Псориатический артрит (ПА) является одной из основных форм воспалительных заболеваний суставов и позвоночника и как составная часть входит в группу спондилоартритов/спондилоартропатий [1]. ПА встречается среди 7–47 % пациентов с псориазом (в среднем у каждого третьего больного). Это заболевание существенно ухудшает качество жизни из-за нарушения функции опорно-двигательного
аппарата и нередко приводит к ранней инвалидизации. Среди больных ПА наблюдается повышение смертности (у мужчин на 59 %, у женщин на 65 %) по сравнению с популяционной [2, 3]. В то же время и сам псориаз, протекающий без поражения суставов, приводит к психологическим нарушениям, снижению трудоспособности и ухудшению качества
жизни.
Клиническая картина ПА
ПА является полисистемным заболеванием, которое характеризуется хроническим прогрессирующим
течением и двумя основными синдромами – суставным и кожным. Первый из них представлен псориатическими высыпаниями на коже и псориатической онихопатией. Что же касается суставного синдрома, то при ПА он имеет чрезвычайную полиморфность. Взаимоотношения двух основных синдромов ПА весьма многообразны. Возможно наличие псориатического артрита без псориаза. В
таких случаях имеет значение наличие псориаза в анамнезе или этого дерматоза у членов первой и второй степеней родства. У трети больных псориаз появляется после развития суставного синдрома. В таких случаях он является предиктором неблагоприятного течения заболевания с более быстрым развитием эрозивного артрита по сравнению с больными, у которых в дебюте имел место кожный
синдром.
Суставной синдром при ПА характеризуется чрезвычайной вариабельностью. Выделяют характерные и
атипичные его проявления. К характерным признакам относятся артрит дистальных межфаланговых суставов, моно- или олигоартрит, полиартрит (ревматоидоподобный), сакроилеит и анкилозирующий спондилит, мутилирующий артрит. Представленная симптоматика лежит в основе выделения главных вариантов суставного синдрома. К характерным проявлениям ПА относятся также дактилиты
и энтезиты, которые, как правило, встречаются при основных вариантах суставного синдрома. Атипичные проявления (субтипы ПА) включают изолированный энтезит, синдром SAPHO, синдром передней грудной клетки, хронический мультифокальный рецидивирующий остеомиелит, онихо-пахидермопериостит, спондилодисцит, изолированные артралгии и мягкий отек кистей. Атипичные варианты обычно встречаются среди лиц молодого возраста.
Выделение вариантов суставного синдрома ПА, уточнение диапазона висцеральных проявлений, характера течения и степени активности воспалительного процесса, а также выяснение некоторых патогенетических факторов, имеющих значение в развитии осложненного псориаза, позволили подойти к обоснованию дифференцированной терапии этого заболевания. Лечение ПА должно быть индивидуализированным и базироваться на анализе основных параметров патологического процесса, главными из которых являются клинико-анатомический вариант суставного синдрома, темпы развития костно-хрящевой деструкции, активность воспалительного процесса, функциональное состояние
опорно-двигательного аппарата и пораженных висцеральных органов, клиническая разновидность
псориаза и стадия его развития. Большое значение имеет характер течения заболевания, при котором учитываются основные проявления и степень их выраженности
(табл. 1).
Таблица 1. Характеристика течения ПА.
Лечение ПА
Основная цель терапии ПА состоит в достижении полной или частичной ремиссии заболевания, что иногда требует активных мероприятий на протяжении длительного периода. Точками ее приложения являются хронический синовит периферических и корневых суставов, сакроилеит и анкилозирующий спондилоартрит, распространенная энтезопатия, дактилит, остит, разнообразные висцериты (аортит, кардит, гепатопатия, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз), воспалительные заболевания глаз и, конечно, кожные проявления псориаза [4].
При остеолитическом и спондилоартритическом вариантах, как и при быстропрогрессирующем полиартритическом варианте, наиболее тяжелых и неблагоприятных в прогностическом плане, необходимо проведение особенно агрессивной терапии с включением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Напротив, при олигоартритическом и дистальном вариантах, характеризующихся медленнопрогрессирующим течением с длительным сохранением функциональной способности опорно-двигательного аппарата, терапия может быть ограничена лишь применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), локальным использованием кристаллических глюкокортикоидов и назначением сульфасалазина. При яркой висцеральной патологии, как правило, протекающей на фоне максимальной лабораторной активности и атипичном, особенно торпидном к лечению псориазе, терапия должна включать системное применение глюкокортикоидов, высокие дозы цитостатических иммуносупрессоров, комбинированное применение
базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), пульс-терапию большими дозами метотрексата и
метилпреднизолона.
