Введение
Как показывает профессиональный врачебный опыт, результативность реабилитационных мероприятий зависит от продуманного привлечения к восстановительному процессу у ребенка не только единомышленников – специалистов пограничных медицинских дисциплин, но и от своевременного использования знаний новых инновационных аппаратных и лекарственных возможностей, а также от понимания механизмов их совместного и эффективного применения.
Отечественные фундаментальные разработки известны достаточно широко, зачастую аналогов им и сегодня в мировой клинической медицине нет [1–5]. Это касается прежде всего нейрофизиологических методов: функционального биоуправления, или биологической обратной связи (БОС), транскраниальной и спинальной микрополяризации (ТКМП, ТСМП), биоакустической коррекции (БАК), периорбитальных электростимуляций [6–9]. Сегодня входит в практику новый лечебно-диагностический метод компьютерной стабилометрии с БОС при диспраксии и других двигательных нарушениях координации [10].
Однако среди уже доступных в практической нейропедиатрии передовых реабилитационных возможностей ни один из представленных выше методов не настолько уникален и эффективен, чтобы обойтись без комплексного использования других способов немедикаментозного и/или лекарственного воздействия [11].
Клинический случай 1. Эффективные инновационные возможности при реабилитации ребенка после клинической смерти
Пациентка Е. 3,5 лет была доставлена реанимационно-анестезиологической бригадой скорой медицинской помощи в детскую больницу № 19 Санкт-Петербурга в крайне тяжелом состоянии после клинической смерти. При поступлении в стационар ребенок был без сознания, зрачки широкие, реакций на раздражение не было, но отмечалась слабая реакция на яркий свет. Число сердечных сокращений (ЧСС) до 135 в 1 минуту, артериальное давление (АД) – 70/35 мм рт.ст., число дыханий (ЧД) – 38–40 в 1 минуту, температура тела – 36,1°С. Кожа бледная с выраженным «мраморным» рисунком, в области правого локтевого и лучезапястного суставов небольшие участки некроза, конечности холодные. Дыхание жесткое, проводилось во все отделы легких, но несколько ослаблено в нижних отделах, хрипы не выслушивались. Менингеальные симптомы отрицательные, справа положительный симптом Бабинского. Сухожильные рефлексы вызываются, низкие, S
Примерно за 2 часа до поступления в стационар девочка находилась в кабинете стоматолога по поводу санации зубов, где с целью анестезии было введено 3,0 мл 0,25%-ного раствора новокаина. Надо отметить, что врач-стоматолог опросил родителей по поводу аллергического анамнеза – аллергических реакций не было (ранее, полгода назад стоматологом также с целью обезболивания вводился раствор новокаина и аллергической реакции отмечено не было). Через 10 минут после введения раствора новокаина состояние девочки резко ухудшилось, появились тонико-клонические судороги с потерей сознания, нарушением дыхания, сердечной деятельности, резким снижением АД. Диагностирована клиническая смерть больной. Лечащий стоматолог срочно ввел 60 мг преднизолона внутримышечно и 0,3 мл 0,1%-ного раствора адреналина подкожно. Вызванная выездная бригада скорой медицинской помощи (СМП) не смогла в полном объеме провести необходимые реанимационные мероприятия, только через 1,5 часа вызванная в помощь реанимационная бригада СМП провела полный и эффективный объем реанимационной помощи, включая интубацию трахеи, перевод на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), ребенок экстренно был доставлен в отделение реанимации стационара. Общая продолжительность ИВЛ составила 18 часов.
Из анамнеза известно, что ребенок родился от 3-й беременности и вторых срочных родов путем кесарева сечения с массой тела 4500 г, длиной тела 53 см. В связи с развитием синдрома дыхательных расстройств в течение первых суток жизни ребенок был переведен в отделение патологии новорожденных в ДГБ № 17 Санкт-Петербурга где проходил лечение в течение первого месяца жизни. Аллергологический анамнез благоприятный, никаких аллергических реакций не было. Профилактические прививки проводились без осложнений. До 3-летнего возраста ребенок наблюдался неврологом по поводу последствий перинатального повреждения нервной системы, в возрасте 1,5 лет отмечались проявления атопического дерматита. Важно, что полгода назад с целью обезболивания девочке при санации полости рта вводился раствор новокаина, но аллергической реакции отмечено не было.
