Введение
Комплексный препарат Траумель С (Biologische Heilmittel Heel GmbH, Германия) широко используется при различных травмах, а также при дегенеративных и иммунологических нарушениях. Он содержит 12 растительных и 2 минеральных компонента в микродозах. Траумель С оказывает обезболивающее, противоотечное и антиэкссудативное действия, терапия препаратом способствует быстрому купированию воспаления и боли, исчезновению геморрагий и ускорению выздоров-ления.
Клиническое применение препарата Траумель С основано на понимании происхождения (и лечения) заболеваний как нарушения биорегуляторных процессов. Концепция биорегуляции рассматривает болезнь как защитный механизм, возникающий при воздействии токсичных экзогенных и эндогенных факторов. Такие факторы способны нарушать обмен веществ в клетках и во внеклеточном матриксе (ВКМ).
В биорегуляторной медицине важнейшим этапом в восстановлении считается достижение биорегуляторного баланса между про- и противовоспалительными цитокинами. Биорегуляторная концепция имеет много общего с современным пониманием иммунологии как психонейроэндокринно-иммунологической комплексной системы. Концепция учитывает современные гипотезы о способе действия микродоз или сверхнизких доз (концентраций веществ), такие как вспомогательная иммунологическая реакция [1], и объединяет в единый комплекс взаимодействия ретикуло-эндотелиальную и аденогипофизарную системы, нервные рефлексы, процессы детоксикации соединительной ткани и печени [2].
В данной статье рассмотрены результаты клинического применения препарата Траумель С. Особое внимание уделяется вопросу, связанному с влиянием иммуномодулирующих и противовоспалительных свойств препарата на его клиническую эффективность. Кроме того, представлены данные о не меньшей клинической эффективности Траумель С по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Принимая во внимание лучшую переносимость препарата, это позволяет рассматривать его в качестве альтернативы традиционным НПВП. В случаях непереносимости НПВП, а также при наличии к ним противопоказаний биорегуляторный подход к терапии можно считать особенно оправданным. В отличие от обычных НПВП Траумель С не ингибирует каскад арахидоновой кислоты и, соответственно, синтез простагландинов.
Материал и методы
Поиск статей по применению препарата Траумель С был проведен в базах данных AMED, Medline, Embase и Cochrane Library. В качестве ключевых слов для поиска были использованы названия препарата Траумель С и его компонентов. Проанализированы все материалы с 1966 г., содержащие данные об эффективности лечения, дозировках, противопоказаниях, побочных реакциях (при этом учитывались клинические и лабораторные показатели), использовании во время беременности/лактации и механизмах действия. Все клинические исследования (КИ), связанные с препаратом Траумель С и/или его компонентами, рассмотрены, внесены в список и проанализированы. Качество рандомизированных контролируемых КИ оценивалось с помощью шкалы Джадада [3], валидизированного инструмента для оценки методологического качества по шкале от 0 (плохо) до 5 (хорошо).
Данные о клинической эффективности и безопасности препарата Траумель С, его компонентов, плацебо и активного контроля рассмотрены в контексте современных иммунологических понятий. Наряду с возможным участием ряда компонентов Траумель С в иммунологических процессах обсуждены некоторые механизмы, вероятно влияющие на проявление клинической эффективности Траумель С при некоторых показаниях.
Результаты
Обзор работ и исследований
В доклинических исследованиях Траумель С продемонстрировал широкий спектр противовоспалительных и иммуномодулирующих свойств in vitro и in vivo. При использовании на животных также было показано антиоксидантное воздействие Траумель С и его влияние на заживление ран. В рассмотренные КИ препарата Траумель С включены 6 рандомизированных контролируемых исследований, 19 нерандомизированных контролируемых, а также 4 когортных исследования. Существует также немало описаний клинических случаев использования данного препарата. Все галеновые формы препарата Траумель С (раствор для инъекций, таблетки, капли, мазь) были изучены в широком диапазоне зарегистрированных и незарегистрированных показаний.
