Псориаз – хронический, генетически детерминированный дерматоз мультифакториальной природы, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме, патологическими изменениями опорнодвигательного аппарата, внутренних органов и нервной системы [1].
По литературным данным, псориазом страдают 1–5 % населения, причем его доля среди заболеваний амбулаторных больных дерматологического профиля составляет около 5 %, а в структуре дерматологической заболеваемости – около 40 % [2–5]. В последние годы он все чаще возникает в более молодом возрасте и характеризуется нарастанием тяжелых, среднетяжелых и артропатических форм, резистентных к традиционным методам лечения, нередко приводя к утрате трудоспособности и
инвалидности [1].
Наряду с самым частым вульгарным псориазом (и его разновидностями: экссудативным, себорейным, эритродермичееким и другими формами) различают пустулезный и артропатический псориаз. Объективным показателем течения псориаза является индекс PASI (Psoriasis Area and Severity Index), основанный на оценке площади высыпаний, выраженности гиперемии, инфильтрации и шелушения. Любая форма псориаза может сопровождаться поражением ногтевых пластинок, тяжесть поражения оценивается индексом NAPSI (nail psoriasis severity index).
Псориатический полиартрит (ПсА) – хроническое прогрессирующее иммуновоспалительное заболевание суставов, относящееся к группе серонегативных по ревматоидному фактору спондилоартритов, которое развивается у 5–45 % больных псориазом и приводит к развитию эрозивного артрита, сакроилеита, спондилоартрита, энтезита и внутрисуставного остеолиза. Выделяют пять клинических форм ПсА: асимметричный олигоартрит, артрит дистальных межфаланговых суставов, симметричный ревматоидноподобный артрит, мутилирующий артрит, псориатический спондилит [6]. Нередко в каждом конкретном случае наблюдается сочетание отдельных симптомов и синдромов, присущих тому или иному варианту.
Поэтому определение клиникоанатомического варианта базируется на доминировании основополагающих признаков в полиморфной картине заболевания. Дебют заболевания с развития кожного синдрома отмечается у 60 % больных, у 12 % пациентов развитие кожного и суставного синдромов начинается одновременно и у 28 % – поражение суставов предшествует поражению кожи (иногда за много лет) [7].
Между кожным и суставным процессами существует тесная взаимосвязь и взаимообусловленность, а параллелизм их течения является одним из диагностических критериев. Такая взаимообусловленность проявляется синхронностью обострений обоих синдромов, изменением характера поражения
кожи при возникновении артрита с появлением торпидных форм дерматоза к ранее эффективной терапии и исчезновением сезонности обострений псориаза, наблюдавшейся до поражения суставов.
При псориазе и псориатическом артрите патологический процесс не ограничивается только поражением кожи, ногтевых пластин и опорнодвигательного аппарата. Нередко наблюдаются выраженные системные проявления, включая высокую и длительную лихорадку, лимфаденопатию,
значительные трофические нарушения, аортит, кардит, гепатопатию, диффузный гломерулонефрит, амилоидоз почек [1, 8].
Хотя этиология псориаза и псориатического артрита пока недостаточно ясна, основные механизмы ее
патогенеза изучены достаточно подробно. В частности известно, что и острая, и хроническая стадии заболевания характеризуются инфильтрацией кожи и синовиальной оболочки в основном CD8+ и в меньшей степени CD4+ Т-лимфоцитами. Последние продуцируют ряд провоспалительных цитокинов Th1-типа, таких как интерлейкин-2, интерферон-γ, а также фактор некроза опухолей-α (ФНО-α),
играющий важную роль в регуляции митотической активности кератиноцитов и являющийся медиатором патологических иммуновоспалительных процессов при псориазе и псориатическом артрите [9]. У человека гены ФНО-α локализованы на 6-й хромосоме и входят в состав генов МНС (major histocompatibility complex). Присутствуя в низких концентрациях в крови и пораженных тканях, ФНО-α участвует в защите хозяина, в частности в ответ на микробную инфекцию (особенно вызванную грамотрицательными бактериями) и на повреждение тканей. Этот многофункциональный цитокин является полипептидом и продуцируется активированными моноцитами и макрофагами, дендритными клетками, Т- и В-лимфоцитами, нейтрофилами, NK-клетками, кератиноцитами, астро-
цитами, эндотелиальными и гладкомышечными клетками [10].
