Впрактике педиатров имеет место назначение антибактериальных препаратов (АБП) при выявлении в общем анализе крови лейкоцитоза, а также высоких уровней маркеров воспаления в биохимическом анализе крови, что принято ассоциировать с бактериальной природой возбудителя [1–5].
Цель исследования: проанализировать уровни маркеров воспаления – С-реактивного белка (СРБ) и прокальцитонина – при вирусном заболевании, неверная трактовка повышения которых может вести к необоснованному применению АБП.
Материал и методы
Был выполнен ретроспективный анализ 250 историй болезни детей в возрасте от 12 дней до 17 лет 11 месяцев, госпитализированных в отделение диагностики и восстановительного лечения Научного центра здоровья детей за 2016 г. с острым вирусным респираторным заболеванием. Нозологические формы и возбудители представлены в табл. 1. Диагноз энтеровирусной инфекции в половине случаев ставился клинически по наличию герпангины [6].
Результаты
Лейкоцитоз >15×109/л был выявлен у 13% обследованных, чаще – при аденовирусном тонзиллите (29%) и при мононуклеозоподобном синдроме (МПС; 23%), реже – при ларингите/трахеите (10%), бронхите/бронхиолите (15%), ринофарингите (12%), заболеваниях с клиникой энтеровирусной инфекции (3%), о чем свидетельствуют данные, приведенные в табл. 2.
У пациентов с энтеровирусной инфекцией чаще наблюдался низкий лейкоцитоз (табл. 3).
Уровень СРБ >30 мг/л также чаще был выявлен при аденовирусном тонзиллите (57% случаев) и при тонзиллите, вызванном вирусом Эбштейна–Барр (ВЭБ; 50%), причем почти в половине случаев уровень СРБ превышал 60 мг/л. При остальных формах ОРВИ повышение уровня СРБ наблюдалось лишь в 10% случаев (табл. 4).
Повышение уровня прокальцитонина >2 нг/мл имело место лишь у 4 больных из 47 обследованных, что составило менее 10% (табл. 5).
Наши данные говорят об отсутствии корреляции уровней лейкоцитов и СРБ: уровень СРБ >30 мг/мл встречается всего у 23 из 63 детей с лейкоцитозом 10–15×109/л (36,5%) и несколько реже – у 9 из 32 детей с лейкоцитозом >15×109/л (28%), о чем свидетельствуют значения, представленные в табл. 6.
Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют, что у детей с вирусной нозологией возможно повышение уровня лейкоцитов и СРБ выше критических значений и это чаще всего наблюдается при тонзиллитах, вызванных аденовирусной инфекцией и ВЭБ.
Вопрос, в какой степени такое повышение уровня лейкоцитоза и СРБ требует назначения АБП, решался на основании результатов анализа антибактериальной терапии, проведенного до поступления в НЦЗД (30% случаев) и иногда после госпитализации в клинику (10%).
АБП по поводу настоящего заболевания до госпитализации в НЦЗД получили 74 ребенка без эффекта (температура, клинические проявления). В клинике 9 пациентов продолжили терапию, а 6 пациентам АБП был назначен de novo (всего 25 детей – 10%). Антибактериальная терапия в клинике проведена части детей по поводу повышения маркеров воспаления на фоне лихорадки (13 пациентов), длительности лихорадки более 5 дней (9 пациентов), что наиболее часто наблюдалось при аденовирусных и ассоциированных с ВЭБ тонзиллитах; а у остальных пациентов антибактериальная терапия проводилась с учетом сопутствующей хронической патологии.
Из 25 детей, получавших антибактериальную терапию в НЦЗД, у двоих температура упала на 2-е сутки болезни, у остальных пациентов нормализация температуры растянулась на срок от 3 до 10 суток. Средняя продолжительность лихорадки у детей, получавших АБП, составила 5,5 суток.
Для сравнения была взята группа 25 детей с аналогичными показателями лейкоцитоза и СРБ, которым АБП не назначались. Из их числа на 1–2-е сутки температура упала у четверых, а у остальных продолжительность лихорадки составила от 3 до 10 суток (в среднем 4 суток).
Таким образом, течение ОРВИ у детей, которым назначался и не назначался АБП, было аналогичным: быстрое снижение температуры в обеих группах наблюдалось у пациентов с более продолжительным догоспитальным периодом болезни.
Заключение
При ОРВИ выявлена значительная доля детей с высокими показателями СРБ в отсутствие бактериальной этиологии заболевания, что, однако, не служит достаточным основанием для назначения антибактериальной терапии. Высокие уровни лейкоцитоза и СРБ, считающиеся типичными для бактериальной инфекции, отмечены в 10–15% случаев у детей с вирусными бронхитами/бронхиолитами, ларингитами/трахеитами, ринофарингитом, герпангиной и значительно чаще – более чем в 2/3 и в половине случаев соответственно – при тонзиллитах аденовирустной этиологии и вызванных ВЭБ. Повышение СРБ чаще наблюдается при воспалении миндалин и отражает наличие тканевого воспаления.
При вирусном заболевании назначение АБП по показателям лейкоцитоза и СРБ неэффективно: дети, получавшие и не получавшие антибактериальную терапию, имели сходную динамику заболевания с аналогичными исходами. Назначение АБП при вирусном заболевании не способствует более быстрому купированию симптоматики.