Эффективность при зарегистрированных показаниях
В рандомизированном двойном слепом исследовании влияния терапии на подвижность суставов (основной показатель эффективности), боль при движении и углы супинации (пораженного сустава по сравнению с неповрежденным контралатеральным [противоположным] суставом), мазь Траумель С (n=36) сравнивалась с плацебо (мазевой основой, n=37) у пациентов с растяжением связок голеностопного сустава [4]. Кроме того, в качестве базисного лечения все пациенты получали электротерапию. Мазь Траумель С достоверно повышала подвижность суставов к 10-му дню (р<0,05) и снижала боль при движении (р<0,0001). Исследование рассматривается как правильно проведенное и представленное (4 балла по шкале Джадада), хотя процедура рандомизации не была описана.
В другом рандомизированном двойном слепом КИ 102 пациента с острыми спортивными травмами (вывихи, ушибы 1-й или 2-й степени) получали мазь Траумель С (n=34), Траумель в усеченном составе (содержит только 5 компонентов, n=34) или плацебо (мазевая основа, n=34) [5]. Терапия (2 раза по 10 г мази в сутки) была начата не позднее 4-го дня после травмы. Отек (основной показатель) существенно купировался при использовании Траумель на 15-й день, но снижение относительно плацебо статистически значимым оказалось только для группы Траумель С. Такие показатели, как увеличение мышечного усилия, снижение боли и времени до возвращения к тренировкам, также были лучше в группе Траумель С.
Методологическое качество данного исследования оценено как хорошее (4 балла по шкале Джадада). В работе присутствуют описание процедуры рандомизации, статистическая оценка, критерии включения/исключения, а также непрерывный контроль качества в ходе исследования.
При сравнении мази Траумель С (n=25) и мази Траумель С в сочетании с гальванотерапией (n=25) у спортсменов с растяжением латеральной связки голеностопного сустава (травма супинации-деформации) боль в состоянии покоя снижалась к 7-му дню в обеих группах [6]. Однако эффект монотерапии препаратом Траумель С оказывался более выраженным при болях, возникающих при сдавлении и движении.
Капли Траумель С (дозировка по 10 капель 3 раза в сутки) сравнивались в рамках нерандомизированного КИ с обычной стандартной терапией 75 больных с ушибами мягких тканей и переломами. Для большинства пациентов положительные результаты проводимого лечения отмечались в течение первых 5 дней [7]. Продемонстрирован дозозависимый эффект; схема «30 капель 3 раза в сутки» оказалась более эффективной, чем «10 капель 3 раза в сутки». Дозозависимый эффект наблюдался также при сравнении капель Траумель С – в дозах «15 капель 3 раза в сутки» и «10 капель 3 раза в сутки», использованных в качестве дополнения к применению мази Траумель [8]. Оказалось, что при отеке мягких тканей, развивающемся при переломах, высокие дозы рассматриваемого препарата более эффективно по сравнению с низкими дозами уменьшали окружность пораженной конечности после снятия гипсовой повязки (26 пациентов).
Еще одно свидетельство эффективности мази Траумель С обнаружено при многоцентровом мониторинговом исследовании, которое включило 3422 пациента с различными повреждениями опорно-двигательного аппарата [9]. Эффективность препарата Траумель С была оценена как «отличная» или «хорошая» соответственно у 48,3 и 38,4% пациентов.
Проведено рандомизированное двойное слепое КИ, в рамках которого сравнивали раствор для инъекций Траумель С (внутрисуставные инъекции – 2 мл на 1-й, 4 и 8-й день) с плацебо (внутрисуставные инъекции раствора хлорида натрия – 2 мл на 1-й, 4, 8-й день) в отношении 73 пациентов с травматическим гемартрозом коленного сустава. При оценке таких показателей, как окружность и подвижность сустава, интенсивность болевого синдрома и объем выпота, показано, что эффективность Траумель С превосходила плацебо [10].
У пациентов с острыми травматическими выпотами в коленном суставе (гемартроз и гидрартроз) внутрисуставные инъекции Траумель С (по 2,2 мл) после аспирации гематомы снижали частоту рецидивов через 3 недели по сравнению со стандартными основными видами терапии [11]. У 89% (25 из 28) пациентов, получавших Траумель С, по сравнению с 21% (4 из 19) контрольной группы суставные выпоты не обнаружены.
