Введение
В настоящее время восприимчивость детей к новой коронавирусной инфекции (НКВИ) – установленный факт. По данным литературы, инфицированию SARS-CoV-2 подвержены дети всех возрастов без существенных половых различий [1]. В детской популяции зачастую имеет место бессимптомное или малосимптомное течение НКВИ в отличие от взрослых [2]. Однако уровень инфицирования у детей аналогичен таковому среди лиц старше 18 лет [3].
Согласно статистическим данным, число заболевших COVID-19 в России по состоянию на январь 2022 г. составило около 10,9 млн [4]. Данные о распространенности НКВИ среди детей в Российской Федерации ограниченны, эпидемиология процесса продолжает изучаться. Согласно исследованию ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, за первое полугодие 2020 г. в Российской Федерации зарегистрировано 47 712 случаев COVID-19 у детей, что составило 8,4% от общего числа заболевших [5]. По данным совместного доклада Американской академии педиатрии и Ассоциации детских больниц от 29.07.2021, в США зарегистрировано 4 198 296 случаев НКВИ среди детей, что составило 14,3% от всех случаев заболевания. В динамике после снижения заболеваемости в начале лета, так же как и в России, в июле отмечается прирост случаев заражения COVID-19 у детей. Смертность среди детского населения в Соединенных Штатах Америки составила 0–0,03% от всех случаев заболевания детей и 0–0,19% от всех смертей от COVID-19 [6].
К наиболее частым симптомам НКВИ у детей относятся лихорадка, непродуктивный кашель, боль в горле, заложенность носа, возможно появление признаков интоксикации (головная боль, миалгия, тошнота, слабость). У некоторых отмечаются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (боли в животе, диарея, рвота), «ковидные» пальцы (пальцы или отдельные фаланги с признаками кожного васкулита, болезненные, внешне похожие на отмороженные). К редко встречающимся симптомам у детей относятся свистящее дыхание, аносмия, дисгевзия, полиморфная сыпь. Выздоровление обычно наступает в течение 1–2 недель [2, 3, 7].
В большинстве стран при оценке тяжести руководствуются наличием или отсутствием признаков дыхательной недостаточности, развитием пневмонии и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), выделяя бессимптомные, легкие, среднетяжелые, тяжелые (тяжелая пневмония) и критические формы (ОРДС, септический шок, сепсис, мультивоспалительный синдром) [2].
Ретроспективный анализ случаев подтвержденной COVID-19-инфекции у детей в Российской Федерации показал, что у большинства НКВИ протекала в легкой форме (49,9%). По данным исследования, тяжелую форму болезни у детей регистрировали лишь в 0,2% всех случаев, что существенно ниже, чем у взрослых. Наибольшая доля среднетяжелых и тяжелых форм болезни встречалась у детей в возрасте до 1 года. Осложнения при НКВИ регистрировались также достаточно редко. Так, пневмонии диагностировали не более чем у 8% больных, преимущественно старше 7 лет [5].
В Испании 60% подтвержденных случаев COVID-19 у детей потребовали госпитализации, из них 10% были госпитализированы в отделение интенсивной терапии. В Соединенных Штатах 5,7–20% детей были госпитализированы и 0,58–2,0% нуждались в интенсивной терапии [8]. Согласно мировой статистике, частота госпитализаций детей составила от 1,3 до 3,5% от общего числа госпитализаций и от 0,1 до 1,9% всех случаев заболевания детей COVID-19 привели к госпитализации [6].
Необходимо отметить, что, согласно литературным данным, в семьях с лабораторно подтвержденной НКВИ у детей регистрировался положительный тест на SARS-CoV-2 до 35% случаев, но клиники заболевания не было [1, 8]. Масса публикаций посвящена роли детей как бессимптомных носителей в эпидемиологическом процессе COVID-19. Согласно результатам различных исследований, длительность выделения вируса различается в зависимости от биологического материала, в частности в кале достигает 24 суток [6, 8, 9].
По данным N. Mehta et al., в детской популяции пневмония при НКВИ может протекать бессимптомно [9].
