Эпидемиология острого коронарного синдрома
Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) становятся причиной более 4,3 млн (48% всех смертей) летальных исходов в Европейском регионе и 2,0 млн (42%) – в 27 субъектах Европейского Союза в год [1]. В США в 2011 г. общий уровень смертности от ССЗ составил 229,6 на 100 тыс. американцев [2].
В Российской Федерации в настоящее время патология сердечно-сосудистой системы также считается основной причиной летальности и составляет 56,8% всех смертей в стране [3].
Острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST проявляется болью или ощущением дискомфорта за грудиной с преходящим подъемом сегмента ST, преходящей или стойкой депрессией сегмента ST, изменениями зубца Т на ЭКГ. В отсутствие повышения в крови биомаркеров некроза миокарда такие проявления ОКС трактуются как нестабильная стенокардия, при повышении уровня маркеров – как инфаркт миокарда (ИМ) без подъема сегмента ST [4].
На долю ОКС без подъема сегмента ST приходится 30% от всех острых коронарных состояний. По данным многочисленных регистров и исследований стало известно, что распространенность ОКС без подъема сегмента ST достоверно выше относительно ОКС с подъемом сегмента ST. Такое соотношение может быть связано с тем, что проблема ОКС с подъемом сегмента ST во многих аспектах изучена гораздо глубже по сравнению с ОКС без подъема сегмента ST [5].
В США у 635 тыс. человек ежегодно развивается ОКС, у 330 тыс. регистрируется появление стабильной стенокардии. Также считается, что в год до 155 тыс. американцев переносят ИМ, который вовремя не диагностируется [6]. В европейских странах в среднем в год регистрируется около 520 тыс. случаев ОКС, среди которых 36,4% – ИМ, 63,6% – нестабильная стенокардия (НС). Ежегодная заболеваемость ОКС в Европе варьируется в пределах от 1:80 до 1:170 жителей в год. По данным статистики, ежегодно в России регистрируется более 600 тыс. случаев ОКС, из которых около 200 тыс. приводят к развитию ИМ. От этого заболевания ежегодно умирают порядка 80 тыс. человек [7]. По данным Российского регистра по ОКС, который начал функционировать с 1 октября 2008 г., средний возраст пациентов с направительным диагнозом ОКС составляет 64 года. При этом только 39,6% – это ОКС с подъемом сегмента ST, а остальные 60,4% – ОКС без подъема сегмента ST [8].
С 2000 по 2009 г. в России у женщин показатель летальности от ОКС возрос с 34,9 до 41,1 на 100 тыс. популяции, а у мужчин — с 52,3 до 55,9 на 100 тыс. человек [9]. В Испании при анализе 48 369 случаев ОКС с подъемом и без подъема сегмента ST зафиксировали преобладание мужчин над женщинами (75,7 и 24,3% соответственно). В группе пациентов с ОКС без элевации сегмента ST смертность в стационаре составила на 30% больше у женщин, чем у мужчин (11,5 против 7,7% соответственно). Более высокая летальность в течение 28 дней наблюдения также отмечена в женской популяции – 12,1 против 8,3% у мужчин [10]. Аналогичная ситуация сложилась в развивающихся странах Ближнего Востока и Юго-Восточной Азии [11]. В то же время необходимо отметить, что во всем мире отмечается снижение летальности у мужчин и женщин с ОКС без подъема сегмента ST [4].
Факторы риска развития ОКС
Развитие ОКС у женщин, факторы риска, клиническое течение, диагностика, структура осложнений и прогноз имеют свои особенности, хотя большинство из общепризнанных факторов риска остаются общими для мужчин и женщин. В то же время научные данные свидетельствуют о наличии определенных особенностей проявления факторов риска среди женской популяции. По мнению авторов, частота встречаемости, значимость и влияние факторов риска на развитие ОКС у женщин несколько отличаются от таковых у мужчин. Весом тот факт, что у женщин значительно чаще, чем у мужчин (82 и 56,1% соответственно), встречается сочетание двух или более факторов риска [12]. По другим данным, сочетание нескольких факторов риска у женщин в процентном соотношении не сильно отличается от такового у мужчин и составляет всего 9%. При этом некоторые факторы риска – индивидуально женские с учетом их репродуктивного статуса.