В открытом нерандомизированном многоцентровом КИ эффективность терапии местными инъекциями (по 2,2 мл) Траумель С сравнили с эффективностью НПВП внутримышечно (преимущественно, диклофенак) для 184 пациентов с эпикондилитом [12]. Дополнительные методы лечения и физиотерапия проведены в течение 2 недель во время наблюдения, но пациенты, получавшие Траумель С, не должны были применять НПВП, а пациенты, получавшие НПВП, не должны были применять никаких лекарственных средств в микродозах или сверхнизких разведениях. Исследование показало, что Траумель С не менее эффективен, чем НПВП. После лечения препаратом Траумель С по сравнению с НПВП отмечено значительное купирование боли в состоянии покоя и при движении (при торсионной [вращении] и при экстензионной [разгибании] подвижности суставов).
Эффективность Траумель С у пациентов с тендинитами изучалась в открытом нерандомизированном контролируемом КИ, в котором сравнивалась термотерапия (Hydrosun, n=84), инъекции Траумель С (по 1 ампуле, 2 мл раствора для инъекций 2 раза в неделю, n=48) и сочетание термотерапии и инъекций Траумель С (n=79) [13]. Траумель С смешивали с 1%-ным тримекаином и вводили в болевые точки, лечение проводили на протяжении 4–6 недель. Установлено, что наиболее эффективным методом лечения стали инъекции Траумель С, следующей по эффективности была комбинированная терапия. Оценка с использованием визуально-аналоговой шкалы до и после терапии показала, что степень выраженности боли у пациентов, получавших Траумель С в качестве монотерапии, значительно снижалась после 3–4 недели (р<0,001) и эффект сохранялся в течение по крайней мере 12 месяцев после прекращения лечения.
Наблюдательное исследование, в котором участвовали 357 пациентов с острыми и хроническими тендинопатиями, также показало, что эффективность местного применения мази Траумель С в течение 28 дней была сопоставимой с таковой для геля диклофенак [14]. У большинства пациентов улучшение наблюдалось уже на 3–7-й день лечения. Степень выраженности болевого симптома (при измерении боли по визуально-аналоговой шкале) снизилась на 5,7±2,0 и 5,0±2,7 соответственно в группах Траумель С и диклофенак; сопоставимые улучшения отмечены и при оценке подвижности.
В большом наблюдательном исследовании, в котором участвовал 3241 пациент с дегенеративными и травматическими поражениями опорно-двигательного аппарата, включая артрозы, изменения в мышцах (миогелозы), деформации, периартропатии плечевого сустава, эпикондилиты и тендовагиниты, лечение проводилось с помощью инъекций Траумель С [15]. Все пациенты получали инъекции Траумель С в рамках обычного лечебного курса от нескольких дней до более чем 6 месяцев. Врачи оценили эффективность препарата Траумель С как «хорошую» или «отличную» для 78,8% пациентов и сообщили, что никакого улучшения не произошло лишь в 3,5% случаев. В другом крупном наблюдательном исследовании, в котором участвовали 1359 амбулаторных пациентов, также сообщалось о «хорошей» или «отличной» эффективности таблеток и капель Траумель С при лечении поражений и воспалительных изменений у 80% пациентов [16].
Эффективность при незарегистрированных показаниях
Траумель С продемонстрировал значительные преимущества при лечении стоматитов, возникающих при аллогенной (n=16) или аутологичной (n=16) трансплантации стволовых клеток [17]. Оценка эффективности проведена по шкале выраженности стоматита (с учетом критериев ВОЗ). В этом исследовании пациенты были рандомизированы следующим образом: для полоскания полости рта применен раствор для инъекций Траумель С по 1 ампуле 5 раз в сутки (n=17) либо плацебо (раствор без активных компонентов, n=15) в течение 4 недель. Сообщалось о немедленном купировании боли после применения препарата Траумель С. Показатели выраженности стоматита по критериям ВОЗ у пациентов, получавших Траумель С, были значительно ниже, чем у пациентов в группе плацебо (10,4 против 24,3; р<0,01). Развитие (66 против 93%) и ухудшение (47 против 93%) стоматита в группе Траумель С наблюдались также значительно реже по сравнению с группой плацебо (4 балла по шкале Джадада).
В нерандомизированном КИ, в котором участвовали 27 пациентов с индуцированным химиотерапией стоматитом, показано снижение продолжительности и выраженности симптомов мукозита у пациентов, использовавших раствор для инъекций Траумель С в качестве полоскания для рта по сравнению со стандартной терапией [18]. Наблюдалось также довольно быстрое (в течение 20 минут – 2,5 часов) купирование боли после применения препарата Траумель С.
