Головная боль (ГБ) является чрезвычайно распространенной жалобой на приеме как невролога, так и терапевта. Так, лица с ГБ составляют около 20 % амбулаторных пациентов невролога [11]. По данным опроса, неврологи и терапевты в России в среднем консультируют более 60 пациентов с ГБ в месяц [1]. Несмотря на высокую распространенность первичных ГБ, в первую очередь мигрени, оказание специализированной медицинской помощи пациентам с цефалгиями организовано недостаточно оптимально. Так, в странах Европейского Союза (ЕС), где распространенность различных типов ГБ в течение года составляет 51 %, лишь 4 % пациентов консультируются по поводу цефалгии с врачами общей практики [16]. В Великобритании лишь 39 % пациентов с мигренью выписывались противомигренозные средства и лишь 2 % больных консультировались в неврологических отделениях [8]. В России 52,2 % населения отмечают постоянную или периодически возникающую ГБ, существенно влияющую на качество жизни, при этом лишь половина из них обращались или собираются обратиться к врачу.
Основными причинами необращения являются недоверие врачам (81,6 %) и недоступность специалистов по ГБ (59,7 %) [2].
Несмотря на то что ГБ напряжения – самая распространенная в популяции форма цефалгии, основной причиной обращаемости за медицинской помощью по поводу ГБ является вторая по частоте встречаемости мигрень. Пациенты, обращающиеся за медицинской помощью по поводу мигрени, прежде всего ожидают рекомендаций по наиболее эффективному купированию приступов. Рекомендации, которые получают пациенты в различных странах, могут значительно различаться. В крупном эпидемиологическом исследовании MAZE показано, что для лечения мигрени врачи в различных странах рекомендуют прежде всего нестероидные противовоспалительные средства – НПВС (Италия – 54 %, Великобритания – 47 %, Германия – 35 %, США – 30 %, Франция – 22 %) и реже – НПВС в сочетании с противорвотными средствами (Франция – 16 %, Германия – 14 %, Великобритания – 10 %); специ фические антимигренозные средства назначаются редко (США –19 %, Франция – 13%, Германия – 10 %, Великобритания – 7%, Италия – 3 %) [5]. В России врачи для купирования приступа мигрени наиболее часто рекомендуют безрецептурные комбинированные анальгетики, зачастую кодеин- и барбитуратсодержащие, что существенно повышает риск трансформации мигрени в хроническую ГБ [2].
Высокая потребность населения в оказании специализированной медицинской помощи при ГБ диктует необходимость вовлечения врачей, не являющихся специалистами по лечению цефалгий (врачей общей практики, терапевтов, неврологов и др.), в процесс лечения пациентов с наиболее распространенными формами ГБ. С этой целью в различных странах мира разработаны руководства по лечению пациентов с ГБ (см. таблицу). В настоящее время существует 6 руководств для врачей общей практики (ЕС, Великобритания, США, Канада, Франция) и 8 руководств для неврологов (ЕС, США, Россия, Германия, Португалия, Италия, Тайвань, Индия). Рекомендации в указанных руководствах варьируются в широких пределах, зачастую они противоречивы. На русском языке доступны Европейские рекомендации по ведению наиболее распространенных форм первичных ГБ в общей медицинской практике (http://headachesociety.ru/rukovodstva-dlya-spetsialistov-/ evropeyskie-printsipyi-vedeniya-patsientov-s-naibolee-rasprostranennyimi-formami-golovnoy-boli.html), которые могут использовать как неврологи, так и врачи других специальностей [4], а также клинические рекомендации по первичным ГБ в рамках национального руководства “Неврология”, разработанного для неврологов [3].
