Механизмы развития абдоминального болевого синдрома
В клинических проявлениях заболеваний органов пищеварения болевой синдром (БС) является наиболее ярким и характерным признаком патологии, требующей от врача неотложных мер помощи больному. Рассматривая БС, возникающий при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), следует иметь в виду, что механизмы его возникновения при патологии разных органов (желудок, двенадцатиперстная кишка [ДПК], желчный пузырь, кишечник) могут быть одинаковыми. В то же время возможны различия при поражении одного органа, к примеру спастический, дистензионный и другие механизмы возникновения висцеральной боли.
Говоря о механизмах БС при поражении ЖКТ в целом, следует иметь в виду тот факт, что слизистая оболочка его органов, кроме полости рта, не чувствительна ко многим стимулам, оторые при действии на другие структуры организма, например на кожу, вызывают ощущение боли. Не чувствительны также к боли висцеральная серозная оболочка и большой сальник. Рецепторы, способные участвовать в формировании болевых ощущений, локализуются в мышечных слоях стенки полых органов ЖКТ, содержащих чувствительные окончания волокон симпатического нервного сплетения.
Раздражение данных рецепторов может приводить к БС в результате нескольких причин, а именно:
• спазма гладкой мускулатуры органа;
• раздражения висцеральных нервных окончаний в результате растяжения органа (дистензии) его содержимым, газом;
• непосредственного раздражения рецепторных окончаний в результате воспаления, ишемии, деструкции (язвенные, опухолевые, инфильтративные процессы).
• спазма гладкой мускулатуры органа;
• раздражения висцеральных нервных окончаний в результате растяжения органа (дистензии) его содержимым, газом;
• непосредственного раздражения рецепторных окончаний в результате воспаления, ишемии, деструкции (язвенные, опухолевые, инфильтративные процессы).
Во всех случаях для развития БС необходима высокая скорость воздействующих факторов, препятствующая адаптации рецепторов. Их постепенное воздействие к боли, как правило, не приводит.
В случае если источником боли является воспалительный процесс, раздражение висцеральных нервных
окончаний осуществляется продуктами воспаления (серотонин, гистамин, лейкотриены, простагландины), а при ишемии раздражающее действие ока
окончаний осуществляется продуктами воспаления (серотонин, гистамин, лейкотриены, простагландины), а при ишемии раздражающее действие ока
При патологических процессах могут раздражаться не только висцеральные нервные окончания, вызывающие боль, но и соматические рецепторы, содержащиеся в париетальных серозных покровах (перитонеальная выстилка задней стенки брюшной полости), имеющих чувствительную спинномозговую иннервацию. В связи с этим принято делить БС на висцеральный, соматический (париетальный) и смешанный. Как правило, чисто висцеральным являются спастический и дистензионный БС, а боль при вовлечении париетальных серозных покровов приобретает соматический характер. Отдельно выделяют отраженный (рефлекторный) и психогенный варианты
боли [2, 3]. Последний вид БС чаще наблюдается при патологии, сопряженной с психической деятельностью человека (депрессии, психозы и пр.).
боли [2, 3]. Последний вид БС чаще наблюдается при патологии, сопряженной с психической деятельностью человека (депрессии, психозы и пр.).
Висцеральный болевой синдром, наблюдающийся при патологии ЖКТ, особенно при функциональных заболеваниях пищевода, желудка, билиарного тракта и кишечника, чаще всего связан с нарушением их моторной функции. Немаловажное значение в этом случае имеет нарушение порога чувствительности нервных окончаний органов пищеварения, возникающее в результате воздействия различных сенсибилизирующих агентов, приводящих к дискоординации регуляторного влияния нейрогуморальных факторов (стресс, дезадаптация, психосоциальные факторы, инфекция, генетическая предрасположенность, особенности конституции и т. д.).
В результате сенсибилизации висцеральных рецепторов может возникать т. н. висцеральная гиперальгезия [4, 5]. В данном случае имеет место неадекватность реакции рецепторов к естественным раздражающим агентам, действующим в физиологическом диапазоне. Определенное значение в развитии гиперальгезии играют серотонин и серотониновые рецепторы разных типов, холецистокинин и лиганды опиатных рецепторов.
Кроме того, может иметь место и неадекватность реакции органа на боль в целом или его структур, мышечной системы, в частности (аллодиния). В конечном итоге возникает дискинезия (гиперсегментарный гиперкинез, антиперистальтический гиперкинез или дискоординация тонического и
пропульсивного компонентов моторики, реже – дистонический гипо- или акинез). Дискинезия является в данном случае следствием несостоятельности регуляторных взаимоотношений между ЦНС, вегетативной нервной системой, нейроэндокринным аппаратом и ЖКТ [5]. Дисмоторика в свою очередь может определять тот или иной висцеральный БС (спастический или атонический, за счет перерастяжения органа повышенным внутрипросветным давлением), а также приводить к появлению других симптомов – метеоризма, диареи, запора, их сочетаний и чередований в различных комбинациях. Указанные диспепсические явления также способны вызывать или усугублять БС. Данный
механизм имеет место, в частности, при синдроме раздраженного кишечника (СРК), билиарных дисфункциях желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (ЖВП) [6]. Известно, что перенастраивать, понижать порог чувствительности рецепторов к боли могут и органические патологические процессы, в частности воспаление.
