Воспалительные заболевания глазной поверхности (передней поверхности глаза) являются наиболее частой причиной обращения пациентов к офтальмологам. В структуре глазной заболеваемости у детей воспалительные заболевания глаз и их придатков составляют 24,3% [1]. Значительный процент среди воспалительных заболеваний глаз занимает бактериальная офтальмоинфекция. По анализу ретроспективных данных амбулаторного приема отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца за 2000–2012 гг. среди бактериальных поражений глаз 68,1% составляли конъюнктивиты, 2% – дакриоциститы, 24,2% – блефариты, 5% – кератиты. Дакриоцистит как воспаление слезного мешка отмечается у 2–4% новорожденных; у 19% недоношенных; у 6,5% детей первого года жизни [7–10]. Распространенность среди детей инфекционных конъюнктивитов, дакриоциститов, особенно хронических, и сложности в их лечении связаны с достаточно частой резистентностью патогенной микрофлоры к современным противомикробным препаратам [2–6]. Кроме того, лишь немногие препараты, традиционно использующиеся в таких случаях у взрослых, разрешены к применению у детей, особенно раннего возраста [7].
Целью настоящей статьи является краткое изложение клинических особенностей воспалительных поражений глазной поверхности (конъюнктивитов, дакриоциститов) и принципов назначения местной антибактериальной терапии с учетом сдвигов в эпидемиологическом спектре бактериальной офтальмоинфекции у детей в последние годы на основании собственного опыта ФГБУ МНИИ ГБ им. Гельмгольца и данных современной литературы.
Конъюнктивит – одна из наиболее распространенных офтальмопатологий. И хотя клиническая картина конъюнктивита достаточно известна (гнойное отделяемое в нижнем своде конъюнктивы и на веках, отек век, гиперемия конъюнктивы и др.), офтальмологи и педиатры недостаточно знают особенности различных клинических форм конъюнктивитов у детей, а неправильная диагностика чревата неверным выбором препаратов для лечения.
Для новорожденных и детей раннего возраста особенно важна дифференциальная диагностика конъюнктивита и дакриоцистита, поскольку тактика лечения этих заболеваний различна. Лечение конъюнктивитов новорожденных – консервативное местное: антибактериальное, противовирусное, противоаллергическое. Лечение дакриоцистита новорожденного – хирургическое восстановление проходимости слезоотводящих путей: зондирование слезоотводящих путей и купирование воспалительного процесса в слезном мешке, санация всей слезоотводящей системы (местная антибактериальная терапия).
В отличие от конъюнктивита для дакриоцистита новорожденных и детей раннего возраста характерны гной или слизь из одного, чаще обоих глаз в первые недели, месяцы жизни, слезотечение, слезостояние, отрицательная или замедленная слезно-носовая проба. Основным отличительным признаком дакриоцистита является наличие слизи или гноя из слезных точек при надавливании на область слезного мешка (компрессионная проба).
Патология слезоотводящих путей (от слезостояния до дакриоцистита) отмечается у 35% новорожденных. В норме до 8 месяцев гестации выход из слезно-носового протока закрыт зародышевой желатинообразной пробкой, которая обычно рассасывается к рождению ребенка или разрывается в первые дни–недели жизни. У 4–6% новорожденных выявляется непроходимость или сужение слезно-носового протока, у 2–4% – атрезия или аномалия выхода его в полость носа. У 5% новорожденных имеются дивертикулы, складки слезного мешка, реже выявляется патология костной части слезно-носового канала и даже его агенезия – единичные случаи.
Нередко причиной слезотечения служит патология носа и окружающих тканей (у 45% детей – воспаление, повреждение), поэтому детям с патологией слезоотведения обязательна эндоскопия полости носа, консультация ЛОР-врача для устранения риногенного фактора нарушения слезоотведения.
Современный алгоритм лечения «классического» дакриоцистита новорожденного следующий: до месячного возраста ребенку проводят массаж слезного мешка 5 раз в день до кормления; в возрасте 1–3 месяцев – нисходящее зондирование с промыванием слезных путей (альтернатива – ретроградное зондирование); в 3–6 месяцев и при рецидивах заболевания – то же с повторными курсами промываний слезных путей растворами антибиотиков, при сужении слезоотводящих путей в сочетании с кортикостероидами и ферментами. Детям старше 6 месяцев проводят лечебное бужирование слезно-носового протока через верхний каналец, старше 2–6 лет помимо бужирования осуществляют интубацию слезных путей силиконовой нитью по Ритленгу, старше 5–6 лет показана радикальная операция дакриоцисториностомия, старше 15 лет возможно лакопротезирование [11].
