Способы коррекции соматических и неврологических нарушений у детей, испытавших хроническую внутриутробную гипоксию (ХВГ), несмотря на многолетнюю историю, представляют определенную проблему. Степень внутриутробно перенесенной гипоксии и толерантности к ней различных систем организма плода и затем новорожденного сугубо индивидуальна и зависит от многих факторов (гестационный и хронологический возраст, степень зрелости и т.д.). Это в конечном итоге приводит к тому, что практически сравнимые неблагоприятные факторы во время беременности, сопровождающиеся ХВГ, вызывают разные по тяжести проявления и исходы острых патологических состояний органов и систем организма плода и новорожденного, ведущие к высокой перинатальной заболеваемости и смертности. Основное место среди последствий ХВГ занимает патология центральной нервной системы (ЦНС). Общепринятые методы лечения этих состояний у новорожденных не всегда удовлетворяют неонатологов, основным приоритетом деятельности которых являются своевременная диагностика и коррекция функциональных нарушений, синдромов дезадаптации и патологических состояний. Именно в неонатальном периоде происходят наиболее интенсивные изменения в становлении функций важнейших органов и систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма, таких как функции почек, печени, легких, желудочно-кишечного тракта, эндокринной, иммунной и других систем, характеризующих адаптацию к внеутробной жизни, особенно в первую неделю после рождения. Особенностью гомеостаза новорожденного ребенка является в т.ч. незрелость экскреторных систем организма, т.е. склонность к кумуляции.
В связи с этим применение ряда аллопатических препаратов может вызывать много побочных и даже повреждающих эффектов. Поиск эффективных и безопасных для организма ребенка лекарственных препаратов остается чрезвычайно актуальным. Особый интерес в этом плане представляет использование препаратов природного происхождения, к числу которых относятся комплексные гомеопатические средства или антигомотоксические, открывающее большие перспективы их применения у детей. В научной литературе последних лет широко обсуждаются вопросы проведения данного вида терапии, что становится актуальным при учете требований к препаратам, используемым в педиатрии: эффективность, безопасность, отсутствие аллергических, иммунопатологических и токсических реакций, отсутствие отрицательного влияния на физическое, психическое, моторное, эмоциональное развитие ребенка и способность к сохранению или повышению реактивности организма.
Одним из наиболее часто применяемых в различных областях медицины препаратов природного происхождения является Траумель С. Механизм его действия формируется из комплексного эффекта его компонентов и характеризуется повышением тонуса сосудов (аконит, арника) и их уплотнением, устранением венозного стаза и противотромбозным эффектом (гамамелис), активацией клеточного дыхания (гепар сульфур), стимуляцией защитных сил организма (эхинацея), восстановлением нервно-мышечной проводимости (арника, гиперикум) и др. Имеются сообщения о включении Траумеля С в протокол лечения герпесвирусной инфекции, превентивного лечения новорожденных с дыхательными нарушениями и т.д. Информации об его эффективности при лечении новорожденных детей, перенесших ХВГ, недостаточно.
Материал и методы
Нам представилось интересным изучить клинические аспекты применения этого препарата как при пограничных, так и при патологических состояниях раннего неонатального периода. С учетом природного происхождения препарата Траумель С, микродозы и состава входящих в него компонентов следовало ожидать более мягкого, безопасного для ребенка действия и повышения адаптационных возможностей организма новорожденного при переходе от внутриутробного к внеутробному существованию. Известно, что ранний неонатальный период характеризуется особым напряжением всех механизмов адаптации ребенка к условиям внеутробного существования. Течение и исход т.н. переходных или пограничных состояний дают информацию о степени функциональной зрелости ребенка, готовности его к адаптации и выживанию. Пограничными эти состояния называют не только потому, что они возникают на границе двух периодов жизни (внутри- и внеутробного), но и потому, что обычно физиологичные для новорожденных, они при определенных условиях (прежде всего в зависимости от гестационного возраста при рождении, особенностей течения внутриутробного периода и родового акта, условий внешней среды после рождения, ухода, вскармливания, наличия у ребенка заболеваний) могут принимать патологические черты. На практике даже у практически здоровых доношенных новорожденных детей иногда отмечается пролонгированное течение т.н. пограничных состояний, что требует исключения различных видов патологии. Применение средств природного происхождения могло бы обеспечить мягкую коррекцию этих состояний в границах раннего неонатального периода и исключить необходимость более широких лечебных мероприятий.