В рандомизированном контролируемом КИ у пациентов с кортикостероид-зависимой бронхиальной астмой продолжительностью более 5 лет, получавших триамцинолон (4–8 мг в сутки), наблюдался положительный результат при лечении препаратом Траумель С [19]. В дополнение к основному лечению кортизоном и метилксантином пациенты получали инъекции Траумель С (1 ампула каждые 5–7 дней в течение 20 недель, n=71) или плацебо (n=32).
В группе Траумель С улучшились показатели спирометрии и снизились уровни иммуноглобулина E. Более того, если в группе плацебо потребность в стероидах возрастала, то у пациентов, получавших Траумель С, необходимость применения данных препаратов, наоборот, снижалась. Недостатки исследования, коснувшиеся отчетности по рандомизации и применению процедуры двойной анонимности («двойного ослепления»), послужили причиной для оценки 3 балла по шкале Джадада.
В нерандомизированном КИ пациенты с тяжелой кортикостероид-зависимой бронхиальной астмой (n=50) были отнесены к одной из двух групп: одна получала стандартное лечение стероидами/метотрексатом, другая группа – стандартное лечения стероидами/циклоспорином [20]. Пациенты каждой из этих групп были затем еще раз разделены на группы, дополнительно получавшие инъекции Траумель С и Энгистол, плацебо или вообще не получавшие дополнительного лечения. Это исследование показало, что сочетание препаратов Траумель С и Энгистол может способствовать улучшению состояния больных бронхиальной астмой: наиболее выраженное снижение потребности в стероидах наблюдалось у пациентов, получавших данную комбинированную терапию.
В следующем КИ оценивалась эффективность Траумель С у пациентов после перенесенной тонзиллэктомии (n=80) по поводу гнойного тонзиллита. В послеоперационном периоде пациенты получали либо Траумель С (раствор для инъекций, 1 ампула в сутки внутримышечно, n=40), либо стандартную терапию (n=40) [21]. Через 5 дней пациенты, получавшие Траумель С, сообщили о более выраженном снижении болевого симптома (при оценке по визуально-аналоговой шкале) по сравнению с пациентами, получавшими стандартное лечение (р=0,04). Кроме того, у пациентов, получавших Траумель С, отмечено снижение болевого симптома при открывании рта на следующий день после операции; они начинали принимать пищу раньше, чем пациенты группы плацебо.
Безопасность
При применении препарата Траумель С реакции гиперчувствительности наблюдались в единичных случаях. При использовании препарата в лекарственной форме «мазь» отмечены локальные кожные аллергические реакции. В редких случаях системная терапия препаратом Траумель С может быть связана с повышенным слюноотделением.
В открытом КИ безопасность Траумель С изучена на здоровых добровольцах. Было отмечено 36 проходящих побочных реакций, от легких до умеренных, у 11 из 20 здоровых добровольцев, получавших таблетки Траумель С (6 таблеток в сутки) [22]. Наиболее часто наблюдались головная боль (n=15), диарея, дискомфорт/вздутие живота (n=6) и тошнота (n=3). Ни одно из указанных событий не может считаться связанным с приемом препарата Траумель С, и все эти неблагоприятные реакции исчезали самостоятельно, несмотря на продолжение лечения.
В следующем рандомизированном КИ пациентов с мукозитами, ассоциированными с химиотерапией, было показано, что профиль неблагоприятных реакций, наблюдавшихся в группе, получавшей инъекции Траумель С, отличался от профиля неблагоприятных реакций у пациентов, получавших плацебо [17]. Реакция «трансплантат против хозяина», сепсис, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта чаще наблюдались у пациентов группы Траумель С, а веноокклюзионная болезнь и пневмония – у пациентов группы плацебо. В двух других наблюдательных исследованиях переносимость инъекций Траумель С для большинства пациентов была оценена как «хорошая» или «отличная»: в одном исследовании участвовали 184 пациента с эпикондилитом, в другом – 3241 с различными ортопедическими нарушениями [12, 15].