Своевременный и методически правильно выполняемый массаж слезного мешка ведет к устранению непроходимости слезоотводящих путей у детей раннего возраста. Нисходящий, толчкообразный массаж слезного мешка (5–10 движений вертикально, сверху вниз 5–6 раз в день), продавливая содержимое мешка книзу в слезно-носовой проток, создавая перепады давления в слезоотводящей системе, способен удалить желатинообразную пробку или разорвать пленку-рудимент, закрывающую выход из слезно-носового протока в нос.
В результате «правильного» лечебного массажа слезного мешка полное выздоровление без хирургических манипуляций достижимо для 1/3 детей в возрасте до 2 месяцев, 1/5 детей в возрасте 2–4 месяцев, для 1/10 детей старше 4 месяцев [11]. Категорически нельзя разрешать родителям выдавливать гной из слезного мешка (движение снизу вверх). Ретроградное движение гноя ведет к воспалению слезных канальцев, а нередко рекомендуемые «круговые, спиралевидные» движения (многократное «втирание» гнойного содержимого в стенки мешка) чреваты тяжелыми осложнениями – острый гнойный перидакриоцистит, растяжение, дивертикул, абсцесс, флегмона, свищи слезного мешка.
Массаж слезного мешка обязательно сочетают с инстилляциями антибактериальных глазных капель в течение 7–10 дней. Препаратом выбора для инстилляций и промываний слезоотводящих путей при дакриоцистите у новорожденных и детей раннего возраста служит пиклоксидин гидрохлорид (Витабакт) – антисептик широкого спектра действия, разрешенный ВОЗ для применения в отношении новорожденных. Препарат не имеет перекрестной резистентности к антибиотикам, практически не дает аллергических реакций у детей, успешно используется в клинической практике отдела патологии глаз у детей ФГБУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца более 10 лет.
Через неделю при неэффективности применения пиклоксидина, особенно при гнойном и флегмонозном дакрио-цистите, назначают высокоэффективные глазные капли левофлоксацин (Офтаквикс, Сигницеф), ципрофлоксацин (Ципромед), моксифлоксацин (Вигамокс), разрешенные к применению детям старше года, но широко применяемые в России в отношении детей старше месяца с информированного согласия родителей [11, 12]. Особенно показан левофлоксацин при воспалительных заболеваниях глаз, вызванных микроорганизмами, устойчивыми к действию аминогликозидов, макролидов и β-лактамных антибиотиков, включая пенициллин и тетрациклины [4].
Весьма перспективными для детской офтальмологии представляются глазные капли азитромицин (Азидроп), с 2015 г. разрешенные к применению у детей «с рождения» при «гнойных бактериальных конъюнктивитах, в т.ч. трахоматозных, у взрослых и детей».
При неэффективности массажа и медикаментозного лечения необходимо направить ребенка (при условии достижения им возраста 1 месяц) на зондирование слезоотводящих путей. Раннее качественное зондирование слезоотводящих путей – залог полного излечения дакриоциститов новорожденных. Оптимальный возраст ребенка для эффективного зондирования слезоотводящих путей – 1–3 месяца. Эффективность зондирования у детей в возрасте 1–3 месяца составляет 99,4%, старше года – 85% [11].
Конъюнктивит – это воспалительная реакция конъюнктивы на различные воздействия, характеризующаяся отеком и зудом век, гиперемией и отеком слизистой оболочки, отделяемым с конъюнктивы, образованием фолликулов или сосочков на конъюнктиве, иногда осложняется поражением роговицы с нарушением зрения.
Различают следующие этиологические формы конъюнктивитов: вирусные (адено-, герпес-, энтеровирусные), бактериальные (вызванные синегнойной палочкой, гонококком, стафилококком, пневмококком и др.), хламидийные, грибковые, аллергические (весенний катар, поллинозный, крупнопапиллярный, лекарственная аллергия, хронический аллергический), сухой конъюнктивит [5, 6, 13].
