление клинической картины заболевания на панические атаки и агорафобию. Нередко заболевание протекает таким образом, что сначала возникают симптомы паники, а потом уже присоединяется фобическая симптоматика (прежде всего избегание мест и ситуаций, в которых происходили приступы паники). Однако для врачей- терапевтов большинство проблем создают жалобы панической природы. Именно они маскируются под многочисленные соматические симптомы. Пациенты, испытывающие трудности при выходе из дома и сообщающие о многочисленных страхах, легко распознаются и быстро направляются к психиатрам. Важно также отметить, что ПР часто сопутствуют депрессивные расстройства, но даже в случае “чистой” паники существует высокая вероятность возникновения вторичных (реактивных) депрессивных реакций.
В настоящее время, для того чтобы поставить диагноз ПР, необходимо, чтобы состояние пациента соответствовало следующим диагностическим критериям МКБ-10 [9]:
1. Повторное возникновение панических атак. Для диагностики ПР необходимы минимум две спонтанные атаки. Но ситуационно предиспозиционные атаки также часто наблюдаются у пациентов, страдающих ПР.
2. Панические атаки в течение месяца или более сопровождаются следующими симптомами:
• постоянной озабоченностью по поводу повторения атак;
• беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология);
• значительными изменениями поведения, связанными с атаками (поведение избегания и т. п.).
Кроме беспокойства о повторении панических атак (тревога ожидания) между атаками может наблюдаться нефокусируемая тревога.
3. Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями (аритмия, тиреотоксикоз, гипертонический криз, ишемическая болезнь сердца и т. д.).
Вместе с тем кодировка ПР является довольно неоднозначным явлением в зависимости от специализации врача. Диагнозы с шифром F считаются преимущественно психиатрическими, в то время как неврологи шифруют это расстройство в разделе кодов G.
Как правило, психиатр, согласно МКБ-10, кодирует: F40 “Фобические тревожные расстройства” (F40.0 “Агорафобия”) или F41 “Другие тревожные расстройства” (F41.0 “Паническое расстройство [эпизодиче ская пароксизмальная тревожность]”). Они входят в “Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства” (F40–F48), класс V “Психические расстройства и расстройства поведения” (F00–F99).
Невролог, согласно МКБ-10, кодирует: G90 “Расстройства вегетативной нервной системы” (G.90.8 “Другие расстройства вегетативной (автономной) нервной системы” или G.90.9 “Расстройство вегетативной (автономной) нервной системы неуточненное”), которые входят в “Другие нарушения нервной системы” (G90–G99), класс VI “Болезни нервной системы” (G00–G99).
Лечение ПР
Как и любое заболевание, ПР имеет свое начало, динамику, ремиссии и обострения. Целью терапии ПР являются ремиссия и выздоровление.
В силу полиморфности симптоматики ПР в настоящее время ее терапией занимаются психиатры, неврологи, терапевты, психотерапевты и клинические психологи. При этом нередко эти специалисты делают акцент именно на том варианте лечения, который традиционно принят в его области. В связи с этим зачастую не используются терапевтические возможности смежных дисциплин в достаточной степени, что серьезно ухудшает прогноз пациента с диагнозом ПР. Кроме того, лечение этого заболевания имеет ряд серьезных особенностей, несоблюдение которых может не только не помочь пациенту, но и привести к серьезному ухудшению состояния.
В настоящее время благодаря множеству рандомизированных клинических исследований убедительно доказана эффективность как фармакотерапии, так и других методов лечения. Препаратом первого выбора при лечении ПР в настоящее время признаны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Их высокая эффективность выгодно сочетается с безопасным профилем переносимости. Важную роль на различных этапах терапии ПР также играют трициклические антидепрессанты (амитриптилин), бензодиазепиновые транквилизаторы (БТ) и когнитивно- бихевиоральная терапия (КБТ) [10].