пропульсивного компонентов моторики, реже – дистонический гипо- или акинез). Дискинезия является в данном случае следствием несостоятельности регуляторных взаимоотношений между ЦНС, вегетативной нервной системой, нейроэндокринным аппаратом и ЖКТ [5]. Дисмоторика в свою очередь может определять тот или иной висцеральный БС (спастический или атонический, за счет перерастяжения органа повышенным внутрипросветным давлением), а также приводить к появлению других симптомов – метеоризма, диареи, запора, их сочетаний и чередований в различных комбинациях. Указанные диспепсические явления также способны вызывать или усугублять БС. Данный
механизм имеет место, в частности, при синдроме раздраженного кишечника (СРК), билиарных дисфункциях желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчевыводящих путей (ЖВП) [6]. Известно, что перенастраивать, понижать порог чувствительности рецепторов к боли могут и органические патологические процессы, в частности воспаление.
Так или иначе, в развитии висцерального БС при заболеваниях органов ЖКТ большое значение имеет нарушение моторной функции органа. Без вовлечения последней многие серьезные патологические процессы могут длительное время протекать бессимптомно. И наоборот, при функциональной патологии выраженный БС может быть не обусловлен органическим процессом.
Участие мышечной системы в болевых ощущениях напрямую связано с процессами возбудимости и сократимости гладкомышечных клеток (ГМК) органов ЖКТ, которые в свою очередь зависят от многих причин, в частности баланса (дисбаланса) вегетативной регуляции, концентрации внутриклеточного кальция, ионы которого непосредственно участвуют в процессе сокращения мышечных волокон.
Кроме того, немаловажное значение в мышечном сокращении играет активность фосфодиэстеразы, расщепляющей цАМФ, обеспечивая процесс сокращения необходимой энергией. На транспорт кальция и мышечное сокращение влияет ряд медиаторов: ацетилхолин, норадреналин, серото-
нин, холецистокинин, мотилин и др. Известно, что серотонин участвует в мышечном сокращении через ряд рецепторов. Так, связывание последнего с 5-НТ3-рецепторами вызывает расслабление мышечного волокна, а активизация 5-НТ4-рецепторов приводит к их сокращению. Другие пептиды, в частности семейства тахикинина, повышают моторную активность ГМК, в т. ч. и опосредованно – через ацетилхолин-зависимый механизм. Активизация M- и D-опиоидных рецепторов также вызывает повышение мышечной активности, а воздействие на K-рецепторы угнетает ее.
Кроме того, немаловажное значение в мышечном сокращении играет активность фосфодиэстеразы, расщепляющей цАМФ, обеспечивая процесс сокращения необходимой энергией. На транспорт кальция и мышечное сокращение влияет ряд медиаторов: ацетилхолин, норадреналин, серото-
нин, холецистокинин, мотилин и др. Известно, что серотонин участвует в мышечном сокращении через ряд рецепторов. Так, связывание последнего с 5-НТ3-рецепторами вызывает расслабление мышечного волокна, а активизация 5-НТ4-рецепторов приводит к их сокращению. Другие пептиды, в частности семейства тахикинина, повышают моторную активность ГМК, в т. ч. и опосредованно – через ацетилхолин-зависимый механизм. Активизация M- и D-опиоидных рецепторов также вызывает повышение мышечной активности, а воздействие на K-рецепторы угнетает ее.
Первые нейроны, воспринимающие раздражения, трансформируемые в болевые, находятся в спинальных ганглиях. Аксоны этих клеток в составе задних корешков входят в спинной мозг и оканчиваются на нейронах задних рогов. Нейроны второго порядка образуют с последними синаптические контакты. Далее по спиноретикулярному и спиноталамическому трактам возбуждение достигает ретикулярной формации продолговатого мозга, моста зрительного бугра. Затем из ретикулярной формации возбуждение поступает в лимбическую систему и передние отделы коры головного мозга, а из нейронов зрительного бугра – в постцентральную извилину, где и происходит осознание ощущения боли [7].