Наиболее частыми причинами развития конъюнктивитов у детей раннего возраста являются гонобленнорея и офтальмохламидиоз. Гонобленнорея характеризуется острым началом заболевания с поражением обоих глаз и имеет характерную клиническую картину: выраженный отек и гиперемия век, выраженное покраснение глаз, обильное гнойное отделяемое. Лечение данной патологии должно быть начато немедленно и включает промывание конъюнктивальной полости 2%-ным раствором борной кислоты, а также инстилляции антибиотиков хинолонового ряда (Ципромед, Сигницеф, Офтаквикс форсированно или по 2 капли 8–10 раз в сутки) [5–7, 13].
Возбудитель хламидийного конъюнктивита Chlamydia trachomatis (серотипы D–К) – внутриклеточная бактерия со свойствами вирусов и бактерий. До 40% всех конъюнктивитов новорожденных – хламидийные. Заражение ребенка происходит во время родов у половины инфицированных хламидиями беременных женщин. В отличие от гонобленнореи хламидийный конъюнктивит начинается чаще всего постепенно, с поражения одного глаза. Отмечается отек век, вплоть до опущения века, покраснение глаза, слизисто-гнойное отделяемое. Нередко накануне имеются евстахиит, выраженная околоушная лимфаденопатия. Необходима дифференциальная диагностика с аденовирусной офтальмоинфекцией. Основные пути передачи – половой и контактный, возбудитель проникает через эпителий слизистой оболочки мочеполовых органов, конъюнктивы глаз. Под влиянием возбудителя и его токсинов развивается местный воспалительный процесс (уретрит, цервицит, конъюнктивит и т.д.). Хламидийная инфекция глаза представляет собой важную социально-экономическую проблему, т.к. болеют в основном лица молодого активного трудоспособного возраста. В последнее время отмечается омоложение пациентов (15–18 лет) за счет раннего начала половой жизни. В качестве терапии назначают антибактериальные глазные капли хинолонового ряда (Ципромед, Сигницеф, Офтаквикс по 2 капли 6 раз в сутки) [6, 13]. Высокая клиническая эффективность и безопасность препарата левофлоксацин (Офтаквикс) даже в случаях резистентности к офлоксацину и ципрофлоксацину позволяют рекомендовать его к широкому применению детьми старше года при лечении хронических конъюнктивитов хламидийной и бактериальной этиологии [4]. Для пролонгации терапевтического эффекта местных антибиотиков возможно применение глазной мази офлоксацин (Флоксал) 2–3 раза в сутки.
Среди часто встречающихся острых заболеваний глаз у детей можно выделить стафилококковый конъюнктивит. Начало заболевания, как правило, острое, но бывает и постепенное. Чаще поражаются оба глаза, отмечаются умеренный отек и гиперемия век, покраснение глаза, большое количество гнойного отделяемого. В качестве терапии назначают антибактериальные глазные капли широкого спектра действия по 2 капли от 3 до 8 раз в сутки в зависимости от степени тяжести. Следует отметить, что эффект от проводимой терапии отмечается в первые сутки от начала лечения
Особой тяжестью течения отличаются бактериальные офтальмоинфекции, вызванные синегнойной палочкой. К факторам риска развития заболевания относятся травмы, операции. Синегнойная инфекция может осложнять течение другого воспалительного процесса. Начало заболевания острое, очень бурное и быстрое с поражением чаще всего одного глаза и возможным вовлечением в процесс роговицы. Клинически заболевание проявляется выраженным отеком и гиперемией конъюнктивы, хемозом, наличием вязкого слизисто-гнойного отделяемого. С учетом стремительного развития синегнойной инфекции для профилактики вовлечения в процесс роговицы необходимо как можно раньше начать форсированную антибактериальную терапию. Выбор антибактериального препарата осуществляется эмпирически, необходимо сочетание антибактериальных глазных капель различных фармакологических групп, например хинолонов и аминогликозидов (Ципромед, Сигницеф, Офтаквикс+Неттацин – Нетилмицин, Азидроп). В первые сутки глазные капли назначаются каждые 2 часа, чередуя антибактериальные препараты различных фармакологических групп.
Очень часто «красный глаз» не является показанием к назначению местной антибактериальной терапии. Существует спектр заболеваний, при которых применение инстилляций антибактериальных глазных капель не только нецелесообразно, но и вредно. В частности, к таким заболеваниям относятся аллергические блефариты, конъюнктивиты, кератиты; вирусные конъюнктивиты и кератиты; синдром «сухого глаза».
