Введение
Колоректальный рак (КРР) является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей. В мире ежегодно выявляется около 1 млн новых случаев рака толстой кишки – РТК [1–6, 8]. В России более чем у 50 тыс. пациентов ежегодно диагностируется рак данной локализации [1–4]. Сохраняется высокий удельный вес впервые диагностированного КРР III–IV стадий, который составляет 81–90% от всех случаев РТК, причем процент пациентов с III стадией составляет 41–66% [3, 4, 7, 9, 10].
При длительном бессимптомном течении РТК около 60% случаев развиваются в быстропрогрессирующие тяжелые ургентные осложнения, являющиеся прямым следствием обширного распространения основного заболевания.
В настоящее время одной из наиболее сложных проблем в экстренной хирургии заболеваний органов брюшной полости, объединенных под общим названием «острый живот», является диагностика и лечение ургентных форм РТК. Необходимо рассматривать не только возможности уточненной диагностики, но и подходы к решению именно на научной основе лечебной тактики. Важно оценить выбор оптимального варианта объема хирургического вмешательства у онкологических больных пожилого и старческого возраста с отягощенным анамнезом и быстроразвивающимся острым процессом в брюшной полости.
Материал и методы
Нами были изучены сведения 1098 больных ургентными формами РТК, которые с 2001 по 2013 г. были пролечены на территории Смоленска и Смоленской области и внесены в базу данных областного популяционного ракового регистра. Таким образом, данная информация представлена по материалам ОГБУЗ «Клиническая больница скорой медицинской помощи», Городской клинической больницы № 1, Смоленской областной клинической больницы, Смоленского областного клинического диспансера, а также по материалам центральных районных больниц Смоленской области. Проанализированы основные параметры, отражающие зависимость между полом, возрастом пациентов, тяжестью общего состояния, наличием основных клинических симптомов, сопутствующей патологией и ургентными осложнениями РТК, сроками с момента развития осложнений и госпитализации.
Статистическая обработка данных проведена следующим образом: количественные данные с нормальным распределением признака сравнивались при помощи дисперсионного анализа. Для сравнения качественных признаков использован χ2-тест. Достоверными считались различия при p≤0,05, применен программный пакет Statistica 8.0.
Результаты исследования
При поступлении больных РТК с ургентными осложнениями в стационары установление злокачественной опухоли в качестве причины «острого живота» было выявлено в 6,4% случаев. Распределение больных по характеру ургентных осложнений представлено в табл. 1.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в табл. 2. На основе проведенного исследования среди больных КРР, поступивших по экстренным показаниям в стационары общей лечебной сети Смоленска и Смоленской области, в большинстве были женщины – 54,4% (n=597), мужчины составили 45,6% (n=501) p<0,001.
По данным нашего исследования, больные старше 50 лет составили 96,2% женщин и 91,6% мужчин (p<0,05). Из анализа табл. 3 следует, что такое осложнение, как перфорация опухоли, перифокальное воспаление, а также сочетанные осложнения, достоверно чаще наблюдались у пациентов старше 70 лет.
Рассматривая сроки госпитализации по экстренным показаниям в стационары, установлено, что большинство пациентов с ургентными осложнениями РТК (68,1%) поступали в поздние сроки с момента появления осложнений (табл. 4).
Очевидна зависимость тяжести общего состояния от сроков госпитализации с момента появления жалоб. Часто ургентные осложнения КРР возникают молниеносно, и в течение нескольких часов больные поступают в крайне тяжелом состоянии (табл. 5). Данным обстоятельством объясняется большое количество пациентов, поступающих в крайне тяжелом состоянии (59,7%) в первые 24 часа с момента появления жалоб.
Для КРР характерно медленное нарастание патологических симптомов. При появлении ургентных осложнений РТК клиническая картина опухоли маскируется, что затрудняет правильную постановку диагноза. Общее состояние больных бывает отягощено интоксикацией, вызванной ургентными осложнениями. В ниже приведенной табл. 5 представлены клинические симптомы РТК.
