Несмотря на достаточно большое количество публикаций в медицинской литературе, посвященных проблеме алкогольного поражения печени, практический и теоретический интерес к затронутой проблеме остается чрезвычайно высоким. Это связано с несколькими обстоятельствами, среди которых следует упомянуть прежде всего высокую медико-социальную значимость заболевания [1, 2].
Многие исследователи придерживаются мнения, будто риск поражения печени, ассоциированный с этаноловым воздействием, напрямую зависит как от дозы употребляемого алкоголя, так и от продолжительности этого употребления: ежедневное употребление 40–80 г чистого этанола в день на протяжении 4–6 лет ассоциировано с высоким риском развития алкогольной болезни. Данное количество алкоголя содержится в 150–200 мл водки, 500 мл сухого вина или 900 мл пива. Подобная доза алкоголя теоретически может быть позиционирована как “критическая” больше по отношению к мужской части населения, в отношении женщин она может быть ограничена 20–35 мл чистого этанола. Следует также подчеркнуть, что развитие алкогольной болезни печени (АБП) не зависит от типа употребляемых спиртных напитков [2].
С точки зрения медико-социальной значимости АБП весьма показательны цифры финансовых затрат, связанных с данной патологией: например, в США за 2004 г. медицинские учреждения израсходовали 2,2 млрд долл. по строке “алкоголизм и ассоциированные поражения внутренних органов”, а на программы реабилитации для алкоголиков из государственного бюджета и многочисленных частных фондов было израсходовано более 1,8 млрд долл. [1–3].
Особый интерес исследователей в последнее время привлекают иммунологические механизмы патогенеза АБП, позволяющие, с одной стороны, лучше понять основные звенья печеночного повреждения при этом заболевании, с другой – наметить перспективные фармакологические подходы к его лечению. Многие исследования последнего времени действительно подтверждают выраженные нарушения иммунного ответа у пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Клинические проявления АБП характеризуются большим разнообразием, отражающим различные варианты иммунного повреждения печени. Дополнительным доказательством участия иммунных механизмов в развитии АБП являются, в частности, сообщения о чрезвычайно быстром повреждении печени (морфологически подтвержденное развитие алкогольного гепатита [АГ]) у пациентов, возобновивших прием алкоголя после длительного периода абстиненции. Среди феноменов, характеризующих выраженные иммунологические сдвиги у лиц с АБП, описаны гипергаммаглобулинемия, циркулирующие аутоантитела, присутствие CD4+- лимфоцитов в области дегенерации гепатоцитов, быстрое развитие фиброза у пациентов, перенесших трансплантацию печени по поводу алкогольного цирроза (ЦП), на фоне возобновления приема пусть даже небольших доз алкоголя [4, 5]. В некоторых работах in vitro/in vivo было продемонстрировано, что алкоголь изменяет основные фазы иммунного ответа за счет формирования аутоантигенов, способствуя запуску цитокинового каскада, вызывающего цитолиз, фиброз и клеточную регенерацию [6].
Гистопатология АГ характеризуется стеатозом и гепатоцеллюлярным повреждением, связанным с клеточной инфильтрацией, а также развитием фиброза. Характерная лобулярная инфильтрация полиморфноклеточными элементами обычно позволяет четко отделить алкогольное повреждение печени от других форм печеночного поражения. Алкогольный ЦП обычно развивается после повторных эпизодов АГ, являясь последней морфологической стадией АБП. Гепатоцеллюлярное повреждение, а также, возможно, прямое действие альдегидов способствуют активации коллагенформирующих непаренхиматозных клеток печени, индуцируя печеночный фиброз [7, 8]. Было также показано, что хроническое злоупотребление алкоголем ведет к подавлению стимуляции пролиферации гепатоцитов, ассоциированной с триггерными механизмами естественной клеточной смерти. С этим феноменом, например, связывают малые размеры гепатоцитов в областях, где клетки не регенерируют, у пациентов с алкогольным ЦП (микронодулярный цирроз). Все вышеперечисленное лишний раз свидетельствует о том, что прямая гепатотоксичность этанола и его метаболитов является лишь звеном в цепи сложных патогенетических нарушений, реализующихся в АБП, где значительная роль иммунных механизмов совершенно очевидна.