Важную роль в развитии псориаза играют и психогенные факторы. С другой стороны, и сам псориаз –
причина серьезных психологических проблем, повод для самоизоляции и социальной дезадаптации. Это снижает качество жизни пациента и отрицательно влияет на течение патологического процесса и эффективность его терапии [5, 11, 12], а также приводит к нарастанию частоты тяжелых, приводящих к инвалидности и летальному исходу форм болезни (включая псориатическую эритродермию, атропатический и пустулезные формы псориаза) [5].
Лечение псориаза зависит от клинической формы, стадии и распространенности патологического процесса. При ограниченном вульгарном псориазе (индекс PASI < 10 баллов) и элиминации основных провоцирующих факторов достаточно наружной терапии. При распространенном псориазе (индекс PASI > 10 баллов) и тяжелых клинических формах проводится комплексная: наружная и системная, терапия [11–14].
Особое место в системной терапии псориаза принадлежит супрессивным (снижение пролиферативной активности кератиноцитов, нормализация их дифференцировки, подавление иммунных реакций в дерме, устранение дисбаланса между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами) препаратам (циклоспорину, метотрексату, синтетическим ретиноидам, антицитокиновым препаратам, глюкокортикоидам). Однако ввиду метаболизации в печени они могут приводить к изменениям состояния и функции этого органа (в частности, применение метотрексата в высоких дозах приводит к острому повреждению гепатоцитов, а длительное его применение в низких дозах – к развитию фиброза печени). Ввиду гепатотоксичности иммуносупрессивную терапию псориаза следует сопровождать применением гепатопротекторов [15–17]. Это важно и с учетом изначального наличия при псориазе патологии гепатобилиарной системы. Кроме того, поскольку печень участвует в метаболизме и выведении большинства иммуносупрессивных средств, токсическое поражение печени и снижение эффективности ферментных систем (монооксидаз) приводят к нарушению клиренса и увеличению токсичности последних [18].
В качестве сопроводительной терапии при применении иммуносупрессивных препаратов с целью
минимизации их гепатотоксичности используется Гептрал (адеметионин) – биологически активное соединение, оказывающее холеретическое и холекинетическое действия, обладающее дезинтоксикационным, регенерирующим, антиоксидантным, антифиборозным, нейропротектив-
ным свойствами. При лекарственном поражении печени Гептрал предотвращает прогрессирование холестаза, нейтрализует свободные кислородные радикалы, снижает восприимчивость к окислительному стрессу, оказывает стабилизирующее действие на клеточные мембраны гепатоцитов. Ввиду того что при псориазе часто наблюдаются повышенная тревожность и склонность к невротическим реакциям, важно, что Гептрал является гепатопротектором с антидепрессивным эффектом. Являясь атипичным антидепрессантом, Гептрал оказывает также стабилизирующее влияние на уровень нейротрансмиттеров и эффективен при рекуррентных (эндогенной и невротической) депрессиях, резистентных к амитриптилину. Его антидепрессивная активность проявляется постепенно начиная с конца первой недели лечения и стабилизируется в течение двух недель. Гептрал повышает синтез протеогликанов и обеспечивает частичную регенерацию хрящевой ткани. В связи с этим он используется при псориатическом артрите. Его применение приводит к
снижению болевого синдрома, сопоставимому с эффектом нестероидных противовоспалительных средств, причем при практически полном отсутствии побочных эффектов [15–18].
При необходимости интенсивной терапии Гептрал назначают внутримышечно или внутривенно в суточной дозе 400–800 мг (1–2 флакона) ежедневно в течение 2–3 недель; при поддерживающей терапии его назначают внутрь в суточной дозе 800–1600 мг (2–4 таблетки) в течение 2–4 недель.