После поступления в стационар в течение 9 суток состояние пациентки расценивалось как тяжелое, девочка находилась в отделении реанимации, после стабилизации основных жизненно важных функций ребенок был переведен в соматическое отделение. На тот момент были выделены основные клинико-неврологические синдромы: двусторонний амавроз, снижение слуха, двигательные нарушения в виде экстрапирамидных нарушений. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга выявлен выраженный отек вещества мозга с преимущественной локализацией в затылочных долях, очаговые изменения в лобных отделах носили резидуальный характер, характер амавроза расценен как корковый. Электроэнцефалографическое (ЭЭГ) обследование сохраняло выраженные изменения биоэлектрической активности головного мозга по органическому типу. При офтальмологическом динамическом наблюдении не было выявлено существенной положительной динамики. Проведен курс комплексной терапии, включающий кортикостероиды, антигистаминные, нейрометаболические, а также мочегонные и вазоактивные средства. Ребенок выписан из стационара с улучшением состояния, с восстановлением речи до исходного уровня, но с сохранением двигательных нарушений, общей гипотонией и полной утратой зрения, с рекомендацией продолжения реабилитационных мероприятий на фоне приема фенобарбитала в связи с высоким риском развития судорог. Девочке была оформлена инвалидность по полной утрате зрения.
Через месяц в связи с отсутствием положительной динамики возникла необходимость пересмотреть ранее назначенную терапию с привлечением новых инновационных технологий.
В частности, было решено использовать ТКМП, позволяющую направленно изменять функциональное состояние различных поврежденных структур нервной системы и влиять на процессы самоорганизации регуляторных систем головного мозга. Известно, что высокая эффективность метода ТКМП обусловлена не только активацией и перестройкой деятельности относительно сохранных структур центральной нервной системы (ЦНС), но и включением в интерактивную деятельность мозга пораженных и ранее функционально недеятельных его структур [2, 8].
ТКМП проводилась по индивидуальной схеме постоянным током 250–300 мкА, продолжительность сеанса составляла 30 минут, применялся стандартный аппарат для проведения лекарственного электрофореза «Поток-1». Всего было проведено 13 процедур. Воздействию подвергались проекции зон зрительной коры, отделы стволовой ретикулярной формации.
Последовательно использовался метод периорбитальных электростимуляций, который основан на активации оптимальных режимов стимуляции, ориентированных на собственную биоритмику мозга [9]. Данный метод применяли курсами под контролем нейрофизиологического контроля активности головного мозга. Надо отметить, что эффективность использования метода периорбитальных электростимуляций значительно выше у детей за счет возможности включения резервных ресурсов детского мозга [2, 9].
Метод БОС, или функционального биоуправления, был включен в реабилитационные мероприятия в процессе улучшения активности мозга для восстановления утраченных зрительных функций. Метод неинвазивный, основан на возможности активизировать центральные отделы системы регуляции воздействиями афферентных потоков с периферии под контролем обратных связей, преобразовывать в заданном направлении конкретную функцию организма и формировать новый стереотип регуляции [12]. В реабилитации использовалось видео «компьютерный комплекс для коррекции зрения фирмы “ИнВитро”», было проведено 5 курсов биотренинга по 12–15 сеансов под ЭЭГ-контролем до и после лечения.
В течение всего реабилитационного периода проводилась индивидуально подобранная нейрометаболическая, дегидратационная, рассасывающая и ноотропная терапия в соответствии с динамикой нейрофизиологических показателей. Такой подход к лечению позволил в течение нескольких первых месяцев под контролем ЭЭГ-данных отказаться от применения ранее назначенной противосудорожной терапии.
На весь период восстановительных мероприятий потребовалось около 2,5 лет. В течение этого времени острота зрения изменилась от уровня слабой реакции зрачков на свет до 0,2–0,3 спустя 1 год лечения, а в конце второго года – до 0,9 для дали и 1,0 для близкого расстояния на обоих глазах.
Последующее 5-летнее катамнестическое наблюдение показало стойкую стабилизацию достигнутых показателей и удовлетворительную возможность обучаться девочке в общеобразовательной школе.
Таким образом, использование инновационных реабилитационных методов и индивидуальный подход к выбору терапии позволили практически полностью восстановить утраченное зрение вследствие перенесенного тяжелого постгипоксического повреждения головного мозга и создать условия для полноценного дальнейшего развития ребенка.
Клинический случай 2. Современные реабилитационные подходы к детям с задержкой психоречевого развития и аутистической симптоматикой
Как известно, под задержкой психоречевого развития (ЗПРР) понимают замедление нормального темпа формирования речи и психического созревания по сравнению с принятыми возрастными нормами [13, 14].
В последнее десятилетие это часто выявляется на фоне не истинных симптомов детского раннего аутизма, а лишь частичных его проявлений, которые трудно достоверно определить в раннем детском возрасте при задержке речевого развития. В этом случае с возрастом прогрессивно ухудшается способность к общению и коммуникациям как среди сверстников, так и среди взрослых людей, часто формируются компенсаторные заместительные стереотипные знаки, жесты, негативные поведенческие ответы.