Факторы, влияющие на иммунный ответ при АБП
Некоторыми исследователями в экспериментальных моделях, а впоследствии и на конкретном клиническом материале было продемонстрировано, что ковалентно связанные продукты метаболизма алкоголя с белками (необелки) способствуют изменению функции белков тубулин- и лизин-зависимых ферментных систем (вторично модифицированные белки). В дополнение к нарушенному таким образом внутриклеточному метаболизму необелки формируют нарушение иммунного ответа, выступая в роли неоантигенов. К числу таких неоантигенов следует отнести белковые комплексы, связанные с ацетальдегидом, малондиальдегидом, 4-гидроксиенолдиальдегидом, малондиальдегидацетальдегид гибридом и гидроксильными этиловыми радикалами [9, 10]. Показано, что, чем прочнее связь белка с молекулой метаболизма этилового алкоголя и чем выше концентрация этих соединений в печени, тем более значительно модифицируется иммунный ответ организма. Ацетальдегид – первый и основной метаболит этанола, формирующий белок-ассоциированные комплексы; основное место присоединения – лизиновые сайты. Уровень модифицированных таким образом белков зависит от концентрации ацетальдегида в конкретном временном промежутке, а также от уровня модифицируемого протеина. Альдегидные продукты перекисного окисления – малоновый диальдегид и 4-гидроксиенолдиальдегид реагируют в основном с сульфгидрильными группами белковых молекул. Данные соединения могут вызывать образование аутоантител и стимулировать Т-клеточное звено иммунного ответа [10].
Варианты иммунного ответа при АБП
Ответ на метаболиты этанола
Поскольку большинство метаболитов этанола формируется непосредственно в печени, многие исследователи связывают с ними специфичность ее повреждения при АБП. Это фактически первый этап патофизиологического каскада при АБП, реализуется он за счет формирования аутоантител и модификации Т-клеточного звена иммунного ответа. Эта стадия модифицированного иммунного ответа характеризуется быстрым поглощением образующихся продуктов клетками ретикулоэндотелиальной системы – иначе говоря, эту фазу иммунного ответа пациентов с АБП еще можно назвать “компенсированной”. На этой стадии уже могут определяться комплексы метаболитов этанола с белком в невысокой концентрации, однако практически никогда не обнаруживаются комплексы, ассоциированные с малоновым диальдегидом.
Ответ на метаболиты и вторично модифицированные белки
Эта стадия иммунного ответа ассоциирована с начальными морфологическими проявлениями воспалительного компонента АБП. Она сопряжена с воздействием как собственно метаболита этанола, так и вторично модифицированных клеточных белков, которые, однако, еще не стали неоантигенами. Похожей по механизму реакцией иммунной системы может быть, например, гемолитическая анемия, связанная с применением пенициллина, при которой первично не изменена реактивность мембраны эритроцита, однако последняя резко модифицируется в присутствии пенициллина, не образуя с ним неоангтигена. Данная стадия иммунного ответа макроорганизма при АБП формируется при уже достаточно продолжительных сроках злоупотребления алкоголем (от 3 до 5 лет).
Ответ на неоантигены
Эту стадию иммунного ответа характеризует длительность злоупотребления алкоголем. При ней можно выявить все морфологические признаки АГ, в ткани печени и сыворотке крови определяются неоантигены (и соответственно, антитела к ним), ассоциированные с метаболитами этанола, особенно в высоких и стабильных концентрациях определяются необелки, в состав которых входит малоновый диальдегид. На этой стадии АПБ часто описывают гипергаммаглобулинемию, появление аутоантител.
Хроническое злоупотребление этаноловым алкоголем ведет к повышенной продукции вторично модифицированных белков и белков-неоантигенов, в конечном итоге приводящих к гибели гепатоцитов. Формирующиеся продукты разрушения погибших гепатоцитов фагоцитируются антиген-презентирующими клетками, такими, например, как макрофаги (клетки Купфера), синусоидальный эндотелий и В-лимфоциты. В результате эти клетки взаимодействуют с поверхностными молекулами главного комплекса гистосовметимости II класса, преобразуя поглощенные белки в небольшие компактные пептидные структуры. В дальнейшем происходит сенситизация Т-хелперов/супрессоров и В-клеток вторично модифицированными белками и уже формирующимися неоантигенами. Чем длительнее употребление алкоголя, тем более интенсивно происходит активизация непаренхиматозных клеток и формирование вторично модифицированных белков и неоантигенов. В дальнейшем происходит нарушение регуляции молекул адгезии и повышение секреции провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли (ФНО) α, интерлейкины-1 и -8. Провоспалительные цитокины в свою очередь сами активизируют непаренхиматозные клетки печени (клетки Купфера и клетки Ито), тем самым индуцируя интенсивный фиброз.