Нужно отметить, что на частоту различных осложнений и состояние больных пол влияния не оказывает. При дальнейшем анализе клинической картины в среднетяжелом состоянии госпитализированы 46,3% мужчин и 47,5% женщин, в тяжелом состоянии – 49,8% мужчин и 49,5% женщин, в крайне тяжелом – 3,9% мужчин и 3% женщин (p>0,05).
Основные клинические проявления заболевания с одинаковой распространенностью наблюдались как у мужчин, так и у женщин. Такие симптомы, как боли в животе, зафиксированы у 93,4% мужчин и у 96,3% женщин, тошнота и рвота – у 84,6% мужчин и у 89,5% женщин, вздутие живота и отсутствие отхождения стула и газов – у 67,3% мужчин и у 69,1% женщин, патологические выделения из прямой кишки – у 11,2% мужчин и у 11,9% женщин, интоксикация – у 78,6% лиц мужского пола и 79,6% женского. Пальпируемая опухоль отмечена у 4,2% мужчин и у 4,5% женщин, анемия зафиксирована у 43,5% лиц мужского пола и у 48,6% женского (p>0,05).
При анализе клинической симптоматики не удалось также установить влияние возраста на частоту встречаемости тех или иных симптомов. Боли в животе отмечены в 91,6% у пациентов до 50 лет и в 89,2% старше 50 лет. Вздутие живота и отсутствие отхождения стула и газов диагностированы у 68,1% до 50 лет и у 67,3% старше 50 лет. Тошнота и рвота зафиксированы у 86,4% пациентов до 50 лет и у 84,5% старше 50 лет. Патологические выделения из прямой кишки отмечены в 21,3% случаев старше 50 лет, в 19,7% до 50 лет. Симптомы интоксикации наблюдались у 79,2% в группе до 50 лет и в 76,8% после 50 лет. Анемия зарегистрирована у 47,6% до 50 лет и 48,6% после 50 лет. Пальпируемая опухоль определена у 4,2% до 50 лет и у 4,3% после 50 лет (p>0,05).
Тяжесть общего состояния больных в определенной степени зависит от сроков, прошедших от начала развития осложнений РТК до госпитализации в стационар. Клиническая симптоматика ургентных осложнений КРР оказалась менее связанной со сроками поступления.
Пациенты, поступившие в сроки позже 24 часов с момента развития ургентного осложнения, имели прогрессирование таких симптомов, как вздутие живота, задержка отхождения стула и газов. Данные симптомы отмечены у 61,8% пациентов, поступивших в стационар до 24 часов, и в 79,8% случаев позже 24 часов с момента появления осложнения (p>0,001). Остальные симптомы с одинаковой частотой встречались в обеих группах. Такой симптом, как боли в животе, зафиксирован у 86,4% пациентов, госпитализированных по экстренным показаниям до 24 часов с момента развития осложнения, и у 88,7% – позднее 24 часов (p>0,05). Тошнота и рвота отмечены у 83,5% больных, поступивших до 24 часов, и у 87,9% – позднее 24 часов с момента развития осложнения (p>0,05). Патологические выделения из прямой кишки диагностированы в 22,3% случаев, госпитализированных до 24 часов, и в 23,2% случаев – позже 24 часов (p>0,05). Интоксикация отмечена у 94,3% больных, поступивших до 24 часов, и у 92,9% – позднее 24 часов (p>0,05). Анемия зафиксирована у 21,3% пациентов в группе пациентов, доставленных в стационары до 24 часов, и в 22,1% – позже 24 часов от начала осложнений (p>0,05).
Тяжелая сопутствующая патология, безусловно, оказывает влияние на общее состояние пациентов с ургентными осложнениями РТК. Большее число больных осложненным КРР находятся в возрасте старше 55 лет и имеют серьезную сопутствующую патологию. Кроме того, тяжелая интоксикация, развивающаяся при синдроме «острого живота», вызывает резкое обострение сопутствующих заболеваний.
Распределение пациентов с ургентными осложнениями РТК и сопутствующей сердечно-сосудистой, дыхательной и церебральной патологиями представлено в табл. 6–8.
