Внастоящее время Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и правительства многих государств обращают особое внимание на демографические изменения, происходящие в современном обществе. Глобальной особенностью нынешней ситуации служит неуклонное увеличение численности населения старшего возраста. По данным среднего варианта прогноза Федеральной службы государственной статистики, доля граждан старше трудоспособного возраста в Российской Федерации увеличится с 2016 по 2025 г. с 24,6 до 27% и составит 39,9 млн человек. Также сохраняется гендерная диспропорция в населении старше трудоспособного возраста (на начало 2015 г. на 1000 мужчин в возрасте 60 лет и старше приходилось 1854 женщины) [1].
Известно, что показатели индивидуального здоровья ухудшаются с возрастом. Около 80% лиц старшего поколения страдают множественной хронической патологией. В среднем у одного человека старше 60 лет выявляются четыре-пять различных хронических заболеваний. Затраты на медицинскую помощь пациентам 70 лет и старше в 7 раз превышают стоимость лечения 16–64-летних. Потребность в оказании первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи гражданам старшего поколения выше, чем лицам трудоспособного возраста [2].
ВОЗ в 2012 г. разработала Стратегию и приоритетные вмешательства по обеспечению здорового старения [3]. В ее основе лежит принцип создания условий для «активной старости» (active ageing). Согласно определению, «активная старость – это процесс оптимизации возможностей для поддержания здоровья, участия в жизни сообщества и безопасности в целях обеспечения качества жизни по мере старения людей». Понятие «активная старость» применимо как к отдельным гражданам, так и к группам населения. Ранние вмешательства, направленные на содействие активному образу жизни, позволяют уменьшать долю пожилых людей, оказывающихся ниже порога инвалидности. Общепризнанно, что ключевым фактором улучшения показателей здоровья в пожилом возрасте является борьба с эпидемией неинфекционных хронических заболеваний во всех возрастных группах. Неинфекционные заболевания служат определяющей причиной потери здоровых лет жизни среди людей в возрасте 60 лет и старше.
Наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, онкопатологией, сахарным диабетом, когнитивными расстройствами в стареющем обществе неуклонно возрастает медико-социальная значимость болезней костно-мышечной системы. В этой группе заболеваний на первое место по заболеваемости выходят дегенеративно-дистрофические болезни суставов и позвоночника.
Остеоартроз (или остеоартрит) относится к гетерогенной группе заболеваний с одинаковыми клиническими проявлениями и исходами, когда в патологический процесс вовлекаются все структуры сустава: суставной хрящ, связки, капсула, синовиальная мембрана и субхондральная кость. Вне зависимости от стадии заболевания, быстроты развития морфологических изменений, возраста, пола и других характеристик пациент с остеоартозом (ОА) испытывает боль, которая по мере прогрессирования приобретает черты хронической. Вся сложность курации пациентов с ОА заключается в том, что не существует эффективных способов лечения, позволяющих добиваться регресса патологического процесса. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования позволяют говорить лишь о достижении стабилизации, выражающейся в уменьшении болевого синдрома. Только при комплексном подходе (мультимодальность) в реальной клинической практике возможно достижение основной цели лечения – улучшение качества жизни за счет снижения болевого синдрома.
Несмотря на то что для купирования болевого синдрома существует большое количество лекарственных средств (ЛС) с различными механизмами действия, не одно из них не обладает абсолютной эффективностью. Другая проблема медикаментозной терапии пациентов с ОА заключается в наличии у них коморбидности. Основные противопоказания связаны с применением нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), особенно пациентами с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, но не ограничивающимися ими. Пациент с ОА, как правило, имеет коморбидную патологию, и крайне редко наблюдаются случаи с наличием единственного заболевания. Исследование, проведенное в Голландии, показало, что артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и остеоартрит сочетаются с частотой 20 и 18% соответственно среди людей в возрасте от 55 до 85 лет [4]. Американское общество гериатров (AGS – American Geriatrics Society) в очередной раз опубликовало перечень препаратов, которые нежелательно использовать пожилым пациентам (2012, 2015). Так, в «стоп-лист» попали все НПВС (селективные и неселективные ингибиторы циклооксигеназы-2). Поскольку пожилые люди принимают массу ЛС, все они находятся в группе риска развития различных побочных эффектов, которые даже трудно предсказать. Также известно, что у пациентов старшего возраста не только возрастает частота побочных эффектов, связанных с фармкотерапией, но усиливается их тяжесть.