Аутоиммунные нарушения при АБП
Обнаружение аутоантител и выявление цитотоксических реакций иммунной системы на неоантигены у пациентов с АБП с очевидностью демонстрируют снижение толерантности иммунной системы макроорганизма с развитием аутоиммунных нарушений. Основная особенность развития реакции аутоиммунитета у больных БП – высокая специфичность иммунного ответа на тканевые (прежде всего печеночные) “неоантигены”.
Гепатоспецифический протеин – белок с высокой молекулярной массой, ассоциированный с плазматическим компонентом мембраны гепатоцита. Антитела к данному белку определяются среди 30–35% пациентов с хроническим АГ. Частота выявления данного вида антител коррелирует не только с клинической активностью заболевания, но и с морфологическими проявлениями болезни, например с выраженностью перипортальных некрозов [10]. Печеночный мембранный антиген – еще один протеин, к которому достаточно часто (35–45 % пациентов) выявляются специфические антитела. Частота их обнаружения коррелирует с морфологическим прогрессированием АБП. Так, например, антитела к печеночному мембранному антигену классов IgG и IgA определялись среди 10 % пациентов, имевших компенсаторную жировую дистрофию, 24 % – с АГ и 68 % – с алкогольным ЦП. Кроме того, у пациентов с АБП могут образовываться антитела к цитохрому Р450 (CYP). Однако специфичность данного класса аутоантител при АБП вызывает сомнения, поскольку достаточно часто они определяются при лекарственном поражении печени: описаны случаи выявления данного класса аутоантител при токсических гепатитах, ассоциированных с применением галотана, гидралазина, диклофенака [11].
Морфологическая характеристика основных форм печеночного повреждения печени у лиц, злоупотребляющих алкоголем
Жировая дистрофия (стеатоз) печени
Жировая инфильтрация наиболее четко выражена в зонах 2 и 3 печеночной дольки, в более тяжелых случаях жировые включения локализуются диффузно. В большинстве случаев это макровезикулярный стеатоз – с клинико-морфологической точки зрения начальная стадия АБП. В эту стадию при окраске с использованием моноклональных антител еще не определяются “неоантигены”. А при специфических исследованиях сыворотки крови или гомогенизата биоптата печени определяются только метаболиты алкоголя и вторично модифицированные белки. Из аутоантител наиболее часто обнаруживаются антитела к гепатоспецифическому протеину.
Алкогольный гепатит
Гепатоциты находятся в состоянии баллонной и жировой дистрофии, развивается лимфогистиоцитарная инфильтрация, представленная преимущественно нейтрофильными клетками. Четко выявляются тельца Маллори, которые при окраске гематоксилин-эозином формируют феномен пурпурного облака в цитоплазме гепатоцитов. В той или иной степени выраженности может встречаться перисинусоидальный фиброз. В эту стадию АПБ при использовании моноклональных антител возможно выявление “неоантигенов”, в состав которых входит ацетальдегид, реже обнаруживаются комплексы, содержащие малоновый диальдегид и 4-гидроксиенолдиальдегид. Из аутоантител могут выявляться антитела к печеночному мембранному антигену и цитохрому Р450 (анти-CYP 2E1).
Цирроз печени
В дебюте ЦП обычно микронодулярный. Характерно усиленное отложение железа в печени. При развитии атак АГ практически всегда присутствуют признаки морфологической активности. На поздних стадиях ЦП может трансформироваться в макронодулярный, в те же сроки значительно повышается риск развития гепатоцеллюлярной карциномы. На этой стадии болезни при использовании моноклональных антител определяются все типы “неоантигенов”, особенно часто обнаруживаются комплексы, в состав которых входит малоновый диальдегид и 4-гидроксиенолдиальдегид. Также выявляется достаточно широкий спектр аутоантител.