Использование современных медицинских технологий, разработанных сотрудниками Института мозга человека РАМН Санкт-Петербурга, основанных на изучении нейрофизиологических функциональных возможностей растущего организма, во многом позволили решить проблемы детей с ЗПРР. Этому способствовало и изучение перинатального энергодефицита у детей с различными задержками развития [14]. Такие инновационные методы многим детям с данными нарушениями позволяют учиться в обычной образовательной школе, а иногда и в специализированных лицеях и гимназиях, расширять выбор будущей профессии, а в дальнейшем успешно реализовывать свои жизненные возможности.
Приведенный ниже клинический случай (а он далеко не единственный!) – пример эффективной реабилитации ребенка с ЗПРР при позднем использовании инновационных технологий, включающих транскраниальную микрополяризацию, биоакустическую коррекцию, обоснованную нейрометаболическую терапию, психологическую и логопедическую коррекцию.
Родители мальчика А. 4,5 лет обратились в клинику «ОКОДЕНТ» в Санкт-Петербурге с жалобами на малый словарный запас (в пределах 10–12 слов), включая слова-эквиваленты, нарушенное внимание, неполное понимание обращенной речи, навязчивости в виде стереотипных действий.
Анамнез жизни: беременность матери вторая (старший ребенок здоров) проходила без существенных особенностей. Роды вторые, самостоятельные на 41-й неделе, общая продолжительность родов – 12,5 часов. Масса тела при рождении – 3770 г, рост – 53 см, окружность головы – 36 см, оценка по шкале Апгар – 8/9 баллов. После рождения наблюдалось шелушение кожи, был диагносцирован врожденный ихтиоз. Мальчик в состоянии средней тяжести на 3-и сутки жизни был переведен в госпитальную клинику медицинской педиатрической академии. Отмечались выраженные изменения кожи в виде трещин, умеренной эритемы; появилась желтуха, кровоизлияния в склеры, проявления мышечной дистонии, патологическая установка головы. Выявлена полицитемия, при ультразвуковом исследовании (УЗИ) головного мозга выявлена перивентрикулярная лейкомаляция. Поставлен диагноз: церебральная ишемия, геморрагический синдром, синдром гипервозбудимости, конъюгационная желтуха, врожденный ихтиоз. Моторное развитие на первом году жизни с легкой темповой задержкой: сел в 8 месяцев, ходит с 1 года 2 месяцев. Наблюдался педиатром, неврологом по перинатальной энцефалопатии, получал ноотропную терапию, массаж, однако улучшения речевого развития не отмечали.
При первичном неврологическом осмотре (возраст – 4,5 года) – мальчик в речевой контакт практически не вступает, зрительное внимание непостоянное, выявлены аутистические проявления (повторяющиеся интересы, однотипные игры, стереотипные действия, непродолжительная фиксация взгляда при обращении).
У ребенка определен некоторый дефицит физического развития – снижение массы тела, плохо выраженный подкожно-жировой слой, легкая мышечная гипотония, гипермобильность суставов. Голова гидроцефальной формы с застойной венозной сетью в височных областях, ее окружность составляла 51,5 см, симптом Грефе положительный. Отмечены гипотония мимической мускулатуры, малоподвижность неба, асимметрия положения языка, рассеянная резидуальная очаговая симптоматика. Глубокие сухожильные рефлексы асимметричные D>S, низкие, истощаемые. Выявлены легкие двусторонние координаторные нарушения, сколиотические изменения грудного отдела позвоночника, нестабильность шейного отдела позвоночника. При аускультации сердца – систолический шум в точке Боткина, дыхательная аритмия. УЗИ сердца – множественные дополнительные хорды в левом желудочке, открытое овальное окно с лево-правым сбросом. При МРТ головного мозга выявлены мелкие кисты в перивентрикулярной зоне больше слева, видимо, как следствие постгипоксических изменений в перинатальном периоде и подвывих С1 вправо. ЭЭГ-обследование выявило низкий уровень основного (альфа) ритма в теменно-затылочном фокусе, признаки диффузной ирритации коры больших полушарий, выраженная неустойчивость функционального состояния коры с тенденцией к усилению при нагрузках; межполушарная асимметрия представлена снижением уровня основного ритма в отделах левой гемисферы по сравнению с правой, компенсаторная реакция после нагрузки недостаточная. При допплерографическом исследовании сосудов шеи и головного мозга выявили артериальную дистонию, признаки незрелости церебральной артериальной демпфирующей системы, венозную дисгемию I–II степеней по смешанному типу, венозную дисциркуляцию в вертебрально-базилярном бассейне; артерио-венозное равновесие было смещено в сторону венозной фазы. Консультация логопеда – общее недоразвитие речи I уровня.