Все практические руководства по ГБ посвящены прежде всего диагностике и лечению первичных форм ГБ, наиболее распространенных в популяции, в частности мигрени как самой дезадаптирующей среди них. “Идеального” практического руководства по лечению мигрени не существует. Для оценки качества руководства используется международный индекс AGREE [17], содержащий 23 пункта, в которых отражено наличие четкой цели создания руководства; определение круга рассматриваемых клинических вопросов; определение популяции пациентов; профессионализм разработчиков; учет предпочтений пациентов; четкое определение потенциальных пользователей руководства; предварительная апробация; использование систематических методов и критериев отбора для доказательности; подробное описание методов разработки рекомендаций; учет соотношения польза–риск от рекомендуемого лечения. Готовые рекомендации должны быть рассмотрены оппонентами из других организаций; предусмотрена процедура пересмотра руководства; рекомендации должны быть специфичными и недвусмысленными; при наличии нескольких вариантов ведения пациента каждый должен быть четко прописан; ключевые рекомендации должны быть простыми для понимания, руководство – содержать все необходимые тесты и индексы; должны обсуждаться фармакологическая эффективность и возможные организационные барьеры. Рекомендации должны быть независимыми; должен учитываться возможный конфликт интересов. Рекомендации по фармакотерапии приступа мигрени основываются на принципах доказательной медицины, при этом ни одно руководство не учитывает экономической эффективности различных вариантов лечения. В наибольшей степени индексу AGREE соответствуют Европейские рекомендации по ведению наиболее распространенных форм первичных ГБ и Рекомендации Европейской федерации неврологических обществ по лекарственной терапии мигрени.
Как следует из таблицы, для купирования приступа мигрени существуют препараты первой, второй и третьей линий. Выбор препарата осуществляется при помощи двух подходов – ступенчатого и стратифицированного. Ступенчатый подход подразумевает использование в первую очередь неспецифических обезболивающих средств, таких как НПВС, затем – комбинированных анальгетиков, затем – специфических противомигренозных препаратов (триптанов и препаратов эрготамина). Ступенчатый подход может использоваться для купирования как одного приступа, так и от приступа к приступу. Преимущестом данного метода является возможность подобрать эффективное и оптимальное по цене лечение, а недостатком – длительный процесс подбора препарата. Для перехода от одной ступени к другой необходимо три попытки приема препарата, которые оказались неэффективными [19], и подбор терапии может занять длительное время, что снижает приверженность пациентов лечению. Ступенчатый подход от приступа к приступу в основном используется в практических руководствах для врачей общей практики, имеющих меньший опыт терапии мигрени. Ступенчатый подход в рамках приступа не считается рациональным: пациенту необходимо рекомендовать принимать эффективный для него препарат в самом начале приступа.
Стратифицированный подход предусматривает оценку тяжести мигренозных приступов по шкале МИДАС (Migraine Disability Assessment), интенсивности боли, наличия и выраженности сопутствующих симптомов (тошноты, рвоты, фото- и фонофобии) и предыдущего опыта их купирования. Пациентам с легкими приступами рекомендуется использовать НПВС и анальгетики, с умеренными и тяжелыми – триптаны. Такой способ позволяет быстро подобрать эффективное лечение для пациента, но требует опыта ведения больных мигренью. Стратифицированный подход чаще используется в практических рекомендациях для неврологов.
Какой подход, ступенчатый или стратифицированный, является наиболее оптимальным, остается открытым вопросом. На сегодняшний день опубликованы результаты ряда крупных контролируемых исследований, в которых сравнивается эффективность триптанов или НПВС с плацебо, однако лишь небольшое число работ посвящено прямому сравнению эффективности этих двух классов препаратов.