Как следует из таблиц, в которых представлена сопутствующая патология, у большинства пациентов с ургентными осложнениями РТК встречалась серьезная патология сердечно-сосудистой, церебральной и дыхательной систем. Также очевидно, что оценивать тяжесть состояния данных пациентов значительно легче при наличии декомпенсированной сопутствующей патологии; сложнее оценить состояние больных при компенсированных и субкомпенсированных явлениях сопутствующей патологии.
Проведенный анализ выявил наличие зависимости между тяжестью общего состояния пациентов и наличием сопутствующей патологии.
В одинаковом числе случаев сопутствующие заболевания наблюдались как у мужчин, так и у женщин. Тяжелые сердечно-сосудистые заболевания зафиксированы у 94,7% мужчин и у 92,5% женщин, заболевания дыхательной системы встречались у 44,9% лиц мужского и 36,4% женского пола. Церебральная патология отмечена у 81,2% мужчин и у 79,8% женщин (р<0,05), сахарный диабет наблюдался чаще у лиц женского пола (у 7,4% мужчин и у 11,8% женщин; р<0,01), сочетание сердечно-сосудистой, дыхательной, церебральной патологий и сахарного диабета – у 8,4 % женщин и у 6,4% мужчин (р<0,05).
Сахарный диабет выявлен у 2,1% пациентов в удовлетворительном состоянии, у 8,4% в среднетяжелом, у 9,4% в тяжелом и у 19,1% в крайне тяжелом состоянии.
Сочетанная патология сердечно-сосудистой, церебральной, дыхательной систем и сахарного диабета отмечена у 1,5% больных в удовлетворительном, у 9,4%– в состоянии средней степени тяжести, у 11,2% – в тяжелом и у 18,8% – в крайне тяжелом состоянии.
Таким образом, можно сделать следующий вывод: по мере ухудшения общего состояния пациентов нарастает влияние компонента, связанного с сопутствующей патологией. Необходимо отметить наличие связи между тяжестью общего состояния больных при наличии сопутствующей патологии и их возрастом. Тяжелое общее состояние было констатировано у 49,7% больных в возрасте до 50 лет. Тяжелое и крайне тяжелое состояние – соответственно у 50,1 и 4,3% пациентов от 50 до 59 лет, у 49,6 и 8,4% – от 60 до 69; 58,3 и 5,2% – от 70 до 79 и 62,3 и 14,2% – старше 80 лет.
Нужно отметить, что все-таки среди основного контингента пациентов с осложненным течением КРР большее число составили лица пожилого и старческого возраста с наличием тяжелой сопутствующей патологии. Они поступали в стационар в поздние сроки с момента развития осложнений в тяжелом состоянии и чаще наблюдались местно-распространенные и диссеминированные формы злокачественного новообразования.
Анализируя данные, полученные после проведенных оперативных вмешательств, выполненных по поводу ургентных осложнений КРР, становится очевидным, что локализация опухоли во многом определяет клиническую картину осложненного РТК (табл. 9, 10).
Как показывает табл. 10, такие клинические проявления осложненного процесса, как тошнота, рвота и интоксикация, встречались с одинаковой частотой независимо от локализации опухоли.
Боли в брюшной полости наиболее характерны для злокачественных новообразований, локализованных в левой половине толстой кишки. Данный симптом выявлен у 92,4% больных раком левой половины ободочной кишки, у 94,1% – раком прямой кишки и только в 65,8% наблюдений – при наличии опухоли правой половины толстой кишки.
Такие симптомы, как вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, также наиболее часто наблюдались при локализации рака в левой половине толстой кишки (64,7% больных с опухолью правой половины ободочной кишки, 89,6% – левой половины и 91,3% – прямой кишки).
Анемия и наличие пальпируемой опухоли в брюшной полости достоверно чаще встречались при правосторонней локализации новообразования (соответственно в 56,4 и 19,9% случаев по сравнению с 24,4 и 4,1% при новообразованиях левой половины толстой кишки; р<0,001).