Аллергический конъюнктивит начинается остро или постепенно, чаще – с поражения обоих глаз. Отмечаются отек и гиперемия век (от умеренных до выраженных), покраснение глаз, серозное отделяемое. Характерной особенностью аллергического конъюнктивита является зуд. Основная терапия – противоаллергическая: гормональная (кортикостероиды) и негормональная, представленная группами препаратов кромоглециевой кислоты, тормозящих дегрануляцию тучных клеток (КромоГЕКСАЛ, Лекролин, Кром-аллерг), и препаратов, сочетающих антигистаминный эффект и тормозящих дегрануляцию тучных клеток, – олопатадин (Опатанол).
При аллергических конъюнктивитах, осложненных бактериальной инфекцией, помимо базовой противоаллергической терапии дополнительно назначают антибактериальную – антибиотики хинолонового ряда (Офтаквикс, Сигницеф, Ципромед). При длительном и бесконтрольном применении антибиотиков нередко встречается токсико-аллергическая реакция [13], поэтому антибактериальные капли должны обладать минимальным токсическим действием, не содержать консерванта. Аллергическая реакция на консервант глазных капель встречается в 30% случаев при лекарственных конъюнктивитах.
Аденовирусный конъюнктивит также относится к острой патологии, не нуждающейся в антибактериальной терапии. Это инфекционное заболевание с инкубационным периодом от 3 до 14 дней (в среднем 10 дней). Начинается остро с поражения одного глаза, через 1–5 дней в процесс вовлекается второй глаз. Продолжительность острого периода при аденовирусном конъюнктивите составляет 10 дней; при более тяжелом течении заболевания и развитии эпидемического кератоконъюнктивита сроки заболевания увеличиваются до 12–14 дней; при наличии гиперергической реакции продолжительность острого периода колеблется от 15 до 21 дня. Период выздоровления (реабилитационный период) длится от 3 до 14 дней. В течение 14–25 дней пациент представляет опасность заражения. Для клинической картины характерны отек и гиперемия век, крупные фолликулы в нижнем своде конъюнктивы, разлитые или точечные субконъюнктивальные геморрагии. Алгоритм терапии аденовирусной офтальмоинфекции включает инстилляции дифенгидрамина+интерферона α-2a (Офтальмоферон) по 2 капли 8 раз в сутки, уменьшая количество инстилляций до 6–4 раз в сутки в сочетании с противоаллергической терапией препаратом олопатадин по 2 капли 2 раза в сутки 10–14 дней. Назначение антибактериальных глазных капель при аденовирусном конъюнктивите не только не показано, но и вредно, т.к. применение антибиотиков усиливает местную токсико-аллергическую реакцию и утяжеляет процесс. Проводимое лечение направлено не на купирование острого процесса, а на профилактику развития осложнений. Осложнениями перенесенной аденовирусной офтальмоинфекции служат субэпителиальные «монетовидные» инфильтраты, развитие вторичного «сухого глаза», образование пленок.
Герпесвирусная офтальмоинфекция начинается остро или подостро, обычно на одном глазу. Факторами риска могут быть переохлаждение, стресс, травма, глазная хирургия. Пациента беспокоят светобоязнь, ощущение инородного тела, слезотечение, отек век. Возможны герпетические высыпания на коже век, покраснение глаза, роговичный синдром. Частота рецидивов – 25–75%. Для лечения эффективны противогерпетические препараты. Местно глазная мазь ацикловира (Зовиракс), гель ганцикловира (Зирган), системно ацикловир, валацикловир (Валтрекс) в таблетках.
Синдром «сухого глаза» – патологическое состояние, вызванное снижением слезопродукции и/или повышением испаряемости слезной пленки, вследствие чего снижается качество и/или количество слезной жидкости. У детей младшего возраста встречается реже, чем у взрослых, в основном синдром связан с системными заболеваниями (ревматоидный артрит, атопический дерматит и др). Важно учесть, что применение местных антибиотиков ухудшает течение синдрома «сухого глаза».