На 1-м этапе нашей работы мы изучили течение пограничных состояний у доношенных новорожденных детей от матерей с различными осложнениями беременности и родов, входящих в группу риска по развитию осложнений в период ранней неонатальной адаптации, получавших и не получавших Траумель С. Основную группу (получавших Траумель С) и группу сравнения (не получавших Траумель С) составили доношенные новорожденные от матерей с отягощенным анамнезом и осложненным течением беременности и родов, с оценкой при рождении по шкале Апгар 7 и выше баллов. С информированного согласия матерей была проведена профилактика и коррекция пролонгированного течения пограничных состояний с использованием препарата Траумель С. Препарат назначался в виде «питьевых ампул» по следующей схеме: 1 мл препарата растворяли в 1 мл физиологического раствора по 0,5 мл 2 раза в сутки сублингвально через час после кормления курсом 5–6 дней.
На 2-м этапе работы под нашим наблюдением находились 74 новорожденных ребенка от матерей с осложненным течением беременности, сопровождавшимся хронической фетоплацентарной недостаточностью и ХВГ плода. С согласия матерей было проведено исследование эффективности препарата Траумель С у новорожденных с ХВГ для профилактики и лечения неблагоприятных исходов патологических состояний раннего неонатального периода. Критериями отбора стали наличие клинических синдромов церебральной ишемии 1-й и 2-й степеней. Новорожденные дети были разделены на 2 группы: 1-я (основная, 36 новорожденных) получала базовую терапию+Траумель С, группа сравнения (38 детей) – только базовую терапию. Траумель С применялся в виде «питьевых ампул»: 1 мл препарата растворяли в 1 мл физраствора и по 0,5 мл 4 раза в сутки закапывали сублингвально через час после кормления. Базовая терапия проводилась согласно общепринятым и утвержденным протоколам лечения и включала введение глюкозы, магния сульфата, менадиона натрия бисульфита, пирацетама курсом 5 дней. На 6-е сутки определялись показатели микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) у обследованных новорожденных основной группы (32 ребенка) и группы сравнения (36 детей). Изучены следующие показатели: статистические средние значения величины перфузии тканей кровью – среднее арифметическое значение величины перфузии (М), среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения (СКО) и коэффициент вариации (Ку).
Результаты исследования и их обсуждение
Из табл. 1 видно, что в основной группе детей отмечается более гладкое течение ранней неонатальной адаптации. Одним из объективных показателей, отражающих его течение, является первоначальная максимальная убыль массы тела (ПУМТ), которая в норме не превышает 8–10% от массы ребенка при рождении. ПУМТ выше 8–10% требует от врача-неонатолога определенной интерпретации и исключения патологических состояний (внутриутробные инфекции, синдром срыгивания и рвоты, гипертензионный синдром и т.д.).
ПУМТ более 8–0% у новорожденных, получавших Траумель С, отмечалась в 13,8% случаев, в группе сравнения этот показатель был почти в 4 (52,6%) раза выше. Восстановление первичной массы тела к 6–7-му дню отмечено почти у 70% новорожденных основной группы, а в группе сравнения этот показатель был в 2 (34%) раза меньше) Такое пограничное состояние, как гормональный криз, отражает степень зрелости новорожденного, по данным Н.П. Шабалова, у детей с четко выраженным половым кризом в период новорожденности он протекает более гладко. В основной группе он встречался в 75% случаев, в группе сравнения – только у 65,8% новорожденных. Токсическая эритема имела место лишь у 16,7% детей , получавших Траумель С, против 28,95% в группе сравнения. Мочекислый инфаркт почек также реже встречался у детей основной группы.
Транзиторная гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни, но при ее физиологическом течении ее длительность не превышает 7 дней. Купирование физиологической гипербилирубинемии у новорожденных, получавших Траумель С, произошло быстрее (38,9%), чем в группе сравнения (26,32%).