В мониторинговом многоцентровом исследовании, включившем более 3,4 тыс. пациентов, была подтверждена хорошая переносимость мази Траумель С [9]. Побочные реакции, в т.ч. временное местное раздражение или аллергические кожные реакции, наблюдались только в 13 случаях. Из-за аллергических реакций лечение прекратили 3 пациента.
Безопасность всех существующих на рынке лекарственных форм препарата Траумель С была рассмотрена в масштабном исследовании с участием более 3,6 млн пациентов [23]. Неблагоприятные побочные реакции наблюдались лишь в 0,0035% случаев. Большинство побочных реакций составили легкие кожные реакции после нанесения мази и зуд в месте инъекции препарата Траумель С, оба эффекта исчезли после прекращения лечения.
В наблюдательном нерандомизированном исследовании была продемонстрирована отличная переносимость инъекций Траумель С по сравнению с таковыми НПВП на 184 пациентах с эпикондилитом [12]. По результатам данного исследования переносимость была оценена как «отличная» у 87,7% пациентов, получавших Траумель С, и у 44,9% пациентов, получавших НПВП.
Обсуждение
Эффективность препарата Траумель С при всех указанных показаниях предполагает существование различных механизмов действия данного препарата и НПВП. В отличие от НПВП Траумель С и входящие в его состав компоненты не влияют непосредственно на метаболизм арахидоновой кислоты, но оказывают биорегуляторное действие посредством ингибирования различных провоспалительных цитокинов, таких как интерлейкин-2 (ИЛ-2), ИЛ-6 и фактор некроза опухоли-альфа (ФНО-α); модулирования регуляторных T-клеток/трансформирующего фактора роста бета, а также ингибирования cекреции ИЛ-β и -8. Рассмотренные данные свидетельствуют о значительном иммуномодулирующем влиянии, по крайней мере на две важные терапевтические системы: ВКМ и регуляторные Т-клетки.
В современной клинической практике мазь Траумель С широко используется при лечении поражений и травм, полученных при тяжелой физической нагрузке, в т.ч. при лечении спортивных травм. Эффективность Траумель С при данных показаниях подтверждена исследованиями ряда компонентов Траумель С (Arnica montana, Calendula officinalis и Chamomilla), которые продемонстрировали иммуномодулирующий, противовоспалительный и обезболивающий эффекты. Кроме того, эффективность Траумель С подтверждена довольно масштабной программой КИ, в которую были включены рандомизированные и нерандомизированные исследования. Два правильно проведенных рандомизированных плацебо-контролируемых КИ (4 балла по шкале Джадада) продемонстрировали более выраженное снижение отека, боли и улучшение подвижности у пациентов, применявших мазь Траумель С, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо [4, 5]. Согласно результатам дополнительных исследований, Траумель С не менее эффективен, чем НПВП, в т.ч. диклофенак [12, 14].
К тому же эти данные подкрепляются многоцентровым мониторинговым исследованием с участием более 3 тыс. пациентов, проходивших соответствующее лечение [9]. «Хорошая» и «отличная» эффективность препарата Траумель С была продемонстрирована более чем на 80% пациентов.
Наиболее вероятное объяснение эффективности препарата Траумель С при лечении травм, полученных при тяжелых физических и спортивных нагрузках, связано с индуцированием ремоделирования ВКМ и восстановления тканей. Заживление ран кожи начинается с изменения взаимодействия кератиноцитов и ВКМ на краях раны, где мигрировавшие в эту область клетки подвергаются воздействию дермального коллагена. В конечном счете этот процесс приводит к изменениям в ВКМ и развитию более благоприятных условий для миграции клеток [24]. Считается также, что Траумель С играет определенную роль в модулировании активности фактора роста, отвечающей за регенерацию скелетных мышц после травмы. Регенерация регулируется фактором роста фибробластов (FGF), тромбоцитарным фактором роста (PDGF), инсулиноподобным фактором роста (IGF) и трансформирующим фактором роста бета (TGF-β), что оказывает существенное воздействие на реорганизацию клеточного матрикса. В ходе исследований показано, что TGF-β1 и TGF-β3, экспрессируемые регенерирующими мышцами в первые дни после травмы, влияют почти на все важнейшие процессы мышечной регенерации [25]. Данные наблюдения подтверждают регуляторное и иммуномодулирующее действие препарата Траумель С при регенерации тканей после физических и спортивных травм. Эта теория опирается на доклинические исследования, предполагающие, что экзогенный TGF-β может способствовать заживлению острых и хронических ран [26], и исследование II фазы, продемонстрировавшее положительный эффект топического применения TGF-β2 при диабетической язве стопы [27]. Таким образом, улучшение TGF-β-«сигналинга» объясняет, по крайней мере частично, эффективность препарата Траумель С при заживлении ран и восстановлении тканей.
