Атопический дерматит (АтД) – хроническое рецидивирующее воспалительное заболевание кожи, характеризующееся интенсивным зудом и типичными высыпаниями в излюбленных локализациях. Заболевание обычно развивается в детском возрасте, но среди взрослых пациентов АтД также не является редкостью, поскольку высыпания могут персистировать с детства либо манифестировать во взрослом состоянии. В структуре дерматологической заболеваемости в Москве АтД занимает третье место, составляя 12,5% всех случаев заболеваний кожи [1].
Ключевые симптомы АтД: интенсивный зуд, нередко нарушающий сон и значительно снижающий качество жизни. Ощущение зуда могут вызывать различные эндогенные и экзогенные факторы, активирующие окончания периферических немиелинизированных С-волокон в дерме и эпидермисе. Далее пруритогенный сигнал передается в ганглий заднего корешка спинного мозга и по контралатеральному спиноталамическому тракту достигает различных отделов коры головного мозга [2]. В свою очередь центральная нервная система (ЦНС) обрабатывает ощущение зуда и в двигательной зоне коры головного мозга запускается рефлекс, инициирующий расчесывание.
К кожным пруритогенам, вызывающим ощущение зуда, относятся гистамин, протеазы, нейропептиды, ацетилхолин, нейротрофин-4, цитокины, фактор активации тромбоцитов, эндотелин, определенные лейкотриены и цитокины [2].
Для пациентов и их родственников одной из наиболее тяжелых сторон заболевания является трудность совладания с патологическим циклом «зуд–расчес», при котором расчесы усиливают ощущение зуда, а зуд вызывает все большее желание расчесывать кожу. К негативным последствиям этого патологического замкнутого цикла относятся выраженные экскориации, способствующие присоединению вторичной инфекции, а при локализации высыпаний на коже век и хроническом интенсивном их растирании может даже сформироваться кератоконус. Влияние хронического зуда при АтД по тяжести сравнимо с воздействием хронической боли.
У детей в период усиления зуда повышается раздражительность. У подростков и взрослых степень тяжести зуда прямо коррелирует с формированием симптомов депрессии [2, 3]. Нередко попытки родителей авторитарно заставить ребенка прекратить расчесывать кожу приводят к формированию внутрисемейного конфликта. Вторым патологическим замкнутым кругом может служить стресс, усугубляющий зуд и вторично возникающий вследствие наличия хронического зудящего дерматоза [4].
Поскольку патогенез заболевания является многофакторным и в значительной степени зависит от взаимодействия провоцирующих факторов окружающей среды, иммунологических факторов на фоне нарушения барьерной функции эпидермиса, больные АтД подвержены негативному влиянию ряда триггеров, включая воздействие раздражающих веществ, аллергенов, дисбаланс микробиома кожи. Указанные воздействия способствуют усугублению декомпенсации барьерной функции эпидермиса, развитию хронического воспаления и зуда, которые в свою очередь, по-видимому, обусловливают формирование ряда коморбидных патологий, включающих не только вторичные и ассоциированные психические расстройства (депрессия, синдром нарушения внимания и гиперактивности, нарушения речи у детей, головные боли, эпилептические припадки) [5], но и ряд соматических расстройств (остеопороз, травмы, переломы). Кроме того, S. Gandini и соавт. в мета-анализе доступных исследований выявили возможное повышение риска развития базалиомы у больных АтД [6]. В систематическом обзоре и мета-анализе, проведенном L. Legendre и соавт. [7], выявлено небольшое повышение риска развития лимфомы у больных АтД, при этом степень тяжести АтД оставалась значительным фактором риска, а применение наружных глюкокортикостероидов (ГКС) или ингибиторов кальциневрина существенного влияния не оказывало. Кроме того, в ретроспективном исследовании «случай–контроль» 1160 женщин выявлена ассоциация АтД и инфицирования шейки матки вирусом папилломы человека высокого онкогенного риска [8], что предположительно может объясняться генетически обусловленным дефектом барьерных структур эпителия, присущим больным АтД.
В настоящее время достоверно известно, что мутации гена, кодирующего филаггрин, обусловливают 20–50% случаев АтД и способствуют раннему началу и тяжелому течению экзогенного типа АтД. Филаггрин (от англ. filament aggregating protein, скрепляющий филаменты белок) участвует в формировании цитоскелета в области перехода зер-нистого слоя в роговой, обеспечивает нормальное созревание ламеллярных телец, поставляющих липиды и антимикробные пептиды в межклеточные пространства верхних слоев эпидермиса, и распадается в роговом слое до аминокислот, необходимых для связывания воды. Таким образом, при дефиците филаггрина страдает и липидный состав липидной мантии эпидермиса (снижается содержание церамидов или изменяется соотношение их разных типов; уменьшается содержание линолевой и γ-линолевой кислот; увеличивается содержание фосфолипидов и холестерина) и отмечается дефицит аминокислот, входящих в состав натурального увлажняющего фактора. Имеющийся дефицит барьерных структур эпидермиса усугубляется увеличением синтеза химотрипсина, разрушающего корнеодесмосомы. Стоит отметить, что в экспериментах на животных подтверждено наличие психогенного механизма нарушения барьерных структур кожи [9, 10]. В результате формируется выраженная сухость кожных покровов и предрасположенность к нарушению микробиома кожи с присоединением вторичной инфекции.