Из табл. 10 следует, что клиническая картина ургентных осложнений РТК во многом зависит от вида осложнения, развившегося к моменту госпитализации пациента в стационар. Таким образом, у большинства больных независимо от вида осложнения отмечена выраженная интоксикация. Боли в брюшной полости, тошнота и рвота, вздутие живота, отсутствие отхождения стула и газов достоверно чаще зафиксированы у пациентов с острой кишечной непроходимостью, перфорацией опухоли и сочетанными осложнениями. Такое осложнение, как анемия, чаще наблюдалось при кишечных кровотечениях и сочетанных осложнениях злокачественного новообразования. Наличие пальпируемой опухоли значительно облегчало правильную и своевременную диагностику. Злокачественная опухоль гораздо чаще диагностировалась в группе пациентов с перифокальным воспалением (48,2% случаев – с перифокальным воспалением, 2,1% – с кишечной непроходимостью, 1,2% – с перфорацией опухоли и 9,8% – с сочетанными осложнениями).
Угрожающие жизни больных массивные кровотечения отмечены в 3% случаев. Для них характерно многократное выделение крови из прямой кишки. Ниже приведен пример данного клинического течения заболевания.
Клиническое наблюдение 1. Пациентка К. 82 лет госпитализирована в приемное отделение КБ № 1 с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение» 16.06.2011. В течение предыдущих 6 месяцев отмечены периодические кровянистые выделения из прямой кишки, за медицинской помощью не обращалась. 15.06.2011 у больной был трехкратный жидкий черный стул. Состояние пациентки на момент осмотра среднетяжелое. Наблюдается бледность кожных покровов, пульс – 96 в минуту, артериальное давление – 110/70 мм рт.ст. Живот при исследовании мягкий, не вздут, отмечается умеренная болезненность в правой подвздошной области. При ректальном исследовании на перчатке следы жидкого кала черного цвета. В общем анализе крови наличие анемии (гемоглобин – 84 г/л). Больная госпитализирована в хирургическое отделение с диагнозом «желудочно-кишечное кровотечение», выполнена экстренная фиброгастродуоденоскопия, патологии со стороны желудка и 12-перстной кишки не выявлено. Пациентке проведено консервативное лечение и динамическое наблюдение. Через 1,5 часа после госпитализации у больной появился обильный жидкий стул черного цвета, нарастала общая слабость, анемия, в связи с чем через 5 часов с момента госпитализации выполнено оперативное вмешательство по поводу продолжающегося кишечного кровотечения. Интраоперационно обнаружена опухоль слепой кишки 6×7×6,5 см, распространившаяся до 3/4 окружности органа. Отдаленных метастазов не найдено. Выполнена правосторонняя гемиколэктомия с формированием илетрансверзоанастомоза. Послеоперационный период протекал без осложнений. Послеоперационное гистологическое заключение – умереннодифференцированная аденокарцинома без регионарного метастазирования.
Наличие сочетанных осложнений КРР наблюдалось у 7,2% пациентов. Для сочетанных осложнений РТК характерно наличие ярковыраженной клинической картины. О чем свидетельствует приведенное ниже клиническое наблюдение.
Клиническое наблюдение 2. Пациентка М. 53 лет поступила в хирургическое отделение КБ № 1 12.05.2012 с диагнозом «острая кишечная непроходимость». Больной себя считала в течение 24 часов, когда возникли схваткообразные боли в животе, тошнота, рвота, задержка стула и газов. В течение последнего года наблюдалась общая слабость, периодические боли в нижних отделах с выделением крови и слизи из прямой кишки. За медицинской помощью не обращалась. На момент поступления состояние среднетяжелое, пульс – 96 в минуту, артериальное давление – 130/80 мм рт.ст., температура – 38,6°С. При пальпации живот напряжен в левой подвздошной области, болезненный при исследовании, положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Слева в гипогастральной области определяется болезненный инфильтрат без четких границ плотной консистенции. В общем анализе крови выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы слева. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости выявлены множественные тонкокишечные уровни. Больной по экстренным показаниям через 3 часа с момента поступления выполнена операция. Интраоперационно диагностирована циркулярная опухоль с выраженными явлениями перифокального воспаления и обтурационной кишечной непроходимостью, в связи с чем выполнена операция по типу Гартмана. Послеоперационный период протекал без особенностей. Послеоперационное гистологическое заключение – низкодифференцированная аденокарцинома, регионарных метастазов не выявлено.