Большое влияние на ощущение боли оказывает состояние психики человека (возбуждение, депрессия и пр.), опосредованное эндогенной опиатной системой с ее рецепторным аппаратом, распложенным в окончаниях чувствительных нервов, нейронах спинного мозга, стволовых ядрах, таламусе и лимбических структурах ЦНС. Действие опиатной системы определяется индуцируемым рецепторным аппаратом выделением эндорфинов и энкефалинов, блокадой ими высвобождения субстанции Р, что приводит к снижению интенсивности болевых ощущений либо к интенсификации БС при неэффективности опиатной системы. Немаловажное значение в формировании абдоминального БС при органической и функциональной патологии ЖКТ имеет обмен серотонина и норадреналина. Известно, что в структурах ЦНС находится масса серотонинергических и норадреналинергических
рецепторов с соответствующими нисходящими проводящими путями, контролирующими болевые ощущения. Уменьшение уровня серотонина ведет к снижению порога болевых ощущений и усилению боли. Норадреналин опосредует увеличение активности противоболевых систем [2].
рецепторов с соответствующими нисходящими проводящими путями, контролирующими болевые ощущения. Уменьшение уровня серотонина ведет к снижению порога болевых ощущений и усилению боли. Норадреналин опосредует увеличение активности противоболевых систем [2].
Клинические варианты абдоминального болевого синдрома
Рассмотренные выше виды абдоминального БС (висцеральный и соматический) различаются по характерным субъективным признакам. Висцеральный БС чаще воспринимается как тупая, ноющая боль без четкой локализации. Больные обычно указывают на область, в которой данная боль проецируется. Висцерально обусловленные болевые ощущения чаще локализуются в эпигастральной области и имеют разлитой характер. Спастические боли обычно более острые, в виде колик – “режущие”, “тянущие”, “схватывающие”. Дистензионные боли чаще носят распирающий характер, проявляются ощущением тяжести, инородного тела, иногда приобретают жгучий характер (ощущение жжения, тепла и пр.).
Говоря о наиболее характерной локализации болевого синдрома висцерального происхождения, связанного с поражениями желудка, ДПК, ЖВП и поджелудочной железы, следует отметить, что во всех этих случаях боли чаще определяются в зоне эпигастрия по средней линии (подложечная область). Только при присоединении соматической компоненты (распространение процесса на париетальную брюшину, резкое перерастяжение органа или спазм мускулатуры) боли приобретают типичную локализацию. Например, в правом подреберье при остром холецистите, желчной колике.
Анализ субъективных признаков БС иногда позволяет с большой точностью определить причину, характер и особенности патологического процесса в брюшной полости. Так, при гастродуодените, эрозивно-язвенном поражении ДПК, неязвенной диспепсии (болевая форма), если в развитии БС
участвует кислотный фактор (избыточное закисление ДПК), БС обычно возникает через 1,5–2,0 и более часов после приема пищи (поздний БС). Боли могут возникать ночью или натощак (при непрерывном кислотообразовании высокой интенсивности и/или декомпенсированном ощелачивании в базальную фазу секреции). Данный БС обычно связан со спазмом циркулярной мускулатуры привратни-
ка, имеет острый, “режущий”, “сосущий” характер, локализуясь в подложечной области.
участвует кислотный фактор (избыточное закисление ДПК), БС обычно возникает через 1,5–2,0 и более часов после приема пищи (поздний БС). Боли могут возникать ночью или натощак (при непрерывном кислотообразовании высокой интенсивности и/или декомпенсированном ощелачивании в базальную фазу секреции). Данный БС обычно связан со спазмом циркулярной мускулатуры привратни-
ка, имеет острый, “режущий”, “сосущий” характер, локализуясь в подложечной области.
Если патологический процесс связан с атонией ДПК, дуоденостазом, БС характеризуется чувством распирания, “инородного тела”, иногда имеет “тянущий”, “грызущий” характер в отличие от БС спастического типа, связанного с нарушением эвакуаторной функции других отделов кишечника и чаще проявляющегося коликами.
При распространении патологического процесса на все слои органа и при перипроцессе, а также при пенетрации язвенного дефекта в ДПК возможно появление соматической компоненты в висцеральном БС (смешанный характер болей), а также иррадиации болей, направление которой связано с локализацией патологического процесса (язвенного дефекта). Чаще всего боли иррадиируют в спину, подобно болям при поражении ЖВП и поджелудочной железы. В целом иррадиация свидетельствует об интенсивности поражения и раздражающих нервные рецепторы стимулов, что доказано экспериментально. Так, при незначительном дистензионном раздражении органа вначале появляется типичная висцеральная боль без иррадиации, а затем по мере увеличения давления в баллоне возникает иррадиация в спину на уровне Т6–Т9 [7] – как разна том уровне, где входят в спинной
мозг афферентные нервные волокна от тонкого кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы и желудка.
мозг афферентные нервные волокна от тонкого кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы и желудка.
Висцеральная боль длится обычно недолго, но ей свойственны периодичность и рецидивы. Соматический БС, как правило, характеризуется постоянными болями, иногда нарастающими по интенсивности до невыносимых при онкологической патологии. Важной характеристикой висцерального БС является сочетание боли с другими субъективным симптомами и автономными вторичными эффектами – потоотделением, беспокойством, бледностью кожи, тошнотой, иногда рвотой, не приносящей облегчения [3].