Наследственность. Генетическая предрасположенность служит фактором риска развития ОКС. Семейный анамнез развития ишемической болезни сердца (ИБС, до 50 лет) по отцовской линии примерно в 2 раза увеличивает риск такого же раннего появления сердечного приступа у мужчин и на 70% – в женской популяции, увеличивает в 1,5 раза риск летального исхода [13]. В другой работе отмечено достоверное преобладание женщин (28%) над мужчинами (20,5%) при развитии ОКС в возрасте до 55 лет и наличии у них семейного анамнеза [14]. Общегеномные исследования выявили связь (ассоциацию) локусов на хромосомах 3q22.3 и 9p21.3 с ИБС. В последующие годы было идентифицировано более 40 генетических вариантов, ассоциированных с повышенным риском развития ОКС, включая формирование некроза миокарда [15]. Молекулярно-генетические исследования были сконцентрированы на изучении однонуклеотидных полиморфизмов (rs1333049, rs10757278 и др.) в функционально значимых генах, влияющих на обмен липопротеидов, коагуляционного потенциала крови, эндотелиальную функцию и пролиферацию гладкомышечных клеток артериальных сосудов [16]. В настоящее время не доказано, что генетические маркеры улучшают прогнозирование риска развития ОКС по сравнению с общепризнанными [17].
Артериальная гипертензия (АГ). Ведущим фактором риска и в то же время самой распространенной сердечно-сосудистой патологией является АГ. Распространенность АГ среди молодых женщин ниже, чем среди мужчин, со значительным преобладанием после наступления менопаузы и в старших возрастных группах [18].
В России у мужчин в возрасте от 35 до 54 лет АГ встречается практически в 2 раза чаще по сравнению с женской популяцией [19]. По результату ряда зарубежных и отечественных исследований (NHANES II, ГНИЦПМ) известно, что у женщин в возрасте 55–64 лет частота развития АГ составляет 46,5–53%, в группе старше 65 лет – 68% [20]. Женщины чаще подвержены «гипертонии белого халата», по сравнению с мужчинами чаще страдают тахикардией; наблюдается высокая вариабельность артериального давления – АД [21, 22].
Сахарный диабет (СД) – распространенное самостоятельное заболевание и в то же время ведущий фактор риска развития ССЗ. По данным 2010 г., СД занимает третье место среди причин, приводящих к летальному исходу [23]. Основное место в структуре летальности занимают острый ИМ (55%) и острое нарушение мозгового кровообращения (29%), при этом смертность среди женщин в 2 раза превышает таковую среди мужчинами [24]. При оценке гендерных особенностей развития СД достоверных данных не получено, некоторые авторы считают, что среднетяжелая форма СД чаще встречается у женщин и составляет 39,5% (мужчины – 32,7%), тяжелая форма СД в целом превалирует в женской популяции – 7,4 против 2,6% у мужчин [25]. По данным других авторов, различий в отношении частоты выявления и формы СД 2 типа между женщинами и мужчинами среднего и пожилого возраста не выявлено [26]. Исследование TIMI продемонстрировало влияние СД на летальность в течение 30 суток и 1 года после коронарного события преимущественно в рамках ОКС без подъема сегмента ST [27].
Дислипидемия. Международные исследования убедительно доказали, что смертность от ССЗ напрямую зависит от дислипидемии (Scandinavian Simvastatin Study, Фрамингемское исследование, MRFIT, PROCAM).
В настоящее время доказано, что в возрасте 55–65 лет у женщин отмечается пиковое значение содержания общего холестерина (ХС), что на 10 лет позже, чем у мужчин [28]. На протяжении всей жизни у женщин уровни липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) на 5–10 мг/дл выше, чем у мужчин. Также известно, что именно наступление менопаузы способствует увеличению содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и триглицеридов, что влияет на высокий уровень развития ОКС в постменопаузальном периоде у женщин [29]. В то же время увеличение содержания ЛПНП в крови у женщин имеет меньшее, чем у мужчин, значение в патогенезе ОКС, тогда как повышенный уровень триглицеридов, наоборот, оказывает большее влияние на формирование ОКС у женщин, чем у лиц мужского пола. Гипертриглицеридемия в сочетании с низким уровнем ЛПВП рассматривается как отдельный, дополнительный, фактор риска развития ОКС у женщин [30].