Чрезвычайно важно применение препаратов, активно воздействующих прежде всего на основные синдромы ПА – суставной и кожный. Это тем более актуально, что между этими синдромами существует тесная взаимосвязь и взаимообусловленность. Параллелизм течения кожного и суставного синдромов является одним из диагностических критериев данного заболевания. Такая взаимобусловленность находит свое выражение в одновременном развитии кожного и суставного синдромов в дебюте заболевания, синхронности обострений этих синдромов, изменении характера дерматоза при возникновении артрита или спондилоартрита, что проявляется как развитием более распространенных его форм, так и в трансформации ограниченного вульгарного псориаза в распространенный вульгарный или в экссудативный; возникновении торпидных форм дерматоза по отношению к ранее эффективной терапии, а также в исчезновении четко выраженной сезонности обострений псориаза, наблюдавшейся до появления артрита, энтезита или спондилоартрита.
Целью лечебных мероприятий должно быть не только снижение активности процесса в каждый конкретный момент, но главным образом прерывание или уменьшение дальнейшего прогрессирования заболевания, предупреждение стойкой недостаточности опорно-двигательного аппарата, что, по существу, и является содержанием вторичной профилактики. Именно для этого используются болезнь-
модифицирующие БПВП. Их эффекты направлены на подавление иммунного воспаления, что делает БПВП средствами патогенетического действия. Они способны индуцировать клиническую и рентгенологическую ремиссию ПА или снижать темпы
суставной деструкции. Лечебный эффект БПВП наступает спустя 1,5–2,0 месяца и более от начала
терапии, что связано с их кумуляцей в организме.
Теоретическим обоснованием применения БПВТ при ПА стали результаты многочисленных исследований, свидетельствующие об иммунном воспалении как основе тканевых изменений при этом заболевании. Необходимость назначения БПВП поддерживается и хроническим течением ПА с неуклонным его прогрессированием, которое не удается прервать или замедлить другими методами лечения. При осложненном псориазе применяются в основном БПВП, нашедшие широкое применение в ревматологии при хронических воспалительных заболеваниях суставов и позвоночника. Среди них фигурируют не только метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид и препараты биологического действия, но и колхицин, дериваты фумаровой кислоты, микофенолат мофетил, ароматические ретиноиды, соматостатин и др. Однако далеко не все они нашли широкое применение в терапии ПА, что обусловлено относительно низкой их эффективностью и риском развития серьезных побочных реакций при длительном использовании.
Место метотрексата в лечении ПА
Заслуженную высокую репутацию в терапии тяжелых вариантов псориаза и ПА имеет метотрексат (МТ)
[5, 6, 7]. Как известно, МТ широко применяется при лечении ревматических болезней, в патогенезе которых участвуют иммунные механизмы. Он является препаратом выбора в лечении серопозитивного ревматоидного артрита (РА) [8]. Интересно, что при неэффективности МТ обычно неэффективны и другие БПВП. Он является основным препаратом для комбинированной терапии РА наряду с другими БПВП и ГИБП, причем МТ высокоэффективен не только при развернутой, но и при ранней стадии РА.
МТ является структурным аналогом фолиевой кислоты и относится к группе антиметаболитов, т. е.
веществ, которые химически близки к естественным метаболитам организма. Он тормозит синтез нуклеиновых кислот, активно вмешивается в репродукцию клеток, тем самым угнетает пролиферацию иммунокомпетентных клеток и ускоренный эпидермопоэз. Биологический эффект МТ зависит от дозы препарата. При его применении в высоких дозах (100–1000 мг/м2) наблюдается ингибиция фермента дигидрофолатредуктазы, чем и обусловлен иммуносупрессивный эффект, а при использовании более низких доз клиническая эффективность препарата связана с действием глютаминированных производных. Накопление МТ-индуцированных метаболитов в клетке ведет к высвобождению аденозина, который благодаря взаимодействию со специфическими аденозиновыми рецепторами на поверхности нейтрофилов оказывает прямое противовоспалительное влияние [9]. МТ помимо противовоспалительного эффекта оказывает влияние на ускоренно пролиферирующие эпидермальные клетки, чем и объясняется его эффективность при псориазе [10]. Он влияет на соотношение CD4+/CD8+ Т-клеток, ингибирует функцию нейтрофилов, подавляет синтез широкого спектра цитокинов, таких как интерлейкин-1 (ИЛ-1), растворимый рецептор ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-8,
фактор некроза опухоли α [8]. При лечении низкими дозами МТ наблюдается переключение синтеза цитокинов с Th1- (ИЛ-2, интерферон γ) на Th2-тип (ИЛ-10), что объясняет его выраженные противовоспалительный и иммуномодулирующий эффекты.