По данным S. Neri и соавт. (2002), добавление Гептрала (400 мг/сут) к терапии циклоспорином (10 мг/кг/сут) достоверно позволяет предотвратить развитие гепатотоксичности [16].
В нашей клинике Гептрал применялся в лечении 26 больных распространенным вульгарным псориазом (в сочетании с псориатическим артритом) в возрасте от 17 до 78 лет (в среднем 35 лет), в т. ч. 15 мужчин и 11 женщин. Препарат назначали наряду с гипосенсибилизирующими, антигистаминными препаратами, наружными средствами (2 %-ным борным или салициловым вазелином, мазью Элоком-С,
мазью кальципотриол Дайвонекс) и физиотерапией (фотофорезом с пантогематогеном № 10). Препарат вводили внутривенно по 400 мг/сут ежедневно (на курс 14 вливаний). В каждом случае отмечено улучшение патологического процесса со снижением индекса PASI с 34,3 ± 4,2 до
8,2 ± 3,0 ЕД.
При этом, как было отмечено, антидепрессивное действие Гептрала наступало на 3,0 ± 0,2 суток, нейропротективное (с улучшением настроения) – через 6,0 ± 0,1 суток после начала его применения. Прекращение болей в суставах имело место у 25 (96 %) пациентов, сопровождалось отменой
нестероидных противовоспалительных средств (23 пациента) и метотрексата (6 пациентов). Лечение Гептралом в каждом из 10 случаев сопровождалось нормализацией повышенных (на фоне предшествовавшего применения иммуносупрессивных препаратов) в 1,5–2,0 раза уровней аспартат- и аланинаминотрансферазы. Лечение в каждом случае протекало без побочных эффектов.
Клинический пример. Приводим клинический пример эффективности использования Гептрала в комплексной терапии псориаза и псориатического артрита.
Больная С. 41 года, служащая, поступила в отделение дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ с жалобами на высыпания в области туловища и конечностей, боль в мелких суставах кистей, утреннюю скованность в них в течение 10 минут.
Женщина больна 8 лет. Вначале кожный процесс носил ограниченный, а в течение последних 5 лет распространенный характер с ежегодными обострениями зимой и осенью. Улучшение наступало от применения гипосенсибилизирующих, антигистаминных препаратов и кортикостероидных мазей. Последнее обострение наступило 2 месяца назад в связи с нервным стрессом. Высыпания приняли распространенный характер, появились боли и утренняя скованность в межфаланговых суставах кистей. В связи с этим больная госпитализирована в нашу клинику.
При осмотре – кожный процесс распространенный (туловище, конечности, волосистая часть головы),
симметричный, представлен краснорозовыми папулами и бляшками величиной с ладонь взрослого. Кожа в них гиперемирована, инфильтрирована, покрыта серо-белыми чешуйками, по периферии элементов – венчик гиперемии. Ногтевые пластинки кистей изменены по типу “масляного пятна”.
Диагноз: распространенный псориаз прогрессирующей стадии; псориатический артрит.
Получала лечение: АТФ по 1,0 мл внутримышечно № 10; тиосульфат натрия 30 % – 10 внутривенно капельно через день № 10; лоратадин по 1 таблетке 1 раз в сутки 15 дней; Гептрал по 400 мг внутривенно капельно через день № 14; наружно: мазь Элоком-С, 2 %-ный салициловый вазелин, 2 %-
ный борный вазелин. В качестве физиотерапии – фотофорез с гелем Пантоник (ежедневно № 10).
Через неделю после начала лечения исчез периферический венчик гиперемии и вокруг некоторых элементов появился псевдоатрофический ободок. Еще через 2 недели индекс PASI снизился с 20 до 12 ЕД, вокруг очагов поражения сформировался псевдоатрофический ободок, исчезла утренняя скованность в суставах и существенно снизилась боль в них.
Таким образом, благодаря холеретическому и холекинетическому, дезинтоксикационному, регенерирующему, антиоксидантному, антифиборозному, нейропротективному действиям, а также безопасности применения Гептрал является важным компонентом комплексной терапии больных различными формами распространенного псориаза и псориатического артрита.
