Введение
В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в Ухани [1]. Всемирная организация здравоохранения 11.02.2020 определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом – COVID-19. Международный комитет по таксономии вирусов в тот же день присвоил официальное название возбудителю инфекции – SARS-CoV-2. Первоначально считалось, что COVID-19 является остротекущей инфекцией с полным разрешением процесса в течении 2–4 недель. Однако впоследствии данная точка зрения была пересмотрена и появилось понятие «постковидный синдром», подразумевающий долгосрочные патологические проявления, сохраняющиеся в течение 3 и более месяцев после новой коронавирусной инфекции [1–3]. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 30.10.2020 впервые определил постковидный синдром как комплекс жалоб и симптомов, которые развиваются во время или после COVID19, продолжаются более 12 недель и не объясняются альтернативным диагнозом, при этом наиболее тяжелым вариантом является развитие детского мультисистемного воспалительного синдрома (ДМВС). Впервые системный воспалительный синдром у детей был описан в мае 2020 г., когда в разных странах появились сообщения о случаях Кавасаки-подобного синдрома с последующим развитием полиорганной недостаточности и шока у детей, перенесших COVID-19. Частота встречаемости ДМВС варьируется в разных странах и составляет 300–500 случаев на 1 млн случаев заражения SARS-CoV-2 со значимыми различиями в зависимости от возраста и расы [1, 4, 5].
По статистическим данным, в США заболеваемость ДМВС в среднем составила 316 человек, при этом синдром чаще встречался у мальчиков. Частота госпитализаций детей с ДМВС коррелирует с уровнем заболеваемости COVID-19 в регионах. В Астраханской области за период пандемии с 2020 г. ДМВС был зарегистрирован у 3 пациентов (1 мальчика и 2 девочек). У всех троих пациентов наблюдался благоприятный исход заболевания.
В данной статье представлен клинический случай развития ДМВС у пациентки 7 лет с анализом динамики клиникой картины в фокусе лабораторно-инструментальных методов обследования и проводимой терапии.
Клинический случай
Пациентка Б. 7 лет (04.09.2014). Согласно данным анамнеза, ребенок был впервые осмотрен врачом на 6-й день болезни, когда появилась фебрильная лихорадка и боли в животе. В течении 2 суток девочка находилась на лечении в ГБУЗ АО «ОИКБ им. А.М. Ничоги». В ходе обследования, согласно данным двукратного исследования методом ПЦР на SARS-CoV-2, текущая инфекция была исключена, однако эпидемиологический анамнез был скомпрометирован: мать ребенка перенесла коронавирусную инфекцию в легкой форме за 4 недели до госпитализации дочери в стационар. На вторые сутки стационарного лечения резко усилился болевой и появились проявления диспепсического синдрома, в связи с чем ребенок консультирован хирургом, и с подозрением на острый аппендицит 28.12.22. больная была переведена в ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н. Силищевой». При проведении диагностической лапароскопии выявлен выпот серозной жидкости в брюшной полости. При поступлении состояние ребенка тяжелое. Температура тела – 38,7оС. В сознании. На осмотр реагировала негативно двигательным беспокойством. Очаговая и неврологическая симптоматика отсутствовала. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, умерено влажные, бледно-розовые. Склеры обычной окраски. Отеков нет. Сыпи нет. Тургор мягких тканей удовлетворительный. Дыхание спонтанное, частота дыхательных движений 28 в минуту. Сатурация – 95% при дотации увлажненного кислорода через носовой катетер со скоростью потока 2 литров минуту. Дыхание жесткое, проводится с обеих сторон, резко ослабленное в нижних отделах. Хрипов нет. Визуально область сердца не изменена. Тоны сердца умеренно приглушены, ритмичны. Частота сердечных сокращений – 130 уд. в минуту. Артериальное давление – 100/52 мм рт.ст. SaO2 – 98%. Повязка сухая. Живот мягкий, не вздут, напряжен умеренно, болезненный в области послеоперационной раны. Перистальтические шумы ослаблены. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. В течения последующих 12 часов наблюдалась резкая отрицательная динамика в виде нарастания дыхательной недостаточности (тахипноэ, нарастание дыхательного ацидоза в контрольных показателях кислотно-основного состояния), выраженного беспокойства, переходящего в сонливость, нестабильности гемодинамики в гипотонии. В связи с нарастающей дыхательной недостаточностью ребенок переведен на аппаратное дыхание 29.12.2022. При обследовании:
Общий анализ крови: эритроциты – 3,41×1012, Hb – 107 г/л, цветной показатель – 0,9, тромбоциты – 95,41×109/л, лейкоциты – 22,3×109/л, (палочкоядерные – 0%, сегментоядерные – 90%, лимфоциты – 7%, моноциты – 3%), СОЭ – 25 мм/ч. В последующие сутки нарастание нейтрофилеза до 93%, СОЭ до 55 мм/ч.
Биохимическое исследование крови: общий белок – 55,7 г/л, глюкоза крови – 6,36 ммоль/л, общий билирубин – 9,6 мкм/л, креатинин – 39 мкм/л, мочевина – 6,53 ммоль/л, АЛТ – 60, АСТ – 50,6 ЕД/л, амилаза крови – 31 ЕД/л, СРБ ++++.
Коагулограмма: протромбиновое время – 13,9 с, протромбин по Квику – 47,7%, МНО – 1,3, АЧТВ – 34,0 с, фибриноген – 4,2 г/л. В общем анализе мочи рН – 5,0, относительная плотность – 1025, белок отрицательный, глюкоза отрицательная, лейкоциты – 3-7-8 в поле зрения, эритроциты до закрытия полей зрения.