Болезнь-модифицирующие свойства МТ при псориазе и ПА являются общепризнанным фактом. Этот
препарат отличает наиболее выгодное соотношение эффективности и переносимости по сравнению с другими цитотоксическими средствами. Как известно, МТ впервые для лечения псориаза и ПА был применен в 1951 г. и с того времени не потерял своей значимости. Как отмечается в Рекомендациях по лечению системного псориаза (National Psoriatic Foundation), именно МТ, изучаемый уже несколько десятилетий и при ПА, остается самым эффективным из применяющихся современных препаратов [11]. Он обладает высокой терапевтической активностью при лечении генерализованного экссудативного, пустулезного и эритродермического псориаза, т. е. наиболее тяжелых вариантов этого дерматоза, которые, как правило, протекают с системными проявлениями и часто способствуют развитию артрита и/или спондилита [12]. Его рекомендуют назначать при обострении псориаза с РASI (показатель тяжести и активности псориаза) более 10 баллов.
Одним из первых плацебоконтролируемых исследований эффективности МТ для больных ПА стало исследование R.L. Black и соавт., проведенное в 1964 г. [13]. Парентеральное введение МТ в дозе
1–3 мг/кг каждые 10 дней на протяжении 2,5 месяцев обеспечило более выраженный терапевтический эффект по сравнению с плацебо. Существенной положительной динамике подверглись такие показатели, как боль в суставах в покое и при движении, псориатические высыпания, СОЭ. Побочные эффекты наблюдались в 30 % случаев, но их тяжесть не потребовала отмены препарата. R.F. Willkens и соавт. [14] провели рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование, в котором больные ПА в течение 12 недель получали МТ в дозе от 7,5
до 15,0 мг/нед. В результате лечения низкими дозами МТ была отмечена положительная динамика показателей суставного синдрома и наблюдалось разрешение псориатических эффлоресценций.
Длительное применение в указанных дозах способствовало ослаблению основных синдромов ПА, снижению СОЭ и СРБ, а также потребности в приеме симптоматических препаратов. При лечении МТ наблюдалась зависимость его эффекта от дозы. По мере повышения еженедельной дозы препарата результат лечения становится более значимым. В настоящее время общепризнанно, что лечебная доза МТ при терапии ПА должна быть 20–30 мг/нед, а поддерживающая – 10–15 мг/нед.
Позднее высокая терапевтическая активность МТ была подтверждена в ряде других исследований и реальной клинической практике. В большинстве случаев МТ рассматривается как препарат выбора в лечении псориаза и ПА, что нашло отражение в соответствующих международных рекомендациях по терапии этих заболеваний [5–7, 12].
Сравнению эффективности БПВП при лечении ПА было посвящено несколько исследований. G. Jones и
соавт. провели мета-анализ сравнительной эффективности при ПА и токсичности таких БПВП, как салазопирин, ауранофин, этретинат, парентеральное золото, азатиоприн и МТ [15]. Хотя все указанные препараты оказались эффективнее плацебо, наиболее отчетливое лечебное действие наблюдалось при применении сульфасалазина и высоких
доз МТ.
L. Marguerie и соавт. провели проспективное изучение эффективности и безопасности БПВП, наиболее
часто используемых в клинической практике у больных ПА, т. е. сульфасалазина, препаратов золота, МТ и гидроксихлорохина [16]. Оказалось, что наибольшее количество нежелательных явлений было зарегистрировано при приеме гидроксихлорохина и солей золота (44 и 41 % соответственно). У 41 % больных гидроксихлорохин был отменен из-за неэффективности. Авторами был сделан вывод, что МТ и сульфасалазин являются наиболее эффективными препаратами при лечении ПА, причем МТ имеет лучшее соотношение “эффективность – безопасность (риск возникновения побочных реакций)”.