Немаловажное значение имеет и сбор информации о том, что купирует БС: спазмолитики, антисекреторные, желчегонные препараты, антациды, прокинетики или только анальгетики. При абдоминальном БС, связанном с функциональной патологией, боли могут купироваться психотропными средствами, исчезать при смене обстановки, назначении постельного режима, физического и психического покоя. Характерной чертой БС, связанного с функциональной патологией, является отсутствие боли во время сна и усиление утром или в дневные часы.
Следует учитывать зависимость БС от характера принимаемой пищи, ее раздражающих свойств, ощелачивающей способности. Прием острой пищи, мясных бульонов чаще вызывает боль у пациентов с язвенным поражением, а молочная пища уменьшает БС. Вместе с тем прием жирного молока и жирных молочных продуктов может вызывать БС при поражении поджелудочной железы и ЖВП. При этом характер самого висцерального БС может быть схожим по испытываемым ощущениям.
Роль нарушений моторики в патогенезе абдоминального болевого синдрома
Совершенно очевидно, что в патогенезе БС и другой клинической симптоматики при патологии ЖКТ весьма существенное значение имеют возникающие моторные расстройства. В чем причина их появления? Чаще всего это реакция на воспаление.
Мускулатура ЖКТ реализует один из вариантов механизма воспалительного ответа. В качестве примера можно привести саногенную моторную реакцию ЖКТ при остром бактериальном воспалении, направленную на устранение патогенных микроорганизмов из кишки.
В условиях хронического воспаления изменения моторики довольно сложны. Обнаружено, что изменения моторной активности кишечника при воспалении не обязательно связаны с непосредственным вовлечением мышечной ткани: поверхностное воспаление слизистой оболочки может сопровождаться нарушением функции подлежащих мышц даже в отсутствие в них гистологических изменений [8]. Кроме того, воспаление в одном отделе ЖКТ может вызывать дисмоторику в других его частях, даже отдаленных.
Так, например, известно, что воспалительные заболевания толстой кишки могут вызывать выраженную гастродуоденальную дискинезию. Желудочно-кишечная моторика при воспалении слизистой оболочки кишечника может нарушаться несколькими путями:
• прямым воздействием медиаторов воспаления, нарушающих сократительную способность ГМК мышечной оболочки кишки через нарушение их трофики, регенерации и роста гладких мышц;
• опосредованно – через воздействие на нервную и гуморальную регуляцию мышечного сокращения.
• прямым воздействием медиаторов воспаления, нарушающих сократительную способность ГМК мышечной оболочки кишки через нарушение их трофики, регенерации и роста гладких мышц;
• опосредованно – через воздействие на нервную и гуморальную регуляцию мышечного сокращения.
К медиаторам, действующим непосредственно на ГМК кишечника, в первую очередь относятся простагландины и серотонин. Обнаружено, что эффект медиаторов на мышечное сокращение может определяться отделом ЖКТ и типом мышц. Например, простагландин E2 вызывает сокращение продольных мышц толстой кишки, но расслабляет ее циркулярную мускулатуру. Пероральное введение яичного альбумина сенсибилизированным крысам приводило к нарушению активности мигрирующего моторного комплекса [9], причем этот эффект уменьшался под воздействием антагонистов 5-HT1- и 5-HT2-рецепторов, что косвенно свидетельствует о роли серотонина в развитии дискинезии, связанной с анафилаксией. Обнаружено также, что воспалительные цитокины могут вызывать измене-
ния и в структуре гладкой мускулатуры кишки [10] вплоть до образования стриктур. Гипертрофия гладкой мускулатуры кишечника обнаруживается при болезни Крона [11] и у грызунов, инфицированных Trichinella spiralis и Nippostrongylus brasiliensis. Механизм такой гладкомышечной гипертрофии в точности не установлен, но предполагается, что он может быть связан с эффектом провоспалительного цитокина, интерлейкина-1 (ИЛ-1), в большом количестве высвобождающегося при остром и хроническом воспалении кишечника [12].
ния и в структуре гладкой мускулатуры кишки [10] вплоть до образования стриктур. Гипертрофия гладкой мускулатуры кишечника обнаруживается при болезни Крона [11] и у грызунов, инфицированных Trichinella spiralis и Nippostrongylus brasiliensis. Механизм такой гладкомышечной гипертрофии в точности не установлен, но предполагается, что он может быть связан с эффектом провоспалительного цитокина, интерлейкина-1 (ИЛ-1), в большом количестве высвобождающегося при остром и хроническом воспалении кишечника [12].
Воспаление влияет на функцию гладкой мускулатуры и через воздействие на нервную систему организма. Обнаружено, что при болезни Крона наблюдаются структурные аномалии чревных нервов и гладкомышечных элементов, локализующихся в непораженных отделах ЖКТ [13]. Кишечное воспаление может влиять на моторику через изменения уровней нейропептидов, что подтверждается участием субстанции Р в формировании явлений метеоризма [14]. Кроме того, в экспериментальной модели илеита у животных воспаление увеличивает нехолинергическое возбуждение, вызванное
субстанцией P [15].