В двух плацебо-контролируемых КИ, одно из которых было рандомизированным, изучалось применение внутрисуставных инъекций Траумель С пациентами с гемартрозом. Рандомизированное КИ выявило более выраженную по сравнению с плацебо эффективность Траумель С – учитывались такие параметры, как объем и мобильность сустава, интенсивность боли и объем выпота [10]. В нерандомизированных исследованиях было показано, что у пациентов после инъекций Траумель С наблюдалось снижение объема выпота по сравнению с пациентами, получавшими плацебо; при этом ни одному пациенту, прошедшему курс лечения препаратом Траумель С, повторная аспирация не потребовалась [11].
Как было показано в нерандомизированном многоцентровом КИ, с учетом различных параметров при лечении пациентов с эпикондилитом инъекции Траумель С были так же эффективны, как инъекции НПВП [12]. Кроме того, применение Траумель С в большей степени по сравнению с НПВП способствовало снижению боли в состоянии покоя и улучшению подвижности суставов. Пациенты, получавшие Траумель С, значительно чаще оценивали общую эффективность лечения как «хорошую» или «отличную». Эти результаты свидетельствуют: Траумель С может считаться реальной альтернативой НПВП при симптоматическом лечении эпикондилита.
Противовоспалительное и иммуномодулирующее действия препарата Траумель С при лечении мукозитов, вызванных химиотерапией, были продемонстрированы в рандомизированном КИ (4 балла по шкале Джадада) [17] и в другом нерандомизированном исследовании [18]. В данном случае эффективность препарата Траумель С может быть объяснена ингибированием провоспалительных цитокинов (ИЛ‑1 и ФНО-α) на начальных стадиях воспаления (мукозита), способностью определенных компонентов Траумель С «защищать» ткани в ходе развития заболевания, антибактериальными свойствами ряда компонентов, а также биорегуляторными механизмами, поддерживающими регенерацию при заживлении. Контролируемое КИ показало, что восстановительный период после тонзиллэктомии лучше протекал у пациентов, которым был назначен Траумель С, по сравнению с больными, получавшими стандартное лечение [21]. Это наблюдение подтверждается рядом исследований компонентов, входящих в состав препарата Траумель С, в т.ч. Arnica D12 – при послеоперационной боли [28], Arnica D30 – после тонзиллэктомии, Aconitum napellus – при послеоперационной боли и беспокойстве у детей [29].
Кроме того, было показано, что при лечении пациентов с различными спортивными травмами и поражениями препарат Траумель С столь же эффективен, как и НПВП. Продемонстрированные в рамках наблюдательного исследования пациентов с острыми и хроническими тендинопатиями уменьшение выраженности боли и улучшение подвижности сопоставимы для групп Траумель С и НПВП [14]. Похожие результаты наблюдались у пациентов с эпикондилитом после местных инъекций Траумель С и внутримышечных инъекций НПВП [12]. Эти наблюдения подтверждаются данными недавно опубликованного двойного слепого исследования [30]. В этом исследовании, проведенном с участием ведущих профессиональных спортсменов с нетравматическими болями в сухожилиях, сообщалось о более выраженном купировании болевого симптома после применения мази Траумель С по сравнению с мазью диклофенак и плацебо.
Выводы
Накоплена масса данных, свидетельствующих о клинической эффективности биорегуляторного препарата Траумель С при лечении пациентов с острыми или подострыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата, включая различные повреждения и спортивные травмы. Наблюдаемая клиническая эффективность препарата Траумель С может объясняться его иммуномодулирующим, противовоспалительным и обезболивающим действиями, что в свою очередь обусловлено сбалансированным корректным сочетанием составляющих его компонентов. Эффективность и прекрасный профиль безопасности Траумель С подчеркивают целесообразность применения данного препарата в качестве средства выбора бытовых и спортивных травм, а также в качестве альтернативы НПВП.