В другом проспективном исследовании сравнивали эффективность и безопасность циклоспорина А (ЦСА) 3 мг/кг/сут и МТ (7,5 мг/нед) [17]. Как оказалось, лечение ЦСА существенно чаще прерывалось из-за развития серьезных побочных реакций. ЦСА не имел преимуществ перед МТ с точки зрения подавления воспалительного процесса в опорно-двигательном аппарате, а при рефрактерном течении ПА была показана возможность комбинированной терапии этими препаратами с целью
повышения эффективности лечения.
При ПА доказано положительное влияние МТ на ряд параметров суставного синдрома и активность
воспалительного процесса, включая больных, ранее рефрактерных к другим базисным препаратам [10]. В многоцентровом двойном слепом 6-месячном исследовании он по эффективности почти в 9 раз превосходил ауротиомалат натрия при существенно меньшем числе побочных эффектов [11]. Положительное влияние МТ на суставной синдром больных осложненным псориазом связано с его высокой концентрацией в синовиальной жидкости и воспаленных энтезах.
Мы констатировали высокую эффективность МТ при лечении 100 больных ПА. Длительность терапии
составила 12 месяцев. Программа лечения строилась индивидуально. Первоначальная доза препарата
составила 10–15 мг/нед, позже она могла быть при необходимости увеличена до 30 мг/нед. МТ назначался как внутрь, так и парентерально. После достижения терапевтического эффекта дозу постепенно уменьшали до поддерживающей, обычно не превышающей 10 мг/нед.
Существенный положительный эффект наблюдался уже через 3–4 недели от начала терапии. К концу второго месяца лечения все показатели выраженности суставного синдрома снизились в 2–3 раза. Особенно отчетливую динамику претерпевали такие показатели, как продолжи-
тельность и интенсивность утренней скованности, суставной индекс. За тот же период у каждого четвертого больного полностью купировалась ригидность, а у некоторых – боль в суставах и позвоночнике. Максимальная активность, которая до лечения отмечалась у 45 % больных, после 2-месячной терапии определялась только у 19 % пациентов.
Таблица 2. Динамика суставного синдрома на фоне 6- и 12-месячной непрерывной терапии МТ.
После 6 месяцев терапии выявлено дальнейшее подавление воспалительного процесса в суставах
и позвоночнике, о чем свидетельствует снижение значений ряда параметров суставного синдрома
(табл. 2). Полную ремиссию удалось получить 18,4 % больных и 63,2 % –частичную. За это время существенная положительная динамика дерматоза отмечена среди 91 % пациентов. Число больных с высокой лабораторной активностью процесса уменьшилось почти в 3 раза по сравнению с их количеством до лечения. Непрерывная терапия МТ в течение 12 месяцев вела к дальнейшему снижению выраженности воспалительного процесса, что подтвердилось в положительной динамике практически всех показателей, характеризующих суставной синдром, включая степень активности, хотя темпы этого снижения были менее впечатляющими по сравнению с первым полугодием. Длительный (на протяжении ряда лет) прием МТ существенно влиял на течение ПА, обеспечивая низкие значения лабораторных показателей воспалительного процесса. У трети больных наблюдалась клиническая и лабораторная ремиссия, у остальных имела место небольшая субъективная симптоматика со слабовыраженными экссудативными явлениями в пораженных суставах.
Следует отметить, что хотя в ревматологии используются дозы МТ, значительно более низкие, чем в онкологической практике, нежелательные явления все же возникают среди 20–60 % больных ревматоидным артритом, принимавших этот препарат. В целом нежелательные явления, развивающиеся на фоне лечения МТ, могут быть условно разделены на три основные категории: реакции, связанные с дефицитом фолатов, которые поддаются коррекции назначением фолиевой или фолиновой кислот; “идиосинкразические” или аллергические реакции, которые могут купироваться при прерывании лечения; реакции, связанные с накоплением полиглутаминированных метаболитов [7].