Однако особого внимания в неонатальном периоде заслуживают новорожденные, внутриутробно перенесшие состояние длительного кислородного голодания. Как правило, у этих детей диагностируют гипоксически-ишемическую энцефалопатию ЦНС различной степени тяжести. По существующему протоколу лечения таких детей в раннем неонатальном периоде список препаратов крайне ограничен в силу их побочных эффектов и недостаточной изученности с позиций доказательной медицины. Особый интерес представлял клинический аспект – динамика неврологических симптомов при применении препаратов природного происхождения (табл. 2).
При сравнении эффективности лечения различными видами терапии положительная динамика была зарегистрирована у всех детей, однако у новорожденных, получавших дополнительно к базовой терапии Траумель С, чаще отмечались нормализация мышечного тонуса, уменьшение числа срыгиваний, мягкий седативный эффект, нормализация возбудимости, ритма сна.
Одним из показательных признаков эффективности стало меньшее число переводов детей на 2-й этап выхаживания: 4 (11,11%) против 10 (26,32%) в контрольной группе. Есть основания полагать, что препарат природного происхождения Траумель С значительно снижает тяжесть неврологической симптоматики у новорожденных с последствиями ХВГ.
Как известно, хроническая внутриутробная гипоксия по своему патогенезу отличается от острой гипоксии, развившейся в родах. ХВГ в зависимости от длительности течения приводит к антенатальной пневмопатии, энцефалопатии, ангиопатии, незрелости ферментных систем печени, низким резервным возможностям надпочечников и щитовидной железы, иммунодефицитным состояниям. Патогенез гипоксии неразрывно связан, в т.ч. с нарушениями кровообращения в сосудистом русле, причем при нарастании длительности и тяжести патологического состояния происходит смещение васкулярных нарушений в микроциркуляторное звено, поэтому диагностика микроциркуляторных нарушений может дать информацию о перенесенной новорожденным ребенком внутриутробно хронической гипоксии. Одним из современных методов оценки состояния микроциркуляторного русла у больных и здоровых является метод ЛДФ.
Судя по данным табл. 3, достоверных различий между основной и группой сравнения не найдено, хотя все показатели (М, СКО, Ку) оказались ниже в группе сравнения.
Возможно, для получения более достоверных результатов нужно увеличить число наблюдений. Более объективную картину микроциркуляции крови дает амплитудно-частотный анализ допплерограмм (табл. 4).
Как видно из табл. 4, эндотелиальный, нейрогенный и сердечный компоненты микроциркуляции имеют достоверную разницу между группами, т.е. данные допплерограммы основной группы детей, получавших вместе с базовой терапией Траумель С, были достоверно выше таковых в группе контроля, что указывает на возможное влияние на один из основных звеньев патогенеза гипоксии состояния гемодинамики в микроциркуляторном русле. Полученные показатели допплерограмм свидетельствуют об улучшении микроциркуляции кожи у новорожденных детей при введении в комплекс терапии последствий ХВГ препарата природного происхождения Траумель С. Однако различия показателей в таких компонентах, как миогенный и дыхательный, оказались недостоверными. По-видимому, базовая терапия, по своей сути представляющая метаболическую коррекцию, также оказывала достаточно выраженное влияние на указанные компоненты микроциркуляции. Но следует учесть, что базовая терапия не обеспечивает полного восстановления функциональных систем организма и стабилизации гомеостаза, а также не имеет достаточного влияния на ведущие звенья патогенеза гипоксии, в то время как основные принципы лечения препаратами природного происхождения, в частности антигомотоксическими, направлены на коррекцию процессов саморегуляции и самовосстановления организма и могут быть эффективно использованы для усовершенствования существующих методов лечения гипоксии у новорожденных, в т.ч. в комплексе с существующей базовой терапией.
Заключение
Таким образом, применение препарата природного происхождения Траумель С у новорожденных оказывает несомненно положительное действие в индуцирование более гладкого течения пограничных состояний раннего неонатального периода. По-видимому, это связано с регулирующим характером воздействия сверхмалых и потенцированных доз компонентов, составляющих этот препарат, облегчающих адаптационные процессы новорожденного организма при переходе к внеутробному существованию. Не менее важно выявленное влияние препарата природного происхождения Траумель С на неврологическую симптоматику, связанную с перенесенной ХВГ. Установлено снижение тяжести неврологических симптомов гипоксически-ишемической энцефалопатии в остром периоде.