Кровь на антитела к SARSCOV-2: IgM-отрицательные, IgG-положительные.
Проведенное инструментальное обследование:
28.12.2021: рентгенограмма органов грудной клетки – признаки двусторонней полисегментарной пневмонии. 29.12.2021: Прокальцитонин – 10,1 нг/мл.
ЭКГ: Синусовая тахикардия. Вертикальное положение ЭОС.
Компьютерная томография органов грудной клетки 29.12.2021: КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии с элементами ателектазированной легочной ткани, большевыраженноевнижнейдолелевого легкого, двусторонний гемиторакс. УЗИ легких и плевральных полостей от 28.12.2021: заключение – УЗ-признаки правосторонней пневмонии, плеврита справа, интерстициальные изменения в легком.
УЗИ органов брюшной полости от 29.12.2021: печень +1,5 см, структура неоднородная, эхогенность неравномерно повышена, сосудистый рисунок усилен. Поджелудочная железа неоднородной структуры, повышенной эхогенности. Остальные органы без особенностей.
ЭХО-КС от 29.12.2021: сократительная функция миокарда снижена. EF=45%, FS=22%. R на МК (1–1,5 ст.), ТК-R (1–1,5 ст.).
На основании данных анамнеза, клинико-инструментальных методов исследованиявыставлендиагноз«мультисистемный воспалительный синдром, ассоциированный с COVID-19». Проведен следующий объем терапии:
1. Антибактериальная терапия: меропинем по 750 мг×3 р/сут., линезолид 250 мг×3 р/сут. внутривенно.
2. Гормонотерапия – дексаметазон 10 мг×1 раз в сутки с последующим снижением дозы каждые 2 дня.
3. Гепаринотерапия – 15 ЕД/кг/ч (под контролем показателей коагулограммы – АЧТВ).
4. Стимуляция кишечника прозерином – 0,05% по 0,6 мл×4 раза в/в.
5. Стимуляция диуреза – фуросемид 1 мг/кг/сут.
6. С целью профилактики стрессиндуцированных язв желудка назначен омепразол 25 мг/сут.
Проведен ежедневный мониторинг лабораторно-инструментальных показателей с коррекцией гормональной и инсулинотерапии, а также симптоматического лечения.
На фоне проводимой медикаментозных мероприятий состояние ребенка улучшалось: через 2 дня купировалась лихорадка, наблюдалось снижение уровня кислородозависимости с дальнейшим переводом ребенка на спонтанное дыхание, улучшение общего самочувствия. На фоне положительной клинической динамики регистрировалась стабилизация сократительной способности миокарда по данным ЭхоКГ, положительная динамика с разрешением гидроторакса, уменьшение объема инфильтрации в правом легком, согласно данным компьютерной томографии легких, свободной жидкости в брюшной обнаружено не было, но сохранялась гепатомегалия, по данным УЗИ брюшной полости. На 16-й день заболевания ребенок переведен из реанимационного в пульмонологическое отделение в среднетяжелом состоянии, где была продолжена антибактериальная терапия, проводилось дальнейшее снижение дозы системных глюкокортикостероидов, мониторирование данных общеклинических анализов и коагулограммы с коррекцией дозы парентеральных гепаринов с последующим переводом на таблетированные формы. Ребенок выписан под наблюдение участкового педиатра в удовлетворительном состоянии через 21 день после поступления в стационар.
Обсуждение
Представленный случай демонстрирует развитие ДМВС с благоприятным исходом в виде выздоровления. При этом прослеживаются все основные типичные проявления, а именно персистирующая лихорадка и системное воспаление с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем, таких как системы органов дыхания, кровообращения, желудочно-кишечного тракта, и мочевыделительной системы [1–7]. Данный случай наглядно демонстрирует, что ДМВС может развиваться у детей даже после бессимптомной формы заболевания, что было доказано благодаря серологическим методам по определению титров иммуноглобулинов в сыворотке крови к SARS-CoV-2. Уникальность данного случая заключается в том, что в связи с развитием сепсиса и невозможностью использования генноинженерных препаратов, являющимися основой патогенетического лечения, комбинацией антикоагулянтов, системных глюкокортикостероидов с постоянной коррекцией дозы в зависимости от динамики лабораторных показателей, удалось добиться положительной динамики с последующим выздоровлением ребенка. Механизмы, при помощи которых SARS-CoV-2 провоцирует аномальный иммунный ответ, до конца неизвестны. У большинства детей с ДМВС результаты теста на SARS-CoV-2, выполненного методом полимеразной цепной реакции (ПЦР), отрицательные (60–80%), в то время как результаты серологического исследования положительные (80–90%), чаще выявляются IgG антитела. Это служит дополнительным аргументом в поддержку предположения, солласно которому ДМВС связан с иммунной дисрегуляцией, возникающей после того, как острая фаза инфекции завершилась [1–3, 6, 7].
Заключение
Демонстрация клинических случаев ДМВС у детей является важной и актуальной информацией для практикующих врачей и исследователей. Необходимы дальнейшие исследования для формирования программ реабилитации и методов лечения, позволяющих минимизировать отсроченные осложнения перенесенной коронавирусной инфекции в детском возрасте.
Вклад авторов. Концепция и дизайн исследования – Д.Ф. Сергиенко. Сбор и обработка материала – И.В. Вязовая. Написание текста – Д.Ф. Сергиенко. Редактирование – О.А. Башкина.