субстанцией P [15].
В последние годы получены экспериментальные данные, свидетельствующие, что при воспалительных заболеваниях кишечника в моторных расстройствах играет роль и повышение уровня NO, являющегося основным кишечным ингибирующим медиатором. Существуют также указания на существование взаимодействия между иммунной системой и ГМК. В частности, инкубация кишечных ГМК in vitro в присутствии ИЛ-1 ведет к продукции ИЛ-6, однако функциональная значимость этого феномена на сегодняшний день не вполне ясна.
Лечение абдоминального болевого синдрома
Купирование БС при заболеваниях ЖКТ необходимо проводить одновременно с проведением этиотропной и патогенетической терапии; оно должно включать коррекцию вторичных нарушений моторной активности пораженного органа, приводящей к болевому и диспепсическому синдромам.
В настоящее время для лечения больных с дискинетическими нарушениями со стороны ЖКТ, в основном для купирования БС, с учетом его генеза используют релаксанты гладкой мускулатуры, включающие несколько групп препаратов:
1. Антихолинэргические средства.
2. Нитраты.
3. Блокаторы кальциевых каналов.
4. Блокаторы фосфодиэстеразы.
5. Блокаторы натриевых каналов
(селективные миотропные спазмолитики).
6. Интерстициальные гормоны (холецистокинин, глюкагон).
1. Антихолинэргические средства.
2. Нитраты.
3. Блокаторы кальциевых каналов.
4. Блокаторы фосфодиэстеразы.
5. Блокаторы натриевых каналов
(селективные миотропные спазмолитики).
6. Интерстициальные гормоны (холецистокинин, глюкагон).
Антихолинергические средства
К данной группе препаратов относятся широко применяемые М-холиноблокаторы (препараты кра-
савки, платифиллин, метацин, гиосцина бутилбромид). Самым классическим представителем данной группы является атропин; платифиллин несколько менее активен, но является также эффективным миотропным спазмолитиком. Метацин сильнее атропина расслабляет гладкую мускулатуру кишечника. Гиосцина бутилбромид обладает свойствами М1- иМ3-холиноблокаторов.
савки, платифиллин, метацин, гиосцина бутилбромид). Самым классическим представителем данной группы является атропин; платифиллин несколько менее активен, но является также эффективным миотропным спазмолитиком. Метацин сильнее атропина расслабляет гладкую мускулатуру кишечника. Гиосцина бутилбромид обладает свойствами М1- иМ3-холиноблокаторов.
Особенностью данных препаратов являются выраженная индивидуальная зависимость релаксирующего эффекта от исходного тонуса парасимпатической нервной системы и широкий
спектр побочных системных эффектов. Это значительно ограничивает сферу их использования – в основном купированием острых спастических состояний (желчная, кишечная колики, пилороспазм, острый панкреатит). В настоящее время данные средства применяются достаточно редко, особенно при курсовом лечении.
спектр побочных системных эффектов. Это значительно ограничивает сферу их использования – в основном купированием острых спастических состояний (желчная, кишечная колики, пилороспазм, острый панкреатит). В настоящее время данные средства применяются достаточно редко, особенно при курсовом лечении.
Нитраты
Нитроглицерин используют для быстрого купирования болей, в основном связанных со спазмом гладкой
мускулатуры билиарного тракта. Механизм действия нитратов – образование в ГМК свободных радикалов окиси азота, которые активируют гуанилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ. Нитраты вызывают расслабление гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктера Одди, пищевода,
бронхов, матки, мочеточников.
мускулатуры билиарного тракта. Механизм действия нитратов – образование в ГМК свободных радикалов окиси азота, которые активируют гуанилатциклазу и увеличивают содержание цГМФ. Нитраты вызывают расслабление гладкой мускулатуры желчных путей и сфинктера Одди, пищевода,
бронхов, матки, мочеточников.
Однако в связи с выраженными кардиоваскулярными эффектами (головная боль, гипотония, сердцебиение и т. п.) и развитием толерантности к ним нитраты, в т. ч. и пролонгированные, мало приемлемы в длительной терапии дискинезии ДПК и ЖВП. Показаны данные средства к купированию спазма сфинктера Одди и при гипермоторных нарушениях. Может использоваться и как профилактическое средство во время проведения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (профилактика развития панкреатита).
Блокаторы кальциевых каналов
Неселективные представители этой группы (нифедипин, верапамил, дилтиазем и др.) вызывают релаксацию гладкой мускулатуры, обладая при этом многочисленными кардиоваскулярными эффектами. Для достижения гастроэнтерологических эффектов требуются высокие дозы, что практически исключает их использование.