Требуется тщательный мониторинг медикаментозной терапии, особенно в тех случаях, когда препарат назначается впервые.
Должны соблюдаться следующие положения:
- обязательное документирование назначенного любого нового ЛС в амбулаторной карте или истории болезни;
- обоснование терапевтической задачи при применении нового ЛС;
- регистрация достигнутого эффекта или его отсутствие;
- лабораторный контроль, позволяющий оценивать как эффективность, так безопасность медикаментозной терапии;
- периодический повторный анализ всей медикаментозной терапии.
Имеются данные наблюдательных исследований, которые показали увеличение смертности и повышение риска сердечно-сосудистых событий среди пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов, что обусловлено выраженным ограничением функциональной активности и развитием серьезных побочных эффектов, связанных с фармакотерапей.
Принципы оказания медицинской помощи пациентам с ОА
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю ревматология» № 900н от 12.11.2012 пациентам с ОА мелких и средних суставов, а также ОА крупных суставов без синовита, не нуждающимся в эндопротезировании, первичная медико-санитарная помощь оказывается врачом-терапевтом или врачом общей практики (семейным врачом) после консультации врача-ревматолога. Таким образом, каждый пациент с ОА должен хотя бы однократно быть осмотрен специалистом. Вместе с тем в большинстве стран европейского сообщества, а также в США пациенты с ОА получают медицинскую помощь от врача общей практики.
Доступность и качество медицинской помощи пациентам с ОА достигается при применении на практике основных положений клинических рекомендаций по лечению ОА. В международных и отечественных рекомендациях выделяют следующие направления: нефармакологические методы воздействия, лекарственная терапия, хирургическое лечение. В последнее десятилетие стал делаться упор на разработку и внедрение в клиническую практику безлекарственной терапии. Однако перечень медицинских услуг, их число, частота применения и продолжительность воздействия четко не определены. При этом каждое из трех направлений может иметь самостоятельное значение. Вместе с тем грамотное их сочетание, вероятно, способно оказать максимальный положительный эффект для пациентов с ОА.
В настоящее время во многих клиниках и больницах разработаны и внедряются образовательные программы, основной задачей которых является обучение пациентов навыкам самоконтроля за течением заболевания и коррекции образа жизни. Последний опубликованный Кокрановский мета-анализ (2016) показал, что результатом активных занятий с пациентами может быть уменьшение боли и основных симптомов ОА, а также улучшение функции по сравнению с обычной практикой [5].
Физические упражнения способствуют снижению интенсивности боли по крайней мере на протяжении 2–6 месяцев у пациентов с гонартрозом (высокий уровень доказательности) и улучшению функции (средний уровень доказательности), о чем свидетельствуют результаты проведенного систематического обзора (Cochrane Database Syst. Rev., 2015) [6].
Американская коллегия ревматологов (ACR – American College of Rheumatology) также разработала рекомендации по применению нефармакологических и фармакологических методов лечения остеоартрита суставов кистей, тазобедренных и коленных суставов, обновив существовавшие ранее рекомендации от 2000 г. Рекомендации ACR (2012) предполагают, что ведением пациентов с ОА коленных и тазобедренных суставов будут заниматься врачи первого контакта в тех случаях, когда отсутствуют заболевания сердечно-сосудистой системы и нет признаков заболеваний желудочно-кишечного тракта в прошлом и настоящем, а также хронической болезни почек [7]. В качестве лекарственной терапии ACR при инициации терапии могут использоваться простые анальгетики (ацетаминофен, трамадол), НПВС местно и системно, а также внутрисуставные введения глюкокортикоидов.
В 2014 г. Международное общество по изучению остеоартрита (OARSI – Оsteoarthritis Research Society International) опубликовало рекомендации по нехирургическому лечению гонартроза. Существенным отличием представленных рекомендаций стало выделение субфентипов ОА и дифференцированный подход к медикаментозному лечению ОА в зависимости от наличия клинически значимой коморбидной патологии [8].
Лечение ОА в далеко зашедшей стадии болезни является прерогативой ортопедов-травматологов. Наиболее часто используемыми способами хирургического лечения являются артропластика и тотальное эндопротезирование крупных суставов. Несмотря на то что эффективность хирургических вмешательств достаточно высока, оперативное лечение пожилых пациентов сопряжено с высоким риском осложнений, обусловленных сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями на этапе ранней реабилитации, и риском для жизни. Все операции по эндопротезированию крупных суставов в нашей стране квотируются. Вместе с тем потребность в подобном роде операций значительно превосходит то количество, которое выполняется в рамках высокотехнологичной медицинской помощи населению.