Из перечисленных групп препаратов СИОЗС наиболее отвечают основным требованиям практической медицины. Назначение препарата для лечения ПР в поликлинике или соматическом стационаре предъявляет к используемому антидепрессанту довольно жесткие требования: высокая безопасность, возможность сочетания с терапевтическими препаратами и высокая эффективность. Рекомендация назначений СИОЗС обусловлена тем, что действие транквилизаторов часто сопровождается дневной седацией и возможностью развития зависимости от препарата, трициклические антидепрессанты (прежде всего амитриптилин) вызывают частые антихолинергические побочные явления. Ряд других препаратов, также назначаемых в лечении ПР, значительно больше конкурируют с соматическими препаратами на уровне системы цитохромов печени. Многочисленный характер таких взаимодействий требует постоянного учета возможных взаимодействий и может приводить к изменению эффективности основного терапевтического лечения.
В настоящее время требования к эффективной терапии ПР включают:
• быстрое наступление эффекта;
• полное прекращение панических приступов;
• редукцию агорафобии, избегающего поведения и сопутствующих фобий;
• улучшение качества жизни и социального функционирования;
• предотвращение последующих рецидивов;
• хорошую переносимость;
• высокий комплаенс.
Таким образом, вся терапия в настоящее время может быть представлена в виде трех этапов: активная (купирование клинических проявлений, т. е. симптомов паники), стабилизирующая (предотвращение возможных панических приступов и редукция тревожной симптоматики) и длительная профилактическая терапия. Важным моментом является тот факт, что лечение начинается с минимальных (половинных) доз антидепрессантов с наращиванием суточной дозы до уровня выше среднего. Кроме того, терапия не должна прерываться раньше рекомендованных сроков, т. к. это в значительной части случаев приводит к рецидиву симптоматики, разрушая уже достигнутые результаты (см. таблицу).
Эффективность СИОЗС при ПР была доказана во многих плацебо-контролируемых исследованиях. В настоящее время эта группа антидепрессантов наиболее широко используется в терапии ПР. В этой статье мы остановимся на циталопраме как препарате с наиболее высокой селективностью, что минимизирует возможность возникновения побочных эффектов и нежелательных лекарственных взаимодействий. Так, циталопрам был эффективен как в плацебо-контролируемом исследовании [13], так и в сравнении с флуоксетином [14]. Одним из представителей циталопрамов является Прам (производитель “Ланнахер Хайльмиттель ГмбХ” Австрия) с доказанной эффективностью в отношении панических, тревожно-депрессивных, аффективных расстройств [15]. В России препарат представлен в трех дозировках (10, 20 и 40 мг), что значительно облегчает задачу врача при подборе индивидуальной эффективной дозы для пациентов.
Эффективность БТ при ПР не вызывает сомнений и доказана в ряде рандомизированных клинических исследований. Алпразолам превосходил плацебо и был столь же эффективен, как препараты сравнения в ряде исследований [16]. Есть многочисленные данные об эффективности практически всех БТ. Несмотря на ряд проблем, связанных с приемом транквилизаторов, – синдрома отмены, формирования зависимости, истощения эффекта, роль этой группы препаратов остается значительной на некоторых ключевых (особенно начальных) этапах психофармакотерапии ПР. Однако эта группа является вспомогательной при лечении ПР и не должна заменять более эффективные при длительной терапии антидепрессанты.
В настоящее время оптимальной терапевтической стратегией при лечении ПР принято считать комбинацию нескольких способов терапии. При этом необходимо, чтобы недостатки одних назначаемых препаратов перекрывались сильными сторонами других. Так, быстродействующие и мощные БТ можно рекомендовать на первых этапах сочетать с более эффективными и безопасными, но и более “медленными” (антипаническое действие развивается через несколько недель) СИОЗС. Данная комбинация позволяет больным почувствовать уверенность, частично восстановить социальное функционирование, поверить в возможность выздоровления и наладить сотрудничество с врачом. В дальнейшем реко- мендуется переход на длительную (по возможности) монотерапию СИОЗС с осторожной отменой БТ. Существуют рекомендации о предпочтении монотерапии антидепрессантами при лечении ПР, однако ряд исследований указывает на большую эффективность комбинации антидепрессантов с транквилизаторами [17, 18].