Селективные блокаторы кальциевых каналов – Дицетел (пинаверия бромид) и Спазмомен (отилония бромид) – действуют главным образом на уровне толстой кишки. Лишь 5–10 % их дозы действуют на уровне ДПК и билиарного тракта, оказывая опосредованные эффекты, связанные с уменьшением внутрипросветного давления, что облегчает пассаж желчи.
При кишечном спастическом БС, в основном связанном с СРК, пинаверия бромид обладает очевидным преиму ществом среди селективных миотропных спазмолитиков за счет быстроты купирования боли. Высокая антиангинальная эффективность Дицетела при СРК объясняется тем, что развитие мышечного спазма, как было сказано выше, непосредственно зависит от внутриклеточной концентрации ионов кальция. Ионы кальция поступают в ГМК через кальциевые каналы, располагающиеся на клеточной мембране миоцита. Блокировка указанных каналов приводит к снижению внутриклеточной концентрации кальция и к купированию мышечного спазма. Кроме того, у пинаверия бромида имеется и второй механизм купирования боли – за счет уменьшения висцеральной гиперчувствительности, приводящей к спазмофилии. Снижение чувствительности слизистой оболочки на фоне приема Дицетела связано с тем, что он помимо кальциевых каналов ГКС блокирует и кальциевые каналы рецепторов, расположенных в слизистой оболочке и передающих болевую информацию в ЦНС.
Об эффективности применения Дицетела больными СРК всех субтипов свидетельствует множество исследований, проведенных как в нашей стране, так и за рубежом. В большинстве работ частота хороших и очень хороших результатов при применении этого препарата в стандартной дозировке в качестве монотерапии составляет 60–64 %. Причем у части больных СРК с запором (преимущественно
пациенты с легким и умеренно выраженным БС) на фоне приема Дицетела и купирования боли появлялся самостоятельный стул. Обнаруживается также уменьшение времени кишечного транзита, в основном за счет ускорения скорости пассажа по дистальным отделам кишечника.
пациенты с легким и умеренно выраженным БС) на фоне приема Дицетела и купирования боли появлялся самостоятельный стул. Обнаруживается также уменьшение времени кишечного транзита, в основном за счет ускорения скорости пассажа по дистальным отделам кишечника.
В случаях ригидного запора Дицетел оказывает хороший эффект в составе комбинированной терапии с препаратами лактулозы или макрогола. Так, сочетание Дицетела с Макроголом 4000 приводит к нормализации стула и купированию БС в течение 2–5 суток от начала лечения. Механизм действия этих препаратов заключается в увеличении объема кишечного содержимого, что приводит к усилению перистальтики. Стимулянтные слабительные в данном случае не показаны, т. к. за счет раздражающего действия в условиях гиперсенситивности кишки могут вызывать усиление симптомов
заболевания.
заболевания.
При СРК с диареей и БС применение Дицетела обеспечивает хороший эффект при его комбинации с лоперамидом, обволакивающими препаратами, сорбентами (Смекта, Неосмектин) и пробиотиками.
Следует отметить, что Дицетел несколько снижает секрецию хлористоводородной (соляной) кислоты главными железами желудка, не влияя на объем желудочной секреции, и одновременно ускоряет моторно-эвакуаторную функцию ЖКТ. В связи с этим его с успехом можно назначать пациентам с функциональной патологией верхних отделов ЖКТ, в первую очередь с часто сопутствующими СРК явлениями функциональной диспепсии. Причем положительный эффект можно прогнозировать у больных функциональной диспепсией как с эпигастральной болью, так и с постпрандиальным дискомфортом. Это позволяет уменьшать количество препаратов, принимаемых больным, что улучшает показатели приверженности назначаемому лечению.
Дицетел в основном действует на уровне толстой кишки. Меньший эффект он оказывает на мускулатуру ДПК и билиарного тракта, но и эти воздействия имеют свою положительную сторону. Так, уменьшая внутрипросветное давление в ДПК, Дицетел облегчает пассаж желчи и опосредованно стимулирует моторную активность кишечника при запорах функционального характера, в т. ч. и при
СРК с явлениями запора.
СРК с явлениями запора.
В остром периоде (3–6 дней) Дицетел назначается по 100 мг 3–4 раза в день во время еды. После стихания обострения поддерживающей дозировкой пинаверия бромида является стандартная доза – 50 мг 3–4 раза в день, назначаемая на курс от 2 до 6 недель и более. Действуя селективно на кишечник, Дицетел не имеет побочных антихолинергических эффектов, поэтому его можно без опасений назначать пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы.