На основании данных анамнеза, осмотра, результатов обследования было поставлено два диагноза: основной – «отдаленные последствия перинатального повреждения нервной системы (ОПППНС) ишемически-гипоксического генеза, задержка психоречевого развития с аутистической симптоматикой, общее недоразвитие речи I уровня, церебрастенический синдром (кислородзависимый энергодефицит), вертебрально-базилярная недостаточность на фоне краниовертебральной недостаточности»; сопутствующий диагноз – «врожденный ихтиоз, малая аномалия развития сердца, дополнительная хорда левого желудочка, открытое овальное окно».
Анализ полученных результатов нейрофизиологических обследований и оценки общего соматического состояния пациента позволил назначить первый курс комплексной реабилитационной программы, включивший ТКМП № 4 по речевой индивидуальной программе (зоны Вернике, Брока) с интервалом в 1 неделю и продолжительностью сеанса 20 минут на фоне месячного курса нейрометаболической терапии (Актовегин, лецитин, рибоксин, Эссенциале-форте, Нейромультивит и микроэлементы) в сочетании с индивидуальными логопедическими занятиями до 3–4 раз в неделю. Через 2 месяца после проведенной комплексной терапии улучшилось речевое развитие: увеличился запас слов, появилась попытка их соединять в простые фразы, значительно повысилось зрительное внимание при разговоре, реже отмечались стереотипные движения, улучшилось соматическое и эмоциональное состояние ребенка. Через 3 месяца был назначен следующий комплексный курс лечения, включивший сеансы ТКМП и биоакустической коррекции на фоне нейропротекторных средств и продолжения логопедических занятий. Процедуры БАК проводились с помощью компьютеризированного устройства «Синхро-С», которое преобразует суммарную электрическую активность головного мозга в звук музыкального диапазона для биоакустической нормализации психофизиологического состояния человека. Сеанс БАК заключался в прослушивании пациентами акустического образа собственной ЭЭГ. Курс процедур состоял из 10 сеансов через один-два дня, исключая дни с ТКМП, длительностью 15–20 минут. После каждого сеанса проводилась оценка регистрируемых параметров ЭЭГ. Надо отметить, что при ТКМП отмечается пролонгированный эффект в течение 3–4 последующих месяцев после курса. Только спустя 7 месяцев к терапии были добавлены ноотропные и вазоактивные препараты. На протяжении всего периода такого лечения осуществлялся нейрофизиологический контроль ЭЭГ, реоэнцефалографии и допплерографии сосудов головного мозга.
Спустя год ребенок четко использовал простые фразы в речи, участвовал в речевом контакте, но определялась выраженная дизартрия. Примерно через 1,5 года появились фразы из 3–4 слов, отмечалось удовлетворительное понимание обращенной речи, Достигнутый эффект по психоречевому развитию позволил перевести ребенка из коррекционного детского сада в детское дошкольное учреждение комбинированного типа в логопедическую группу. В течение последующих 2,5 лет продолжалась успешно начатая терапия, отличная от первоначальной по зонам наложения электродов при ТКМП в зависимости от поставленных задач по улучшению психоречевого развития и интеллектуально-мнестических функций.
Последующая оценка состояния ребенка в динамике, уровня его развития позволила снять диагноз ЗПРР с аутистической симптоматикой, оставить наблюдение невролога и продолжение логопедической коррекции в соответствии с диагнозом «ОПППНС с рассеянной микроочаговой симптоматикой, дизартрия, церебрастенический синдром, врожденный ихтиоз, малая аномалия развития сердца, дополнительная хорда левого желудочка, открытое овальное окно». Продолжительность реабилитационных мероприятий составила около 3 лет. Всего было проведено 11 курсов ТКМП и 5 курсов БАК. К возрасту 7,5 лет было выявлено следующее: хорошие аналитико-синтетические способности ребенка, удовлетворительная непроизвольная и долговременная память, удовлетворительное пространственное воображение, мальчик легко может прогнозировать и быстро схватывает последовательность действий.
Достигнутый терапевтический эффект позволил ребенку поступить в специализированный математический лицей и успешно там обучаться. В настоящее время мальчик учиться в 6-м классе, коммуникабельный, речевых нарушений практически нет, со школьной программой хорошо справляется, дополнительно занимается в музыкальной школе.
Заключение
Приведенные клинические наблюдения и другие случаи свидетельствуют, что включение инновационных передовых медицинских технологий в комплексную реабилитацию детей с ЗПРР и симптоматической аутистической симптоматикой позволяет значительно ускорить процесс формирования высших психических и речевых функций, развития коммуникативных навыков. Особое место занимает адекватная оценка соматического статуса, его энергетических функциональных возможностей и при необходимости – своевременная нейрометаболическая, нейропротекторная терапия.