Исследование факторов риска развития АГ у молодых женщин (до 40 лет) показал, что в настоящее время нередки случаи «метаболического» типа дислипидемии. Из 52 женщин, включенных в исследование, ЛПНП>3 ммоль/л имели 48 (92,3%) женщин, гипертриглицеридемию>1,7ммоль/л – 37 (71,1%) женщин, ЛПВП<1,2 ммоль/л – 45 (86,5%) пациенток. Подобное сочетание сразу высокого уровня ЛПНП, триглицеридов и низкого уровня ЛПВП («метаболический» тип дислипидемии) обнаружено у 69,2% женщин [31]. Данный тип дислипидемии коррелирует со степенью выраженности и числом стенозированных артерий по данным коронароангиографии, повышает вероятность формирования ОКС [32].
Курение. В России табакозависимостью страдают 50% населения, при этом темп роста курящих – один из самых высоких в мире: число курящих ежегодно возрастает на 1,5–2,0%. Курение является одним из ведущих факторов риска смерти и вместе с АГ и дислипидемией составляет 75% от общего числа смертей [33]. Курение повышает уровень ХС и ЛПНП, уменьшает время свертываемости крови и способствует формированию АГ [34]. Результаты исследования EUROASPIRE-I–III показали, что с 2000 г. распространенность курения в Европе среди пациентов особо высокого риска с ИБС сократилась на 10%, при том что, по данным исследования ОСКАР, в России 8,8% женщин и 54,5% мужчин курят, несмотря на высокий сердечно-сосудистый риск, а также через год после перенесенного ИМ к курению возвращаются до 80% пациентов [35, 36]. У мужчин неблагоприятным является выкуривание более 15 сигарет в сутки, в то время как у женщин – 1–4 сигареты, при этом выкуривание более 35 сигарет в сутки в 20 раз увеличивает риск развития ОКС [34]. Употребление табачных изделий способствует более раннему наступлению менопаузы, что ассоциируется с увеличением риска развития ОКС. Также доказано неблагоприятное влияние курения с одновременным длительным приемом пероральных контрацептивов за счет нарушения гемостаза [37]. Риск развития любых форм ОКС у курящих женщин в предменопаузе в 3 раза выше, чем у некурящих. По данным многофакторного анализа, относительный риск развития ИБС у курящих женщин составил 4,2, тогда как у прекративших курение – 1,4, и не отличался от показателей, наблюдаемых у некурящих женщин [34]. Несмотря на то что среди курящих больше мужчин, женщины намного реже отказываются от курения. В целом считается, что курение в развитии ОКС играет бо'льшую роль у мужчин, чем у женщин [38].
Избыточная масса тела и метаболический синдром. По данным Всемирной организации здравоохранения, на планете страдают избыточной массой тела 1,7 млрд человек и ожидается, что к 2025 г. в мире диагноз «ожирение» будут иметь около 300 млн человек [39]. Исследование INTERHEART показало, что в среднем 26% взрослого населения планеты страдают метаболическим синдромом (МС), при этом распространенность МС в 2,5 раза выше в странах Южной Азии по сравнению с Европой [40]. В России 30% населения страдают избыточной массой тела [41]. Наличие МС в 2 раза повышает риск развития сердечно-сосудистых событий и в 1,5 раза – риск общей смертности [42]. Установлено, что в возрасте до 45 лет ожирением преимущественно страдают мужчины, после 45 лет – женщины. Авторы считают, что у женщин это связано с началом менопаузы и с наступлением периода перименопаузы с дефицитом эстрогенов, который приводит к нарушению липидного и углеводного обменов, к абдоминальному перераспределению жировой ткани [43].
Многочисленные исследования доказали, что ОКС и МС тесно связаны. Исследование NHS (Nurses’ Health Study), которое длилось 14 лет и включило 116 тыс. женщин, показало, что у женщин с увеличением индекса массы тела (ИМТ)>29 кг/м2 коронарный риск возрастал в 3,6 раза по сравнению с женщинами, имевшими ИМТ<21 кг/м2 [28]. Клиническое исследование MIRACL доказало, что наличие МС-синдрома способствует повышению частоты сердечно-сосудистых осложнений и повышает риск летальности у пациентов с ОКС независимо от половой принадлежности [44]. В то же время исследование PROGRAM, в котором участвовали 7300 женщин, не доказало, что ИМТ является репрезентативным независимым фактором риска [45].