Цитокиновый профиль при АБП и перспективные фармакологические подходы к ее лечению
Цитокины – плейотропные регуляторные пептиды, которые могут продуцироваться большим числом ядерных клеток, включая клетки печени, как паренхиматозные, так и непаренхиматозные (клетки Купфера и Ито). К популяции более или менее изученных цитокинов можно отнести интерлейкины, ФНО-α, интерфероны, хемокины, рост-трансформирующие и колониестимулирующие факторы. Среди множества цитокинов ключевая роль в повреждении печени при АБП (как, впрочем, и при других вариантах поражения печени: вирусных, токсических, иммунных) принадлежит ФНО-α [12, 13]. В настоящее время продемонстрировано его ведущее значение в собственно печеночном повреждении и стимуляции фиброза. Продукция ФНО-α происходит уже на очень ранних этапах воздействия патологических агентов на печень. Следует отметить также, что анатомические взаимоотношения печени с другими органами, ее физиологическая роль способствуют повышенной продукции этого цитокина в результате метаболизма лекарственных веществ, взаимодействия с бактериальными эндотоксинами [13]. ФНО-α-фактор активирует также пролиферацию гепатоцитов, причем в опытах in vitro показано, что пролиферация печеночных клеток воздействием этого цитокина происходит быстрее, чем им же инициированная их гибель [14]. Подтверждением данного положения является резкое повышение концентрации ФНО-α и ковалентных рецепторов на фоне экспериментальной гепатэктомии [14]. Активация ковалентных рецепторов ФНО-α ведет к активации большого числа активных субстанций, принимающих участие в реализации и формировании иммунного ответа, – киназы, протеазы, каспазы. Основной субстрат индуцированной ФНО-α гибели клеток – митохондрии. Деградация митохондрий под воздействием ФНО-α происходит в результате активации прежде всего супероксидного аниона. Вместе с тем описано целое подсемейство ковалентных рецепторов, локализованных в основном на поверхности гепатоцитов, при связывании которых с ФНО-α происходит торможение обычного провоспалительного каскада, сопровождающегося гибелью клетки [15]. В экспериментальных моделях было продемонстрировано, что, например, гепатоциты интактной печени устойчивы к апоптозу, индуцируемому ФНО-α, тогда как в присутствии этанола даже кратковременная экспозиция клеток сопровождалась потерей этой толерантности [16]. Именно ФНО-α-фактор рассматривается как некая основная фармакологическая цель при лечении различных клинических вариантов АБП. Ниже рассматриваются современные подходы к терапии АБП.
Глюкокортикостериоды применяются в лечении только одной формы АБП – острого АГ с высоким индексом Мэддрея. Хотя отношение к их использованию неоднозначно, необходимо упомянуть, что на основании результатов 15 рандомизированных плацебо-контролируемых клинических исследований установлена определенная клиническая эффективность глюкокортикостероидов, назначаемых в течение 4–6 недель, при АБП. При этом было показано, что применение преднизолона (в ряде исследований использовался метилпреднизолон) в дозе 40 мг/сут снижало общую летальность в течение текущей госпитализации почти на 50 %, однако при оценке отдаленных результатов (сроки наблюдения в среднем составили 2,0–2,5 года) данный эффект нивелировался и выживаемость в сравниваемых группах становилась практически идентичной [17].
Применение антицитокиновых препаратов в лечении АБП (в основном при остром АГ) еще только изучается. Одним из таких препаратов является инфликсимаб, представляющий собой химерные антитела к растворимым рецепторам ФНО-α. В пока еще немногочисленных исследованиях продемонстрировано повышение выживаемости больных тяжелым АГ, получавших инфликсимаб, по сравнению с контрольной группой (50 и 24 % соответственно). Схожие результаты были получены и при использовании пентоксифиллина – препарата, ингибирующего синтез ФНО-α, при тяжелом АГ: выживаемость в группе лечения составила 47 % по сравнению с 26 % в контрольной группе[17].
Тиреостатические препараты – пропилтиоурацил и метимазол – также исследовались на пациентах с АБП, в основном на стадии сформированного ЦП. Теоретически их применение обосновывалось способностью понижать потребность в кислороде и тормозить катаболические процессы. Полученные данные об использовании тиреостатиков при АБП свидетельствуют об улучшении биохимических показателей и отдаленного прогноза (средний срок наблюдения составил 3 года), однако авторами исследования подчеркивается, что данный результат отмечен только в группе пациентов с полной абстиненцией [17].
Еще одним перспективным препаратом является урсодеоксихолевая кислота, которая, согласно данным многих клинических исследований с высоким уровнем доказательности, способствует быстрой и эффективной нормализации биохимических показателей больных различными вариантами АБП, особенно в тех случаях, когда присутствует холестатический синдром [17].