Ингибиторы фосфодиэстеразы (неселективные миотропные спазмолитики)
Механизмы действия и спектр применения этих препаратов определяются вызываемым ими цАМФ-
зависимым уменьшением концентрации ионов кальция в ГМК (за счет ингибирования фосфодиэстеразы), что замедляет соединение актина и миозина. В настоящее время основными
средствами данной группы являются дротаверина гидрохлорид (Но-шпа), папаверин, бенциклан. Это неселективные для ЖКТ препараты с универсальным, системным эффектом на гладкомышечную систему организма, в т. ч. сосуды (особенно бенциклан), лишенные побочных эффектов М-холинолитиков. Следует отметить, что применение неселективных спазмолитиков больными с гипомоторными и гипотоническими нарушениями может усугублять имеющиеся моторно-тонические нарушения со
стороны ЖКТ. Поэтому препараты данной группы, как и другие спазмолитические средства, рассмотренные выше, используются кратковременно.
зависимым уменьшением концентрации ионов кальция в ГМК (за счет ингибирования фосфодиэстеразы), что замедляет соединение актина и миозина. В настоящее время основными
средствами данной группы являются дротаверина гидрохлорид (Но-шпа), папаверин, бенциклан. Это неселективные для ЖКТ препараты с универсальным, системным эффектом на гладкомышечную систему организма, в т. ч. сосуды (особенно бенциклан), лишенные побочных эффектов М-холинолитиков. Следует отметить, что применение неселективных спазмолитиков больными с гипомоторными и гипотоническими нарушениями может усугублять имеющиеся моторно-тонические нарушения со
стороны ЖКТ. Поэтому препараты данной группы, как и другие спазмолитические средства, рассмотренные выше, используются кратковременно.
Селективные блокаторы натриевых каналов
В настоящее время при дисфункциях желчного пузыря и сфинктера Одди, ДПК, дуоденостазе, а также как боль-ным хроническим холециститом наиболее показано применение эффективного селективного миотропного спазмолитика мебеверина гидрохлорида (Дюспаталин) – блокатора натриевых каналов.
Селективно релаксирующие гладкую мускулатуру органов ЖКТ спазмолитики безусловно являются препаратом выбора патогенетической терапии заболеваний ЖКТ, в особенности вторичной и первичной патологии билиарного тракта. Достоинством препаратов данной группы, в част
ности Дюспаталина, является очень высокая релаксирующая активность в отношении сфинктера Одди, в 20–40 раз превышающая таковую папаверина. При этом Дюспаталин оказывает нормализующее влияние на мускулатуру кишечника, устраняя функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, спазмофилию, не вызывая при этом нежелательной гипотонии. Таким образом, Дюспаталин является не
только препаратом патогенетического действия при патологии ДПК и билиарного тракта, но и средством, поддерживающим саногенез, обеспечивающим нормализацию нарушенных функциональных механизмов ЖКТ в целом. Данный эффект Дюспаталина возможен благодаря двойному механизму его действия: снижение проницаемости ГМК для ионов натрия, вызывающих антиспастический эффект, и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока ионов калия из клетки. Кроме того, Дюспаталин не действует на холинергическую систему, не вызывая, следовательно, соответствующих побочных эффектов.
только препаратом патогенетического действия при патологии ДПК и билиарного тракта, но и средством, поддерживающим саногенез, обеспечивающим нормализацию нарушенных функциональных механизмов ЖКТ в целом. Данный эффект Дюспаталина возможен благодаря двойному механизму его действия: снижение проницаемости ГМК для ионов натрия, вызывающих антиспастический эффект, и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока ионов калия из клетки. Кроме того, Дюспаталин не действует на холинергическую систему, не вызывая, следовательно, соответствующих побочных эффектов.
Действие Дюспаталина развивается быстро (через 20–30 минут) и продолжается в пределах 12 часов, что делает возможным его двукратный прием в сутки (пролонгированная форма). Выпускается Дюспаталин в капсулах, содержащих 200 мг мебеверина гидрохлорида в виде микросфер, покрытых кислотоустойчивой оболочкой. Препарат активно метаболизируется при прохождении через печень, и
все его метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная элиминация мебеверина гидрохлорида из организма происходит в течение 24 часов после приема однократной дозы. В результате препарат не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекции его дозировок, и он может применяться длительно, что особенно важно для больных дисфункцией сфинктера Одди после перенесенной холецистэктомии.
все его метаболиты быстро выводятся с мочой. Полная элиминация мебеверина гидрохлорида из организма происходит в течение 24 часов после приема однократной дозы. В результате препарат не накапливается в организме, даже пожилым пациентам не требуется коррекции его дозировок, и он может применяться длительно, что особенно важно для больных дисфункцией сфинктера Одди после перенесенной холецистэктомии.
Пациентам с дискинезиями ДПК и ЖВП, особенно холестатического характера (высокое давление в ДПК, первичный спазм сфинктера Одди, гиперкинез желчного пузыря и их сочетание, дисфункция сфинктера Одди после холецистэктомии), Дюспаталин назначается по 1 капсуле (200 мг) 2 раза в день. Лучше принимать препарат за 20 минут до еды. Оптимальным сроком применения Дюспаталина считается двухнедельный курс [16], однако и после месячного курса терапии у больных дискинезиями ЖВП, включая пациентов с гипокинезом желчного пузыря и бескаменным холециститом, мы не обнаруживали развития явлений гипотонии. Подобные результаты получены и другими исследователями [17].