Ургентные осложнения РТК маскируют клинические симптомы злокачественного новообразования, в связи с чем клиническая картина напоминает таковую при острых хирургических заболеваниях брюшной полости. Поставить правильный и своевременный диагноз при осложненном КРР достаточно сложно. Данные причины приводят к массе диагностических ошибок. Поэтому тщательно собранный анамнез имеет большое значение. Необходимо уделять повышенное внимание основным симптомам злокачественного новообразования: анемии, похуданию, потере аппетита, наличию патологических выделений из прямой кишки, наличию абдоминального дискомфорта.
Проведенный анализ показал, что при правильно собранном анамнезе у большинства больных РТК еще до появления ургентных осложнений наблюдались специфические жалобы (до 3 месяцев – у 20,6%, от 3 до 6 – у 54,2%, от 6 месяцев до года – у 8,7%, больше года – у 2,3% пациентов). Хотя в 19,4% случаев онкологического анамнеза практически не было выявлено.
При постановке диагноза ургентных форм КРР особое внимание необходимо уделять физикальным и инструментально-лабораторным методам обследования. Во время осмотра больных нужно обращать внимание на степень их упитанности, окраску кожных покровов, форму передней брюшной стенки. Отмечено, что уменьшение массы тела зафиксировано у 42,1% больных. При проведении пальпации важно оценить состояние периферических лимфатических узлов, печени, наличие или отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки. Определяемая пальпаторно опухоль в значительной степени помогает в выявлении основного заболевания. Опухоль в брюшной полости, по данным проведенного исследования, определена в 11,4% случаев. Перкуссией и аускультацией могут быть найдены такие диагностические признаки осложненного течения РТК, как притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, отсутствие печеночной тупости, усиленная перистальтика кишечника. Необходимо проводить пальцевое исследование прямой кишки, во время которого можно диагностировать опухоль прямой кишки, метастазы рака в клетчатку таза, выявить распространение опухоли на женские половые органы, предстательную железу. Симптом Обуховской больницы – расширенная и пустая ампула прямой кишки и сниженный тонус сфинктера, выявлен при обтурационной кишечной непроходимости.
В данном исследовании во время ректального исследования опухоль прямой кишки обнаружена в 4,2% случаев.
Большое значение в диагностике ургентных осложнений РТК занимает рентгенологический метод. Основным диагностическим признаком при острой кишечной непроходимости является наличие «чаш Клойбера» – горизонтальных уровней жидкости и скопления газа в тонкой и толстой кишке. Обзорная рентгенография органов брюшной полости проведена в 96,4% наблюдений. Причем в 97,4% выявлено растяжение толстой кишки газом, в 93,5% случаев наблюдалось наличие горизонтальных уровней жидкости, что свидетельствует о высокой эффективности проведения данного исследования. При перфорации толстой кишки при злокачественном новообразовании в брюшной полости появляется свободный газ. Последний был диагностирован у 7,6% больных.
Такая методика инструментального исследования, как ирригоскопия толстой кишки при ее ретроградном заполнении контрастом, дает возможность установить локализацию новообразования, получить данные о его форме роста и протяженности, позволяет определить множественность поражения кишки опухолевым процессом. При анализе установлено, что данный диагностический метод был использован только 0,8% пациентов с ургентными осложнениями РТК. Данное обстоятельство можно объяснить тем, что большинство стационаров общей лечебной сети не имеет возможности выполнения этого метода. Рентгеновское исследование органов грудной полости обязательно применяется для исключения наличия метастазов злокачественного новообразования.