Особенности женского организма как фактор риска развития ОКС. Эпидемиологической разницей заболеваемости женщин и мужчин (10–15 лет) является функционирование женского организма, в частности репродуктивный период. Любое наступление менопаузы (искусственное или естественное) способствует развитию ОКС за счет глубокой и сложной перестройки организма, в частности гормонального профиля, и как следствие – психофизиологической реакции [46].
Наиболее опасным состоянием, которое возникает с наступлением менопаузы, является изменение в системе гемостаза (повышение продукции тромбоксана, фибриногена, ингибитора тканевого активатора плазминогена, VII фактора свертывания) в сочетании с увеличением продукции провоспалительных цитокинов, развитием дисфункции эндотелия, вследствие чего ускоряется атеросклеротический процесс, формируется нестабильная атеросклеротическая бляшка [47]. Доказано, что искусственная менопауза (тотальная овариэктомия, тотальная гистерэктомия, двусторонняя резекция яичников) примерно в 2 раза увеличивает риск развития ОКС по сравнению с естественной менопаузой [48].
Связь между приемом пероральных контрацептивов и риском развития ОКС обсуждается с того с момента, когда прием препаратов стал массовым. Показано, что пероральные контрацептивы при длительном приеме отрицательно влияют на липидный профиль, уровень АД, сосудистый гемостаз и на метаболизм углеводов. Использование пероральных контрацептивов третьего поколения снизило риск развития ОКС почти в 4 раза по сравнению с приемом второго поколения [49].
Одним из угрожающих жизни женщины периодов считается преэклампсия и эклампсия, которые можно отнести к факторам риска развития ОКС. Как известно, данный гестоз способствует развитию АГ, в т.ч. острому тромбозу сосудов. Но в литературе есть данные, будто нормально протекающая беременность также приводила к сердечно-сосудистым событиям [50, 51].
В целом поддерживается концепция многофакторной модели развития ОКС, в которой половые гормоны взаимодействуют с классическими и другими факторами риска, особенно биомаркерами воспалительных процессов, что приводит к функциональным и морфологическим изменениям атеросклеротической бляшки, сочетается с сосудистыми и/или метаболическими нарушениями, приводящими к формированию ОКС у женщин [52–54].
Клинические проявления ОКС
Сжимающая интенсивная боль или дискомфорт за грудиной – типичный симптом для мужчин и женщин, позволяющий заподозрить ОКС. В то же время у женщин в 1,5–2,0 раза чаще встречается атипичное проявление заболевания в виде резкой слабости, страха смерти, нехватки воздуха, одышки, тошноты и рвоты [55–57]. Типичный ангинозный приступ при ОКС отсутствует у 30–42% женщин против 17–30% у мужчин, при этом разница в частоте развития болевого синдрома увеличивается в старших возрастных группах при наличии сахарного диабета [58, 59]. Болевые ощущения могут локализовываться в шее, верхней половине туловища, в плече или руке [60, 61]. В своей работе J. McSweeney и соавт. (2003) показали, что 50% женщин до развития ОКС не имели клинических проявлений ИБС [62]. Максимальную настороженность в плане возможного развития ОКС надо соблюдать в отношении женщин моложе 55 лет с двумя и более факторами риска атеросклероза [63, 64].
Лабораторные методы диагностики
Кардиоспецифические маркеры
Уровень сердечного тропонина является диагностическим и дополнительным методом одновременно. Высокочувствительный тропонины Т и I в диагностике одинаково точны, но при этом высокочувствительный тропонин Т определяет прогноз: чем выше показатель, тем выше риск смерти [65]. В сочетании со стратификациией риска по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) уровень высокочувствительного тропонина во многом определяет тактику ведения пациента [4]. Если алгоритм действий в отношении ОКС с подъемом сегмента ST достаточно ясный, то влияние лабораторных показателей на тактику ведения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST до сих пор не имеет четких границ. Повышенное содержание в сыворотке крови тропонина свидетельствует о неблагоприятном прогнозе, однако у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST эта ситуация считается серьезной диагностической проблемой, т.к. известно, что ОКС без подъема сегмента ST включает гетерогенную группу заболеваний, которые достаточно различны в своих клинических и диагностических проявлениях. Установлено, что долгосрочный прогноз у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST во многом зависит от степени возрастания тропонина по сравнению с исходными данными [66]. По последним Европейским рекомендациям, тропонин-тест считается одним из важнейших факторов стратификации больных ОКС без подъема сегмента ST, способствующим разделению пациентов на группы с высоким и низким риском развития кардиальных осложнений в ближайшем и отдаленном периодах. В целом диагностическая ценность значений тропонинов не имеет гендерных отличий, но существуют данные о менее высоких величинах тропонинов в женской популяции [67].