Нередкое развитие нежелательных явлений на фоне терапии МТ обусловлено небольшим интервалом между его токсической и лечебной дозами, склонностью препарата к кумуляции. Этот иммуносупрессор цитотоксического действия, как и многие другие препараты этой группы, не только влияет на иммунокомпетентные клетки, но и тормозит деление, а также вызывает гибель других клеток, что приводит к развитию “цитостатической болезни” – своеобразного полисиндромного состояния, обусловленного действием на организм цитостатических факторов. В первую очередь при цитостатической болезни поражаются клетки эпителия желудочно-кишечного тракта и костного мозга, а также гепатоциты. К основным проявлениям цитотоксической болезни относятся оральный синдром, миелосупрессия, гепатит, некротическая энтеропатия и эпиляция, хотя ее проявления могут
быть намного шире.
U. Wollina и соавт. (2001) провели анализ частоты и тяжести МТ-индуцированных побочных
реакций у 104 пациентов с псориазом и ПА. Реакции, возникшие впервые 90 дней лечения МТ, обозначались как острые, а в последующие периоды – как хронические. Среди острых побочных реакций (кумулятивная доза < 2000 мг) отмечены анемия, лейкопения, тромбоцитемия, повышение уровня трансаминаз, тошнота, рвота, эрозии полости рта, диарея, запор, гастрит, уретрит/цистит, головная боль, головокружение, нарушение сна. В число хронических побочных реакций (кумулятивная доза > 2000 мг) помимо указанных выше входили кардиомиопатия, стеатоз печени,
цирроз печени (1 случай), инфекции верхних дыхательных путей, опоясывающий герпес, кандидоз ротовой полости, лихорадка, депрессия, психоз. По оценке авторов, в большинстве случаев нежелательные явления были умеренно выраженными и преходящими.
Среди наблюдавшихся нами 100 больных ПА МТ был отменен для 9 из 100 больных в связи с развитием стойкого эрозивного стоматита и кишечной диспепсии, геморрагического энтероколита, токсического гепатита с печеночно-клеточной недостаточностью, значительной лейкопении, аллергической реакции с преимущественным поражением кожи. В другом нашем исследовании переносимость МТ оценивалась у 66 больных ПА, составивших 3 группы: 23 пациента 1-й группы принимали МТ в дозе 15 мг/нед внутримышечно; 23 пациента 2-й группы – в дозе 30 мг/нед внутримышечно; 20 пациентов 3-й группы с крайне тяжелым течением ПА и его злокачественной формой получали МТ 100 мг в сочетании с метилпреднизолоном 250 мг в виде 4 внутривенных инфузий, которые проводились с интервалом в 2 недели, после чего больные переводились на прием МТ по 15 мг/нед внутримышечно. Степень тяжести нежелательных явлений оценивалась по шкале токсичности, предложенной центром клинических исследований национального института рака Канады (CTC-NCIC). Срок наблюдения составил 12 месяцев. На фоне терапии различными дозами МТ какие-либо нежелательные явления зарегистрированы для 83 % больных 1-й группы, 87 % – 2-й и 80 % – 3-й группы. Однако побочные реакции, потребовавшие прекращения лечения, наблюдались лишь у двух больных каждой из групп.
При этом важно подчеркнуть, что токсичность МТ не превышает таковую других БПВП. Тщательное
обследование больных, отобранных для такой терапии, постоянный контроль возникновения нежелательных явлений с регулярным мониторингом лабораторных тестов, своевременное проведение мероприятий, направленных на ликвидацию возникших осложнений, позволяют с успехом
проводить лечение МТ на протяжении ряда лет. В большинстве случаев нежелательные явления удается полностью купировать путем изменения программы терапии с уменьшением еженедельной дозы препарата, переходом на парентеральное его введение, иногда переходом на другой препарат МТ. Иногда приходится прибегать к назначению низких доз глюкокортикоидов или гепатопротекторов. Спектр нежелательных эффектов МТ существенно уменьшается при одновременном назначении фолиевой кислотой. Следует также проводить тщательное клиническое обследование больных до начала терапии МТ с оценкой прежде всего состояния печени и почек, осуществлять регулярный контроль показателей крови, мочи, печеночных тестов на протяжении всего периода лечения.
К сожалению, далеко не всегда удается получать ожидаемый положительный эффект от терапии МТ.