Другим миотропным спазмолитиком, применяемым в основном при билиарной патологии и обладающим
селективным действием, является гимекромокон (Одестон) – фенольное производное кумарина. Данный
препарат не имеет антикоагулянтных свойств, обладает спазмолитическим и желчегонным действиями. Оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также усиливает образование и отделение желчи. Механизм действия препарата основан на особенностях его взаимоотношений с холецистокинином на различных уровнях билиарного тракта.
селективным действием, является гимекромокон (Одестон) – фенольное производное кумарина. Данный
препарат не имеет антикоагулянтных свойств, обладает спазмолитическим и желчегонным действиями. Оказывает избирательное спазмолитическое действие на сфинктер Одди и сфинктер желчного пузыря, а также усиливает образование и отделение желчи. Механизм действия препарата основан на особенностях его взаимоотношений с холецистокинином на различных уровнях билиарного тракта.
На уровне сфинктера Одди препарат действует как синергист холецистокинина, снижая базальное давление и пролонгируя время открытия сфинктера, тем самым увеличивая пассаж желчи. Являясь высокоселективным спазмолитиком, Одестон оказывает и непрямое желчегонное действие. Холеретический эффект обусловлен ускорением и увеличением поступления желчи в тонкую кишку. Усиление поступления желчи в просвет ДПК способствует улучшению процессов пищеварения, активизации кишечной перистальтики и нормализации стула. Преимущество Одестона при заболеваниях ЖВП по сравнению с другими спазмолитиками состоит в том, что он практически не оказывает влияния на ГМК других органов, в частности кровеносной системы и кишечной мускулатуры. В отличие от многих желчегонных Одестон не повышает давление в желчных путях и поэтому не провоцирует “желчную колику”. Вместе с тем, по данным Н.Е. Федорова и Л.М. Немцова (2003)
[18], Одестон в меньшей степени, чем метоклопрамид, активен при гипокинезе желчного пузыря. В настоящее время накапливаются данные о положительном эффекте при данной форме дискинезии нового прокинетика с двойным действием – итоприда гидрохлорида (Ганатон).
[18], Одестон в меньшей степени, чем метоклопрамид, активен при гипокинезе желчного пузыря. В настоящее время накапливаются данные о положительном эффекте при данной форме дискинезии нового прокинетика с двойным действием – итоприда гидрохлорида (Ганатон).
Одестон назначают по 2 таблетки (400 мг) 3 раза в день за 30 минут до приема пищи, что обеспечивает относительно постоянную концентрацию препарата в сыворотке крови, превышающую 1 мкг/мл. Продолжительность лечения индивидуальна – от 1 до 3 месяцев.
У пациентов с функциональной патологией ЖКТ при одновременно выраженных явлениях дисфункции
центральных вегетативных механизмов и депрессивных состояниях показано применение трициклического антидепрессанта амитриптилина, нормализующего моторные функции желудка,
ДПК, желчного пузыря и кишечника независимо от характера моторноэвакуаторных нарушений. При неэффективности трициклических антидепрессантов, особенно при рефрактерном БС (болевой вариант функциональной диспепсии, дисфункция сфинктера Одди и желчного пузыря, СРК), рекомендуется назначение венлафаксина, антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, в дозе 75–100 мг, или Дулоксетина в дозе 65 мг, или миртазапина в дозе 15–45 мг/сут в зависимости от степени наблюдаемых терапевтических и побочных эффектов. Коррекция дозировок антидепрессантов возможна после 1–2 недель применения. Общая длительность лечения — до 6 месяцев [19].
центральных вегетативных механизмов и депрессивных состояниях показано применение трициклического антидепрессанта амитриптилина, нормализующего моторные функции желудка,
ДПК, желчного пузыря и кишечника независимо от характера моторноэвакуаторных нарушений. При неэффективности трициклических антидепрессантов, особенно при рефрактерном БС (болевой вариант функциональной диспепсии, дисфункция сфинктера Одди и желчного пузыря, СРК), рекомендуется назначение венлафаксина, антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина, в дозе 75–100 мг, или Дулоксетина в дозе 65 мг, или миртазапина в дозе 15–45 мг/сут в зависимости от степени наблюдаемых терапевтических и побочных эффектов. Коррекция дозировок антидепрессантов возможна после 1–2 недель применения. Общая длительность лечения — до 6 месяцев [19].
Рассматривая в целом вопросы коррекции БС у пациентов с функциональной и органической патологией ЖКТ, можно сделать безусловный вывод, что современные селективные миотропные спазмолитики могут рассматриваться в качестве препаратов выбора на разных этапах лечения данных больных. При этом следует понимать, что каждый пациент уникален и к каждому необходим индивидуальный подход.