Определение уровня С-реактивного белка. Доказано, что уровень С-реативного белка (СРБ) имеет прогностическое значение для пациентов с нестабильной стенокардией и ИМ. Осложнения и неблагоприятный прогноз ИМ коррелируют с уровнем СРБ [68]. Увеличение концентрации СРБ более 20 мг/л является независимым предиктором развития аневризмы сердца, сердечной недостаточности и летальности в течение 1-го года после перенесенного ИМ [69]. Благодаря наличию антител к СРБ и иммобилизации их на частицах латекса информативность СРБ и его чувствительность увеличились в 10 раз [70]. На данный момент доказан тот факт, что повышение уровня hsСРБ свидетельствует о начальных стадиях развития эндотелиальной дисфункции, увеличивает риск развития ОКС. Но этот показатель нуждается в изучении, и необходима доказательная база для дальнейшего его применения [71].
Определение уровня пронейротензина. Нейротензин – это пептид из 13 аминокислот, выделяющийся из стенки кишечника в ответ на прием пищи, участвующий в регуляции аппетита и обмене ЛПНП в печени [72]. Пронейротензин является устойчивым предшественником гормона нейротензина, и повышение его концентрации в крови повышает риск развития рака молочной железы, СД и ОКС [73].
В настоящее время предполагается, что увеличение концентрации пронейротензина в крови имеет большее значение для женщин, чем для мужчин, как фактор развития ОКС [74, 75].
Инструментальные методы диагностики
Электрокардиография (ЭКС). Картина ЭКГ при ОКС без подъема сегмента ST может быть различной: классическим является горизонтальная депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т, но нередки случаи, когда ЭКГ-картина может быть нормальной [4]. Известно, что пациенты с ЭКГ-депрессией сегмента ST имеют худший прогноз, нежели пациенты с нормальной ЭКГ, в т.ч. прогноз и польза от инвазивного метода лечения зависят от глубины депрессии и количества отведений с депрессиями сегмента ST, которые в свою очередь свидетельствуют о наличии ишемии [76]. Изменения на ЭКГ у женщин в покое зависят от гормонального статуса, в т.ч. это касается женщин молодого возраста. Только у 4% женщин в возрасте 30–39 лет выявлены изменения на ЭКГ, в возрасте старше 50 лет – у 11% [77]. Аналогичная тенденция существует у женщин при развитии ОКС, что свидетельствует о более низкой чувствительности и специфичности электрокардиографических данных при постановке диагноза [78].
Эхокардиография (ЭхоКГ) – доступный метод выбора для оценки функциональной способности левого желудочка. По рекомендациям Европейского кардиологического общества (2015), ЭхоКГ должна быть постоянно доступной в кардиологических о и отделениях неотложной помощи для оценки регионарной и глобальной сократительной функции левого желудочка у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST [4]. Доказано, что ЭКГ-изменения без клинических и ЭхоКГ-критериев ишемии не несут никакой информации, в то время как нарушение локальной сократимости независимо от наличия болевого синдрома обладает диагностической и прогностической ценностью, позволяя верифицировать ишемию или некроз миокарда у больных ОКС, и не имеет гендерных отличий [79].