Возможна и вторичная неэффективность препарата, наступающая спустя несколько месяцев от начала лечения. Развитие резистентности к МТ представляет собой серьезную проблему. Вероятность формирования резистентности к низким дозам этого препарата подтверждают данные клинических исследований, в которых оценивали риск обострения заболевания на фоне стабильных, ранее эффективных доз МТ и необходимость постепенного увеличения его дозы в процессе длительного
лечения. Полагают, что резистентность к МТ может быть связана с нарушением транспорта препарата в клетку, ослаблением полиглутаминирования, нарушением связывания препарата с дигидрофолатредуктазой, усилением разрушения полиглутаминированных метаболитов МТ или снижением аффинности аденозиновых рецепторов.
Исследователями выявлено несколько маркеров резистентности МТ: редуцированный фолатный
носитель (РФР), белок множественной лекарственной резистентности (МЛР), фолилполиглутамилсинтетаза. Была выявлена связь между экспрессией РФР, функциональной активностью МЛР и эффективностью МТ у 163 больных РА [18]. Согласно полученным результатам, наиболее выраженный эффект наблюдался среди пациентов МЛР+/РФР+ и МЛР-/РФР- (60 и 54 % соответственно) по сравнению с больны-ми с МЛР-/РФР+ (29 %). В эксперименте на мышах было показано, что устойчивость к терапии МТ определялась генетически детерминированным дефектом синтеза аденозина в ответ на введение МТ (D.L. Delano и соавт., 2005).
В связи с тем что часть больных оказывается резистентной к стандартным низким дозам МТ, большого внимания заслуживают работы, посвященные применению высоких доз МТ пациентами с ПА
и РА. Применение МТ в дозе 40 мг/м2 (E. Eeckhout и соавт., 1988) еженедельно (суммарная доза – 570 мг) с последующим его назначением по 15 мг/нед приводит к значительной положительной динамике суставного и кожного синдромов, включая обратное развитие дистрофического изменения ногтей.
Конкретными показаниями к проведению базисной терапии МТ являются генерализованное поражение
суставов с выраженным экссудативным компонентом, быстропрогрессирующее рентгенологическое прогрессирование, высокая лабораторная активность на протяжении 3 и более месяцев, торпидная к терапии НПВП и локальной терапии глюкокортикоидами форма заболевания.
МТ является препаратом выбора в терапии тяжелых форм псориаза (экссудативной, пустулезной или
эритродермической), а также при площади поражения кожи более 10 % и показателе индекса PASI более 10 баллов. Показанием к терапии этим цитотоксическим иммуносупрессором являются также выраженные системные проявления с длительной лихорадкой, значительными трофическими нарушениями, лимфаденопатией, поливисцеральной симптоматикой. Значение также имеет
неэффективность лефлуномида, сульфасалазина и других БПВП. С учетом современных представлений
показания к иммуносупрессивной терапии МТ могут быть расширены. Ее следует начинать на ранней
стадии заболевания, особенно при тяжелых формах, еще до появления деструктивных изменений в костно-суставном аппарате.
МТ при ПА может быть использован как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими БПВП,
в частности с ЦСА, лефлуномидом, сульфасалазином и, конечно, с НПВП. Что же касается его комбинации с ГИБП, прежде всего с ингибиторами фактора некроза опухоли α, то складывается впечатление, что назначение этих двух препаратов при ПА не приводит к нарастанию их
эффективности и в настоящее время МТ, как правило, не применяется при назначении ГИБП, как и какой-либо другой БПВП.
При разработке программ лечения в каждом конкретном случае следует учитывать клинико-анатомический вариант суставного синдрома, активность заболевания, наличие системных проявлений, эффективность и переносимость ранее проведенной терапии и особенностей кожных
проявлений псориаза. Относительно высокий риск развития побочных явлений при приеме МТ и их
широкий спектр ограничивают показания к проведению этого вида терапии.
Основные показания к проведениюбазисной терапии МТ:
• злокачественная форма ПА;
• быстропрогрессирующее течение заболевания;
• генерализованное поражение суставов;
• высокая лабораторная активность;
• экссудативный, пустулезный или эритродермический псориаз, выраженные трофические нарушения;
• упорный диффузный гломеруло-нефрит;
• низкая эффективность или плохая переносимость НПВП и глюкокортикоидов, а также неэффективность других БПВП.
Применение МТ на протяжении ряда месяцев и даже лет (“непроизвольно долго”) позволяет контролировать активность ПА и течение основных его синдромов, замедлять темпы прогрессирования заболевания, способствовать сохранению трудоспособности больных и улучшать качество их жизни.