Стоит сказать несколько слов об эффективности психотерапии как эффективного метода лечения ПР, который давно и успешно используется в комбинации с фармакотерапией. В последнее время появляется все больше убедительных доказательств о пользе КБТ при лечении ПР [19].
Важно подчеркнуть, что ПР является хроническим заболеванием, что обусловливает необходимость долгосрочного (1 год и более) лечения. Эффективные методы терапии – КБТ и СИОЗС – в качестве первой линии медикаментозного лечения могут быть эффективными при длительной терапии ПР, при этом не вызывая серьезных побочных эффектов, не ухудшая качество жизни. Многочисленные данные убедительно подтверждают, что длительная терапия антидепрессантами остается наиболее эффективным и безопасным способом предотвращения рецидивов ПР. В перспективе КБТ может постепенно заменить лекарственную терапию, однако это может произойти только после успешного и длительного курса фармакопрофилактики.
Проблемы диагностики и терапии ПР
Уже упоминалось, что, несмотря на яркую симптоматику и отчетливое клиническое своеобразие данного заболевания, возникают серьезные трудности при диагностике ПР. Трудности эти связаны прежде всего с тем, что ПР как самостоятельное заболевание в международных классификациях существует достаточно недавно. Длительное время в сообществе психиатров ПР рассматривалось как вариант тревожного расстройства. Кроме того, на протяжении длительного времени заболевание “кочевало” из области кардиологии (кардиалгии неясного генеза) в неврологию (вегетососудистая или нейроциркуляторная дистония), а в конечном итоге – в психиатрию (тревожное расстройство, шизофрения). Это в свою очередь нередко приводило к чрезмерному использованию в терапии нейролептиков, несмотря на то что эта группа препаратов не является первой линией терапии для ПР, а их назначение часто приводит к ухудшению качества жизни и снижению социального функционирования. Все эти факты еще раз подчеркивают особенную важность ранней диагностики ПР на этапе обращения пациентов к врачам поликлиник и соматических стационаров, в связи с тем что врачи терапевтических специальностей сегодня могут начать знакомство с современными возможностями лечения ПР сразу с этапа разработанных рекомендаций и существования эффективного лечения (СИОЗС).
Распознавание ПР осложняется также и тем, что нередко, особенно в начале заболевания, выраженные панические феномены могут отсутствовать, а имеющиеся в клинической картине различные варианты вегетативного дискомфорта с трудом формулируются пациентами. Диагностика у пациентов с расстройствами тревожного спектра требует особого умения наладить успешный контакт с пациентом, что нередко является непростой задачей в современных условиях и при дефиците времени. Несмотря на то что появление нового поколения антидепрессантов (прежде всего СИОЗС) привело к возможности эффективной и безопасной терапии этого заболевания, старые схемы лечения со всеми их недостатками продолжают широко использоваться многими специалистами. Рекомендованная всеми международными клиническими рекомендациями схема длительной монотерапии СИОЗС в сочетании с психотерапией не всегда пользуется популярностью у врачей. По-прежнему достаточно часто для лечения ПР продолжают активно использоваться нейролептики, несмотря на их влияние на гормональный профиль, а также на данные о худшей переносимости антипсихотиков пациентами с аффективными и тревожными расстройствами. Важно отметить, что седативное действие нейролептических препаратов может создавать трудности для проведения психотерапии. У неврологов, напротив, популярны β-адреноблокаторы при встречающейся недооценке роли антидепрессантов и психотерапии для успешной терапии ПР. Все это нередко приводит к разочарованию больных в специалисте, неверию в успех терапии и как следствие – к отказу от лечения.
Выводы
Несмотря на значительный прогресс в области диагностики, понимания этиопатогенеза и клинической картины ПР, а также появление эффективных препаратов (прежде всего СИОЗС), распознавание этого заболевания и его терапия по-прежнему представляют серьезную проблему. Однако использование врачами общей практики и неврологами четких современных диагностических критериев может позволить значительно ускорить правильное установление диагноза ПР. Кроме того, использование врачами антидепрессантов нового поколения, прежде всего СИОЗС (Прам), в связи с хорошим профилем переносимости и высокой эффективностью является безопасным и простым путем к выздоровлению этой группы пациентов.