Инвазивные методы диагностики. Ведущим методом инвазивной диагностики на протяжении многих лет остается диагностическая коронароангиография. Проведение коронароангиографии рекомендовано всем пациентам с ОКС с подъемом сегмента ST. Если в случае ОКС с подъемом сегмента ST с выбором инвазивной тактики все предельно ясно, то в ситуации с ОКС без подъема сегмента ST как всегда могут возникать трудности [80]. Проблема связана с достаточно широким спектром клинических вариантов, ввиду чего до сегодняшнего дня нет четкого алгоритма по принятию решения об инвазивном методе лечения. По последним Европейским рекомендациям, отбор пациентов на коронароангиографию заключается в подсчете риска ишемических событий по шкале GRACE, но при этом авторы настаивают на индивидуальном решении в каждом случае, без обобщенной стратегии, как в случае ОКС с подъемом сегмента ST [4]. По данным многочисленных исследований, известно, что в целом стандартная инвазивная тактика лечения снижает число коронарных ишемических событий у пациентов, которые входят в группу высокого риска [81, 82]. Окклюзия коронарной артерии чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что объясняют особенностью строения сосудов у женщин: число и диаметр коллатеральных сосудов, диаметр левой и передней нисходящих артерий, суммарное число ветвей коронарных артерий с диаметром менее 2 мм у женщин меньше, чем у мужчин [83]. От размера коронарных артерий зависит риск развития рестеноза и смертность после аортокоронарного шунтирования, что подтверждено в исследовании The coronary artery surgery study, где летальность среди женщин составила 4,5%, среди мужчин – 1,9% [84]. Известно, что у мужчин чаще встречаются многососудистые поражения, снижение фракции выброса ниже 50%, в то время как у женщин – более выраженная клиническая картина и высокая внутрибольничная летальность [85].
На долю однососудистого поражения коронарного русла приходится 30–38% от всех ОКС, у 44% – многососудистое поражение венечных артерий. По данным некоторых источников, у 40,6% женщин встречаются абсолютно неизмененные коронарные сосуды, в 26% – гемодинамически незначимые стенозы [86]. В других исследованиях обнаружено, что у женщин при наличии диагноза ОКС реже всего встречаются неизмененные коронарные артерии [87] и подтверждение тому – исследование CASS, в котором у 72% пациенток с болевым синдромом в грудной клетке при проведении коронароангиографии отмечены изменения в венечных сосудах [77].
Современная концепция лечения пациентов с ОКС без подъема сегмента ST
Стратификация риска и инвазивные методы лечения. При ОКС без подъема сегмента ST очень важна ранняя стратификация риска для выбора пациентов с высоким и низким риском смерти для дальнейшей тактики ведения. По данным ряда исследований, сравнивавших рутинную ангиографию с последующей реваскуляризацией и селективной инвазивной стратегией, стало известно, что при выборе ранней инвазивной стратегии уровень суммарной смертности снижается [88]. Положительный эффект наблюдался прежде всего у пациентов с положительными тропонинами при поступлении. В данной группе исход у женщин был лучше, чем у мужчин, в то время как женщины с негативными биомаркерами, но с ранней инвазивной тактикой ведения имели худший прогноз, нежели пациентки без вмешательства в ранний период [89]. В исследовании ACUITY задержка более чем на 24 часа перед чрескожным коронарным вмешательством (ЧКВ) у пациентов высокого и среднего риска была независимым предиктором 30-дневной и годичной смертности [90]. Изначально данные по эффективности ЧКВ у женщин были не столь благоприятными и успешность процедуры была ниже, чем у мужчин.
В дальнейшем стало известно, что имеются существенные различия основных клинических характеристик мужчин и женщин, направленных на ангиопластику. Женщины, которым необходимо ЧКВ, были старше мужчин на 6–10 лет, при этом у них имелся более широкий спектр факторов риска, таких как АГ, СД [91]. Высокую госпитальную летальность (2,6 против 0,3%) у женщин после ЧКВ связывают именно с данной особенностью в сочетании с более поздней госпитализацией в стационар [92]. При этом частота непосредственного ангиографического и клинического успеха, частота развития ИМ не имеют гендерных различий [93]. Проведение ЧКВ у женщин чаще осложняется кровотечением из места доступа, тромбозом и эмболизацией [76]. Необходимо отметить, что такие сосудистые осложнения не органоспецифические. В работе E.A. Jackson и соавт. (2014) проведены ЧКВ на артериях нижних конечностей у 12 379 пациентов, из которых 41% составили женщины. Эффективность лечения не зависела от пола, но частота сосудистых осложнений процедуры была выше у женщин [94]. В целом проведение реваскуляризации при ОКС показано женщинам с высоким риском [95].
Операция аортокоронарного шунтирования показала свое абсолютное преимущество перед ЧКВ среди пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Женщины реже подвергаются аортокоронарному шунтированию в связи с тем, что у них чаще встречаются однососудистые поражения [96]. Большинство женщин, направленных на аортокоронарное шунтирование, старше мужчин, у женщин чаще встречается совокупность факторов риска, таких как АГ, СД и наличие нестабильной стенокардии, в то время как для мужчин более характерны стабильная стенокардия, наличие ИМ в анамнезе, дисфункция левого желудочка [97]. Отдаленный прогноз хуже у женщин, чем у мужчин: у женщин высокая частота закрытия венозных шунтов через 1 месяц, 1 год и через 5 лет [98].