Особые трудности при АБП представляет лечение т. н. трудных категорий пациентов, к которым относятся лица с сформированным ЦП и атаками острого АГ. Именно при этом варианте АБП часто развиваются тяжелые осложнения с летальными исходами. Тактика ведения таких больных в настоящее время продолжает обсуждаться. Наряду с развитием тяжелого цитолиза, наличием синдрома портальной гипертензии, высоким риском развития инфекционных осложнений и коагуляционных нарушений у пациентов с подобным течением АБП практически всегда присутствует синдром холестаза, выраженность которого в настоящее время рассматривается как независимый прогностический фактор предстоящей продолжительности жизни пациента (краткосрочная и долгосрочная выживаемость). Одним из важнейших патофизиологических механизмов представленного синдромокомплекса у обсуждаемой категории больных является формирование выраженных сдвигов в цитокиновом профиле и как следствие – развитие в числе прочих нарушений тяжелого холестаза. Препаратов, влияющих на указанные патофизиологические механизмы, в настоящее время немного. В первую очередь это глюкокортикостероиды, но к их использованию существуют свои строго определенные показания. В то же время чрезвычайно важным и интересным оказался опыт применения пациентами с АБП, относящимися к категории тяжелых, S-аденозил-L-метионина (адеметионин; Гептрал).
Следует подчеркнуть, что фармакологическое действие препарата Гепатрал давно и хорошо известно. Тщательно изучен профиль его безопасности и клинической эффективности. Гептрал обладает антидепрессивной активностью, оказывает холеретическое и холекинетическое действия, характеризуется наличием детоксикационных, регенерирующих, антиоксидантных, антифиброзирующих и нейропротекторных свойств.
Восполняя дефицит S-аденозил-L-метионина и стимулируя его выработку в организме, в первую очередь в печени и мозге, Гептрал обладает и антицитокиновой активностью, что является одним из ключевых моментов его возможного клинического применения. Гептрал участвует в биологических реакциях трансметилирования. Молекула S-аденозил-L-метионина донирует метильную группу в реакциях метилирования фосфолипидов клеточных мембран, белков, гормонов и нейромедиаторов. Кроме того, препарат участвует в реакциях транссульфатирования, являясь предшественником цистеина, таурина, глютатиона (обеспечивает окислительно-восстановительный механизм клеточной детоксикации), коэнзима ацетилирования. Гептрал повышает содержание глутамина в печени, цистеина и таурина в плазме; снижает уровень метионина в сыворотке крови, нормализуя метаболические реакции в печени. Помимо декарбоксилирования S-аденозил-L-метионин участвует в процессах аминопропилирования как предшественник полиаминов – путресцина (стимулятор регенерации клеток и пролиферации гепатоцитов), спермидина и спермина, входящих в структуру рибосом. Гептрал оказывает холеретическое действие, обусловленное повышением подвижности и поляризации мембран гепатоцитов вследствие стимуляции в них синтеза фосфатидилхолина. Это улучшает функцию ассоциированных с мембранами гепатоцитов транспортных систем желчных кислот и способствует их пассажу в желчевыводящую систему. Назначение Гептрала оказалось эффективным при внутридольковом варианте холестаза (нарушение синтеза и тока желчи). Выявлено, что этот препарат способствует детоксикации желчных кислот, повышает содержание их конъюгированных и сульфатированных форм в гепатоцитах. Конъюгация с таурином повышает растворимость желчных кислот и выведение их из гепатоцита. Процесс сульфатирования желчных кислот способствует их элиминации почками, облегчает прохождение через мембрану гепатоцита и выведение с желчью. Кроме того, сульфатированные желчные кислоты защищают мембраны клеток печени от токсического действия несульфатированных желчных кислот (в высоких концентрациях, присутствующих в гепатоцитах при внутрипеченочном холестазе).
Установлено, что применение Гептрала пациентами с диффузными заболеваниями печени (цирроз, гепатит), с синдромом внутрипеченочного холестаза снижает выраженность кожного зуда и изменений биохимических показателей, в т. ч. уровня прямого билирубина, активности щелочной фосфатазы, аминотрансфераз. Чрезвычайно интересными оказались полученные данные об использовании Гептрала пациентами с тяжелыми вариантами течения АБП – развитием острого печеночного повреждения (атака острого АГ) на фоне сформированного ЦП. Данные исследования демонстрируют досто-верное увеличение показателей выживаемости (как краткосрочной, так и долгосрочной), снижение частоты развития инфекционных осложнений и падение содержания провоспалительных цитокинов в крови.