Разнообразие применяемых ЛС, а также физических, физиотерапевтических, бальнеологических и других методов лечения настраивает врача на составление индивидуализированной (персонифицированной) программы, базирующейся на тех возможностях, которые могут быть задействованы в сложившейся системе здравоохранения.
Персонифицированный подход предусматривает:
- отбор пациентов, которые нуждаются в лечении;
- выбор оптимальных методов лечения с предполагаемыми высокой эффективностью и хорошей переносимостью;
- коррекция терапии в зависимости от достигаемого эффекта;
- использование всех доступных ресурсов здравоохранения.
Возможности применения препаратов Цель Т и Траумель при ОА
Наряду с известными традиционными методами лечения ОА, которые принято использовать в соответствии с национальными клиническими рекомендациями и протоколами ведения пациентов, существуют альтернативные воздействия, не получившие статуса доказательности в силу различных причин, в т.ч. из-за сложности организации клинических исследований. К одному из таких методов относят фитотерапию, которая широко применяется при различных заболеваниях суставов. Фитопрепараты — это лекарственные средства, получаемые исключительно из растительного сырья, трав, целого растения или его экстракта.
В настоящее время для их производства используется около 500 видов лекарственных трав. Несмотря на то что в целом механизм их действия при приеме внутрь малоизучен, экспериментальные исследования позволяют утверждать, что многие из них обладают противовоспалительным, иммуномодулирующим, противомикробным действиями. В ряде случаев положительный эффект фитопрепаратов был установлен эмпирически.
Широкое распространение получили препараты, основу которых составили активные ингредиенты растительного происхождения и минералы, приготовленные по гомеопатической технологии. Пожалуй, особую популярность приобрели препараты, созданные в Германии несколько десятков лет назад (компания Biologische Heilmittel Heel). В настоящее время для практического применения выпущены многокомпонентные препараты, получившие название Цель Т (Zeel T) и Траумель (Traumеel), в различных формах: раствор для внутримышечных и околосуставных инъекций, таблетки и гель для наружного применения. Эти три лекарственные формы позволяют варьировать схемой терапии, адаптируя ее к конкретным обстоятельствам и индивидуальным предпочтениям пациента.
Цель Т и Траумель содержат флавоноиды, известные своими антиоксидантными свойствами. Компоненты препарата оказывают влияние на высвобождение макрофагами провоспалительных цитокинов, которые играют ведущую роль в развитии хронического воспаления и ангиогенеза [9]. В эксперименте на животных было показано, что терапия индуцированного артроза препаратом Цель Т привела к уменьшению эрозий хряща по сравнению с контрольной группой. При этом уровень васкуляризации был во много раз меньше, чем в группе сравнения. Цель Т обладает способностью ингибировать сосудисто-эндотелиальный фактор роста [10]. Считается, что эффект многокомпонентных препаратов значительно превышает изолированное действие каждого из ингредиентов за счет явления синергизма.
В литературе имеются ссылки на несколько рандомизированных клинических и наблюдательных исследований, в которых был продемонстрирован клинический эффект Траумеля при острых травматических повреждениях различных мягких тканей (эпикондилитах, тендинитах), травмати-ческом гемартрозе, синдроме карпального канала, «замороженном плече» [11].
В 2014 г. были опубликованы результаты рандомизированного клинического исследования MOZArT с включением 232 пациентов с ОА коленного сустава [12]. На фоне терапии двумя препаратами Траумель С и Цель Т поочередно внутрисуставно на протяжении 3 недель отмечено достоверное снижение интенсивности боли (на 60%) по сравнению с исходным состоянием при оценке по шкале WOMAC. Совместное введение препаратов Траумель С и Цель Т оказалось значительно эффективнее плацебо.
Заключение
Главным достоинством терапии, основанной на использовании фитотерапии и гомеопатии, является крайне низкая регистрация побочных эффектов. Это дает возможность назначать такое лечение в случаях, когда высоки риски развития побочных эффектов традиционных ЛС, прежде всего НПВС. Выбор в пользу подобной терапии может быть связан с предпочтениями самого пациента. В то же время она может стать дополнительным компонентом комплексного лечения ОА, а не являться только его альтернативой.