Консервативная терапия. Пять групп препаратов (дезагреганты, антикоагулянты, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента – ИАПФ, β-адреноблокаторы, статины) остаются ведущими при современном ведении пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и имеют максимальную доказательную базу IA на данный момент [4]. Рекомендуемая терапия проводится независимо от половой принадлежности пациентов.
Гиполипидемические препараты. Среди препаратов этой группы статины наиболее эффективно снижают уровень ХС и как следствие – снижают риск смерти. Cтатины влияют не только на уровень ХС, но и на воспалительный и тромботический процессы [99]. В исследование 4S (вторичная профилактика ИБС на фоне приема симвастатина) были включены 4444 пациента, из них 827 женщин, гиполипидемический эффект был достигнут в 77% случаев вне зависимости от пола, однако у женщин не изменилась общая и коронарная смертность, тогда как коронарные осложнения уменьшились на 34% [100]. В некоторых исследованиях сравнили группы по гендерным различиям и получили более значительное снижение коронарных осложнений у женщин на фоне приема статинов по сравнению с группой мужчин [101]. В исследовании JUPITER, в котором участвовали 6800 женщин, получили снижение риска сердечно-сосудистых событий на 46% [102], а исследование CORONA показало, что розувастатин способствовал уменьшению повторных госпитализаций вследствие сердечно-сосудистых осложнений [103]. Частота назначения гиполипидемических препаратов при ОКС практически не отличается у мужчин и женщин. Но приверженность длительному приему меньше в женской популяции [104].
ИАПФ. В настоящее время зарегистрировано увеличение общего числа пациентов с ОКС, получавших ИАПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов [105]. Рекомендуемые дозы и длительность приема препаратов не имеют гендерных отличий, но в то же время имеются противоречивые данные о частоте применения ИАПФ у мужчин и женщин, страдающих ОКС [106]. В старших возрастных группах пациентов, получающих лечение ИАПФ, отмечено достоверное преобладание женщин по сравнению с мужчинами, что объясняется бóльшей частотой наличия АГ у женщин, а также сопутствующей хронической сердечной недостаточностью [107]. К сожалению, у женщин отмечается меньшая приверженность приему ИАПФ после ОКС, хотя их использование связано со снижением риска летального исхода, развития сердечной недостаточности и ИМ [108].
Бета-адреноблокаторы. Согласно последним Европейским рекомендациям по ведению пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, прием β-адреноблокаторов стал необходимым в первые сутки развития ОКС и имеет доказательную базу IA [4], в т.ч. благодаря исследованию GRUSADE, сконцентрированному только на пациентах с ОКС без подъема сегмента ST, доказал эффективность применения β-адреноблокаторов в рамках снижения риска госпитальной смертности и выявил снижение скорректированного риска госпитальной летальности на 34% [109].
У женщин отмечается более выраженное снижение частоты сердечных сокращений и систолического АД на фоне приема β-адреноблокаторов, что связано с более низким периферическим объемом распределения и более высоким уровнем препаратов в плазме крови [77]. При изучении влияния применения β-адреноблокаторов с целью вторичной профилактики у лиц, перенесших ИМ, в исследованиях MERIT-HF и COPERNICUS было показано, что снижение смертности среди женщин было статистически незначимым [110]. Но после специального анализа, выполненного в исследовании CIBIS II, установлено прогностическое преимущество β-адреноблокаторов для женщин. Установлено наличие обратно пропорциональной зависимости между количеством β-адренорецепторов и уровнем эстрогенов, что может приводить к более высокой эффективности терапии данными препаратами у женщин [77]. В клинической практике отмечено увеличение пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, получающих β-адреноблокаторы, но в женской популяции процент таких больных достоверно ниже [111, 112].