Поэтому в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях широкое применение нашел ступенчатый подход к выбору адекватной терапии, являющийся основой для подбора лечения в зависимости от тяжести заболевания. Всем больным АтД (без исключения) вне зависимости от тяжести, распространенности, остроты кожного процесса, наличия или отсутствия осложнений и даже во время ремиссии назначается базовая терапия (табл. 1).
Таким образом, основу профилактики АтД составляет базисная терапия, направленная на предупреждение обострений, восстановление барьерных структур эпидермиса, коррекцию микробиома кожи. Кроме того, профилактика рецидива высыпаний включает обучение пациента техникам преодоления патологического цикла «зуд–расчес», в т.ч. общие, психологические и дерматологические приемы (табл. 2).
Важным способом преодоления патологического замкнутого круга «зуд–расчес» является применение альтернативных реакций на зуд. Противозудный эффект этих приемов объясняется существованием «воротного контроля» на уровне спинного мозга [12], регулирующего поступление в ЦНС не только болевых импульсов, но и сигналов о зуде [13]. Суть механизма «воротного контроля» заключается в торможении передачи импульсов боли и зуда в ЦНС при оказании неспецифического, чуть более сильного механического раздражения кожи вблизи зудящего участка. Таким неспецифическим раздражителем может служить как механическое (потирание, пощипывание и т.д.), термическое воздействия, так и нанесение средств лечебной косметики, одновременно положительно воздействующих на пораженную кожу.
Ключевым дерматологическим методом профилактики обострений АтД является постоянное применение наружных средств, предназначенных для увлажнения кожи, восстановления барьерных структур и коррекции дисбаланса микрофлоры. При этом с учетом повышенной проницаемости кожи у больных АтД и склонности к сенсибилизации предъявляются строгие требования к составу увлажняющих и смягчающих средств, которые не должны содержать раздражающих компонентов, сенсибилизаторов, консервантов, красителей и отдушек.
Одним из таких эффективных и безопасных средств является LIPIKAR STICK AP+ дерматологической лаборатории La Roche-Posay, в состав которого входят активные компоненты, известные своим воздействием на основные патогенетически значимые механизмы АтД:
- Мадекассосид – растительный экстракт из центеллы азиатской, обладающий мощными антиоксидантным и противозудным свойствами; обеспечивает быстрое снятие раздражения кожи и уменьшает потребность в расчесывании. В дополнение к смягчающим и противовоспалительным свойствам мадекассосид регулирует обновление клеток, что способствует быстрому восстановлению поврежденного кожного покрова.
- Экстракт, полученный из биомассы бактерий Vitreoscilla filiformis, выращенных на среде, обогащенной термальной водой La Roche-Posay, заслуживает отдельного подробного описания. Эта жгутиковая бактерия изолирована из озера Эри, олиготрофного озера в Северной Америке [14], также она присутствует в воде термальных источников [15], положительно влияющих на кожу. Как показали исследования, биомасса бактерий V. filiformis обладает рядом полезных свойств с дерматологической точки зрения. Во-первых, в экспериментах показана стимуляция эндогенных механизмов антиоксидантной защиты: в исследованиях in vitro посредством стимуляции митохондриальной супероксиддисмутазы-2 на уровне экспрессии мРНК и на уровне экспрессии белка; в модели in vivo показано снижение числа клеток, пострадавших от вызванного ультрафиолетом ожога [16]. Поэтому биомасса бактерий V. filiformis признана эффективным ингредиентом, защищающим от экзогенного и эндогенного оксидативного стресса [16].
Во-вторых, компоненты биомассы бактерий V. filiformis стимулируют не только механизмы эндогенной митохондриальной антиоксидантной защиты, но и эндогенные механизмы противомикробной защиты посредством активации β-дефензинов и псориазина (S100A7). В экспериментах на модели эпидермиса человека, инкубированной в течение 18 часов в среде, обогащенной биомассой бактерий V. filiformis, показана стимуляция экспрессии мРНК и антимикробных пептидов в эпидермисе [17] посредством активации сигнального пути толл-подобного рецептора 2-го типа/протеинкиназы С-z.
Интересно, что эта грамотрицательная бактерия содержит липополисахарид (ЛПС) [18], который после изоляции воспроизводит все свойства биомассы бактерий V. filiformis [19], поэтому применение лизата биомассы бактерий V. filiformis в составе косметических средств позволяет воспроизводить все полезные свойства этой культуры.
- Комплекс глюконата цинка, меди и магния оказывает дополнительное противомикробное действие и предупреждает присоединение вторичной инфекции. Стимулируя продукцию новых клеток, комплекс ускоряет регенерацию эпидермиса и заживление микротрещин и экскориаций.
- Масло ши (20%) и масло канолы (2%) восполняют дефицит триглицеридов и ненасыщенных жирных кислот в эпидермисе, оказывают противовоспалительное и заживляющее действия, быстро смягчая кожу и восстанавливая гидролипидную мантию эпидермиса.
- Глицерин, обладая увлажняющими и смягчающими свойствами, компенсирует дегидратацию эпидер-миса.
- Вода с добавлением воды из термальных источников La Roche-Posay оказывает противозудное, смягчающее, увлажняющее действия, устраняет застойные явления, что способствует быстрому уменьшению раздражения кожи, зуда и ускоряет процессы репарации.
LIPIKAR STICK AP+ – инновационное эффективное средство с противозудными, противовоспалительными свойствами, которое восстанавливает защитные свойства эпидермиса, способствует преодолению патологического замкнутого круга «зуд–расчес» и может эффективно применяться в качестве средства «немедленного реагирования», способствуя выработке альтернативной реакции на зуд.