Использование эндоскопических методов обследования играет важную роль в постановке диагноза ургентных осложнений РТК. Визуализация участков толстой кишки протяженностью до 30 см достигается ректоманоскопией, также этот метод при необходимости позволяет производить биопсию.
В случае обнаружения новообразования устанавливают его локализацию, размеры, степень распространенности по кишке и, если возможно, форму роста. В данном исследовании ректоманоскопия применена в отношении 6,7% больных осложненным КРР. Опухоли диагностированы в 6,4% случаев. Как метод экстренной диагностики при КРР, осложненном кишечной непроходимостью и кровотечением, использована фиброколоноскопия. Этот метод диагностики в нашем исследовании был применен к 11,9% пациентов с кишечным кровотечением. При необходимости проведения дифференциальной диагностики желудочного и кишечного кровотечения выполняется фиброгастроскопия.
Применение ультразвукового исследования органов брюшной полости занимает меньшее значение в постановке диагноза осложненного КРР. Можно выявить расширенные петли кишечника, наличие свободной жидкости в брюшной полости, а также метастазы злокачественной опухоли в печени, забрюшинных лимфатических узлах, оценить состояние поджелудочной железы и желчных протоков.
Иногда большое значение в диагностике ургентных осложнений РТК может оказать использование лапароскопии. При анализе данный диагностический метод был применен только в 2,3% наблюдений.
Исходя из проведенного исследования, следует, что рассмотренные основные параметры отражают зависимость между локализацией злокачественного новообразования, полом, возрастом пациентов и ургентными осложнениями рака толстой кишки.
Заключение
По числу диагностических ошибок КРР занимает ведущие позиции среди злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта. В проведенном исследовании обнаружена достаточно неблагоприятная ситуация: многие пациенты, страдавшие РТК (84,6%), до появления осложнений за медицинской помощью не обращались. Только в 15,4% случаев больные находились под наблюдением в условиях поликлиники и на лечении в стационарах с другими заболеваниями, где в процессе обследования в 8,1% случаев до появления осложнения был диагностирован КРР.
Пациенты с уже развившимися ургентными осложнениями РТК несвоевременно обращались за медицинской помощью, бóльшая часть (57,4%) пациентов госпитализированы позднее 24 часов. Зачастую врачи скорой медицинской помощи не подтверждали острую хирургическую патологию органов брюшной полости, в связи с чем больные поступали в стационар уже после повторного осмотра в более поздние сроки от момента развития осложнений.
Сохраняется высокий процент диагностических ошибок при ургентных осложнениях РТК как на догоспитальном этапе, так и в условиях стационара. Наибольшее число (89,6%) пациентов были госпитализированы в стационары с диагнозом ургентных заболеваний органов брюшной полости. Злокачественные новообразования толстой кишки на догоспитальном этапе заподозрены в 4,5% случаев, в 6,7% диагностированы энтероколиты, гастродуодениты, аднекситы, почечная патология. В приемном отделении истинная причина заболевания была диагностирована только в 7,1% наблюдений, 92,3% пациентов был установлен диагноз острой хирургической патологии брюшной полости, в 0,6% наблюдений диагноз «острого живота» не подтвержден и больные или госпитализировались в профильные отделения, или находились на амбулаторном лечении.
В связи с поздним обращением пациентов за медицинской помощью и наличием частых диагностических ошибок бóльшая часть больных поступали в поздние сроки от момента развития осложнений в тяжелом состоянии и с распространенными формами злокачественного новообразования.
Позднее 24 часов от момента развития осложнения РТК госпитализированы в стационары 74,1% пациентов, в тяжелом и крайне тяжелом состояниях поступили соответственно 46,8 и 7,6% больных.
В итоге на основании проведенного исследования к основным причинам поздней госпитализации больных осложненным КРР относятся позднее обращение пациентов за медицинской помощью, высокий процент диагностических ошибок как на догоспитальном этапе, так и в стационарах общей лечебной сети. Данные факты обусловлены недостаточными знаниями врачей особенностей клинической картины не только КРР, но и его осложнений, требующих оказания экстренного хирургического вмешательства.