Для оптимизации терапии бактериальных конъюнктивитов необходим не только обоснованный выбор лекарственных средств в соответствии с доказанной или более вероятной этиологией (синегнойная, гонококковая, стафилококковая и др.), но и выбор лекарственной формы (глазные капли, мази, глазные пленки, инъекции – субконъюнктивальные, парабульбарные, внутримышечные, внутривенные). Может быть изменен и выбор дозирования: стандартное, форсированное (по частоте введения, концентрации препарата), сочетанное. Интенсификации терапии, обеспечивающей максимальную активность в очаге инфекции, можно достигнуть путем форсированного введения препарата, увеличения его концентрации и выбора глазных форм пролонгированного действия, использования комплексных препаратов (например, Колбиоцин, включающий 3 антибиотика: тетрациклин, хлорамфеникол, колистин), применения препаратов сочетанного действия, например дексаметазона и ципрофлоксацина (Комбинил-Дуо), а также введения препаратов методами магнито-, фоно-, электрофореза [13].
В последнее десятилетие в мире произошли эпидемиологические сдвиги бактериальной офтальмоинфекции. Выявлено доминирование условно-патогенных микроорганизмов в колонизации новорожденных детей, отмечен рост резистентных штаммов (полирезистентность до 70%), сдвиг в сторону грамотрицательных возбудителей, особенно инфекции, вызванной синегнойной палочкой [14–17].
По данным ретроспективного анализа 7194 историй болезни пациентов (взрослых и детей) отдела инфекционных и аллергических заболеваний глаз МНИИ ГБ им. Гельмгольца за 2000–2012 гг., при микробиологическом исследовании глаз с воспалительными заболеваниями передней поверхности выявлена следующая патогенная флора: Staphylococcus aureus – 75%, Corynebacterium xerosis – 74%, Streptococcus pneumoniaе – 62%, Escherichia coli – 37%, Pseudomonas aeruginosa – 28%, Кlebsiella pneumoniaе – 13%, Acinetobacter – 7%, Candida – 4%, Diplococcus gonorrhoeae – 0,2%.
По результатам микробиологического исследования посевов содержимого слезных мешков новорожденных с дакриоциститом [12], основными возбудителями дакриоцистита являются стафилококки, стрептококки, пневмококки и другие грамотрицательные бактерии.
При катаральном дакриоцистите высеваются Staphylococcus еpidermidis (54,7%), Staphylococcus аureus (12,4%); при гнойном: S. аureus (15,2%), Streptococcus pneumoniae (13,9%), S. еpidermidis (13,9%); при флегмонозном: S. аureus (45,5%); S. еpidermidis (31,9%), реже грамотрицательные бактерии (Haemophilus conjuctivitidis, Pseudomonas aeruginosa).
Раньше у большинства (более 95%) новорожденных с дакриоциститами выявлялись стафилококки, чувствительные к аминогликозидам (гентамицин, тобрекс). В последние годы наибольшая чувствительность (до 94,2%) у детей с бактериальными поражениями глаз (особенно раннего возраста) выявляется к левофлоксацину. Чувствительность к левофлоксацину при разных формах дакриоцистита новорожденных составляет 87,3–100%. Поэтому препаратом выбора для инстилляций при конъюнктивитах и промываний слезоотводящих путей при гнойном или флегмонозном дакриоцистите новорожденных стал левофлоксацин (Офтаквикс, Сигницеф) [11, 12].
Заключение
Воспалительные заболевания глазной поверхности до настоящего времени остаются частой причиной обращения к офтальмологам как взрослых пациентов, так и детей. Особенно часты бактериальные конъюнктивиты, современным стратегическим направлением антибактериального лечения которых является использование новых антибиотиков, к которым мало резистентных штаммов (хинолоновые антибиотики, антисептики). Необходима интенсификация терапии, обеспечивающая максимальную активность в очаге инфекции, которая достигается при форсированном введении препарата, увеличении его концентрации и выборе глазных форм пролонгированного действия, использовании комплексных препаратов (например, Колбиоцин, включающий три антибиотика: тетрациклин, хлорамфеникол, колистин), применении препаратов сочетанного действия, например дексаметазона и ципрофлоксацина (Комбинил-Дуо), а также введении препаратов методами магнито-, фоно-, электрофореза.
Необходима дифференциальная диагностика конъюнктивита и дакриоцистита, особенно в отношении детей раннего возраста, поскольку они требуют разного подхода к лечению. Следует обратить внимание на необходимость и обоснованность антибактериальной терапии при различных клинических формах конъюнктивитов. Современные знания эпидемиологии, клиники, опыт – комплексные, но индивидуальный подход – основа эффективного лечения воспалительных заболеваний глаз у детей.