Антитромботическая терапия. Ацетилсалициловая кислота надежно заняла свои позиции в антитромботической терапии пациентов с ОКС без подъема сегмента ST и уже на протяжении 30 лет не сдает своих позиций, в то время как вопрос о выборе второго компонента антитромботической терапии (тикагрелор, клопидогрел, празугрел), особенно за последние несколько лет, остается открытым [6]. Клопидогрел, празугрел, как и тикагрелор, являются пролекарством, активный метаболит которых селективно ингибирует связывание АДФ с P2Y12-рецептором тромбоцитов и последующую АДФ-опосредованную активацию комплекса GPIIb/IIIa, приводя к подавлению агрегации тромбоцитов [12]. Аспирин в сочетании с клопидогрелом – стандарт терапии пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. Крупное исследование CURE показало преимущество приема клопидогрела и аспирина по сравнению с монотерапией аспирином в виде снижения частоты сердечно-сосудистой смерти, нефатального ИМ или инсульта [113].
Преимущество празугрела и тикагрелора заключается в более быстром начале блокирования рецепторов тромбоцитов P2Y12 [114]. При сравнении тикагрелора и клопидогрела в исследовании PLATO пациентов с ОКС без подъема сегмента ST со средним или высоким риском (консервативное/инвазивное лечение) и пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST (первичное ЧКВ) частота комбинированной первичной конечной точки снизилась в группе тикагрелора до 9,8%, в то время как у клопидогрела – до 11,7%, смертность от сосудистых причин – 4,0 против 5,1%, при том что частота кровотечений в группах практически не различалась – 7,4 и 7,9% соответственно [115]. Процент применения антиагрегантнов при лечении госпитализированных больных ОКС высокий, у мужчин и женщин примерно одинаковый и достигает 85–95% [111, 116, 117]. Применение антитромботических препаратов пациентами старше 75 лет сопровождается увеличением риска больших и жизнеугрожающих кровотечений, что предполагает бóльшую вероятность геморрагических осложнений у женщин старших возрастных групп [118]. Использование антитромботической терапии при ОКС на фоне или без применения ЧКВ у женщин чаще сопровождается развитием кровотечений, чем у мужчин, что требует тщательной оценки возможного риска кровотечения [119, 120].
Антикоагулянтная терапия. Терапия антикоагулянтами необходима всем пациентам с ОКС без подъема сегмента ST только в острой фазе течения. Нефракционированный гепарин (НФГ) способствует снижению риска смерти ИМ на 33% по сравнению таковым у пациентов без антикоагулятной терапии, при этом главным преимуществом НФГ является возможность применения пациентами с хронической болезнью почек 4-й и 5-й стадий без коррекции дозы [4].
Низкомолекулярный гепарин (НМГ) имеет ряд дополнительных положительных свойств по сравнению с НФГ, в т.ч. менее выраженную активацию тромбоцитов, более предсказуемую зависимость эффекта от дозы [121]. При анализе применения НФГ и НМГ у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST достоверной разницы смертности через 30 дней не было выявлено, однако в течение 30 дней терапия НМГ (эноксапарин) привела к дополнительному снижению риска смерти [122].
В исследовании OASIS-5, в котором участвовали 20 078 пациентов с ОКС без подъема сегмента ST, разделенных на 2 группы (фондапаринукса или энокса-парина), где эффективность терапии в течение 30 дней была сопоставимой, при том что случаи кровотечения были в 2 раза ниже в группе фондупаринукса. В итоге в отдаленном периоде преимущество фондапаринукса было очевидным (суммарная частота смерти – 11,3 против 12,5%) [123]. Бивалирудин показал свой положительный эффект для пациентов с ОКС без подъема сегмента ST при введении препарата до и во время проведения ЧКВ. Бивалирудин не уступал по эффективности стандартной терапии в профилактике ишемических исходов, реже вызывал большие кровотечения, однако отдаленный прогноз не имел достоверной разницы. Назначение антикоагулянтов, как и других антитромботических препаратов, самостоятельно или в сочетании с ЧКВ требует проведения тщательного клинико-лабораторного контроля у женщин из-за повышенного риска развития кровотечений [124].
Заключение
В настоящее время существует достаточно данных о гендерных особенностях патогенеза, клинических проявлениях, диагностике, лечении и прогнозах пациентов с ОКС без подъема сегмента ST. В то же время организационные мероприятия, внедрение новых лабораторных методов диагностики, лекарственных препаратов и инвазивных методов лечения заболевания нивелируют разницу в ближайшем и отдаленном прогнозе ОКС без подъема сегмента ST в мужской и женской популяции.