Препаратами первой линии во всех рекомендациях для терапевтов и врачей общей практики являются НПВС (АСК в дозе 900–1000 мг, ибупрофен 400–800 мг, диклофенак 50–100 мг, напроксен 500–1000 мг) в сочетании с противорвотными средствами (домперидон 20 мг или метоклопрамид 10 мг). В Великобритании НПВС, как правило, сочетают с транквилизаторами со снотворным эффектом (темазепамом, золпидемом) [19], что не рекомендуется в других руководствах. Триптаны и препараты дигидроэрготамина в рекомендациях для врачей общей практики рассматриваются как препараты второй линии, как это предусмотрено в ступенчатом подходе. В Великобритании рекомендуется подбирать различные лекарственные формы НПВС, а триптаны являются препаратами третьей линии. В прочих рекомендациях для врачей общей практики опиаты и комбинированные анальгетики (кодеин-, кофеин- и барбитуратсодержащие) являются препаратами третьей линии, т. к. вызывают много побочных эффектов и способ-твуют развитию медикаментозно-индуцированной ГБ.
Как предусмотрено в стратифицированном подходе, в рекомендациях для неврологов препаратами первой линии являются НПВС в комбинации с противорвотными средствами и триптаны, обладающие наибольшей противомигренозной эффективностью с позиции доказательной медицины. В настоящее время в России зарегистрировано четыре триптана: суматриптан (25, 50, 100 мг), золмитриптан (2,5 и 5 мг), элетриптан (40 мг) и наратриптан (2,5 мг). Имеются таблетированнные формы суматриптана и назальный спрей. В качестве препаратов второй линии в рекомендациях для неврологов используются НПВС с анальгетической активностью (диклофенак, кеторолак), а также препараты эрготамина и дигидроэрготамина, эффективность которых менее доказана, хотя имеется длительный клинический опыт их использования. В ряде рекомендаций для неврологов (ЕС, Тайвань, Индия) опиаты и комбинированные анальгетики (кодеин-, кофеин- и барбитуратсодержащие) являются препаратами третьей линии. В России комбинированные анальгетики рассматриваются как препараты первой линии с учетом строгого ограничения их приема (не более 10 разовых доз в месяц). В США опиаты рассматриваются как препараты первой линии, т. к., несмотря на высокий риск развития побочных эффектов, доказана высокая эффективность этих средств и с определенными ограничениями они могут использоваться для купирования тяжелых приступов мигрени. В ряде рекомендаций в качестве препаратов третьей линии содержатся кортикостероиды – в основном для купирования мигренозного статуса.
Таблица Сравнительная характеристика руководств по медикаментозному купированию приступа мигрени
Более поздние практические рекомендации содержат больший опыт использования средств для купирования мигрени, в первую очередь это касается триптанов. Так, в Европейских рекомендациях по ведению наиболее распространенных форм первичных ГБ (2009) содержатся указания, учитывающие как данные рандомизированных контролируемых исследований, так и клинический опыт экспертов. Согласно результатам мета-анализа, триптаны мало различаются, хотя в клинической практике могут иметь разную и непредсказуемую эффективность. При подборе терапии пациентам необходимо попробовать несколько триптанов в различных лекарственных формах и выбрать для себя наиболее эффективный.
При назначении терапии триптанами пациенты с мигренью должны получать следующие рекомендации:
• первая доза любого триптана должна составлять одну таблетку; в отсутствие эффекта от приема первой дозы триптана большинство производителей не рекомендуют принимать вторую дозу, однако для ряда пациентов вторая доза может оказаться эффективной; при положительном эффекте от приема первой дозы, но возврате ГБ необходимо принимать вторую таблетку триптана;
• лечение триптанами более эффективно, если принимать их в начале приступа, когда ГБ еще слаба;
• если у пациента наблюдается рвота, необходимо добавить противорвотное средство или использовать триптаны в форме назальных спреев или суппозиториев;
• триптаны нельзя принимать регулярно более 10 дней в месяц.
Таким образом, современные практические рекомендации по ведению пациентов с ГБ полезны для врачей практического здравоохранения, в первую очередь для тех, кто имеет небольшой опыт ведения таких больных. С появлением новых групп и форм лекарственных средств, разработкой новых подходов к терапии приступа мигрени рекомендации могут меняться. Унификация практических рекомендаций, а также соответствие их требованиям индекса AGREE должны учитываться при дальнейшей разработке руководств.