Q. Wu et al. в своем исследовании проанализировали 74 истории болезни детей с COVID-19 и отметили наличие рентгенологических изменений в легких у семерых (7 из 37; 18,9%) без клинических признаков [10]. Существуют различные гипотезы, объясняющие более легкое течение НКВИ у детей. Например, высказано предположение, согласно которому вакцинация детей, в частности большее число публикаций посвящено вакцинам БЦЖ, против кори, краснухи, эпидемического паротита, полиомиелита, является стимулом специфического адаптивного иммунного ответа и в некоторых случаях оказывает неспецифическую перекрестную защиту против инфекционных заболеваний, вызванных Candida Albicans, Shistosoma mansoni, Mycobacterium tuberculosis, респираторно-синцитиальным вирусом, вирусами гриппа А и Б [12–14]. В результате вакцинации образуются цитокины интерферон-γ, интерлейкин-1β, интерлейкин-6 и фактор некроза опухоли-α – ключевые цитокины в иммунной защите против многих патогенов [14]. Возможно, это играет роль и в защите от вируса SARSCoV-2, что обсуждается в настоящее время. Существует мнение, согласно которому легкое течение также объясняется активацией факторов врожденного иммунитета у детей [13].
В литературе часто встречается предположение о значимости возрастных особенностей функционирования ангиотензинпревращающего фермента-2 (АПФ2). Установлено, что коронавирусы используют его в качестве клеточного рецептора [14]. S. Bunyavanich et al. зафиксировали значимо низкую экспрессию гена рецептора АПФ2 в эпителии слизистой оболочки верхних дыхательных путей, который является основными входными воротами для острых респираторных инфекций [15]. В литературе часто встречается следующее предположение: дети с сопутствующей патологией подвергаются большему риску заражения или более тяжелого заболевания, хотя данные ограниченны и неоднозначны. Данный момент продолжает изучаться. А. Meller et al. проанализировали течение новой НКВИ у детей с хроническими заболеваниями легких. Обострение бронхиальной астмы наблюдалось в 10% случаев. Легкое течение отмечено среди большинства детей с астмой: у 74% в клинике преобладали катаральные явления верхних дыхательных путей и/или лихорадка [18]. Согласно литературным данным, среди пациентов с сахарным диабетом зафиксировано до 65% бессимптомного течения COVID-19 [17].
Что касается лечения, данные об эффективности и безопасности противовирусных препаратов для детей с COVID-19 ограниченны и не позволяют сделать однозначный вывод о преимуществе, бесспорной эффективности и безопасности какой-либо из предлагаемых тактик. Схемы лечения включают противовирусные препараты (у детей групп риска при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний), антикоагулянты в профилактической дозе (по показаниям), симптоматическое лечение, оксигенотерапию (при дыхательной недостаточности), антибиотикотерапию по показаниям, системные глюкокортикостероиды (при тяжелых и критических формах) [18].
Исследование STOIC на базе Оксфордского университета, посвященное применению будесонида в виде ингаляций у взрослых пациентов, продемонстрировало, что раннее применение будесонида на 90% снижало потребность в неотложной помощи и госпитализации пациентов с COVID-19. Длительность заболевания в группе пациентов, получавших будесонид, составила 8 суток, в группе сравнения – 11. Снижение сатурации кислорода менее 94% в течение первых 14 дней заболевания наблюдалось в 19 и 22% в группах будесонида и стандартной терапии соответственно [19].
Модели in vitro показали, что ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) могут подавлять как репликацию коронавируса, так и выработку цитокинов, в частности интерлейкина-6, являющегося предиктором тяжелого течения COVID-19. Анализ образцов индуцированной мокроты пациентов, принимавших ИГКС, выявил снижение экспрессии генов АПФ2 и трансмембранной протеазы серина 2 [20].
Безусловно, симптоматика НКВИ в детской популяции должна внимательно мониторироваться с возможностью быстрого реагирования на новые факты. Особенности клинической картины течения, ответа на стандартную терапию у детей с COVID-19 остаются недостаточно изученными.
Цель исследования: провести анализ клинического течения НКВИ у детей в условиях амбулаторного наблюдения.
Методы
Проанализировано 78 историй болезни детей, перенесших COVID19, в ГБУЗ «Городская детская поликлиника», Детская поликлиника № 3 Пензы за период с сентября 2020 по февраль 2021 г.
Диагноз COVID-19 выставлен на основании положительного результата тестирования назофарингеального мазка на РНК SARS-CoV-2 с применением метода ПЦР с обратной транскрипцией (RT-PCR). Всем пациентам выполнено обследование, назначено лечение в соответствии с Методическими рекомендациями по диагностике, лечению НКВИ (COVID-19) у детей, утвержденными Минздравом России, версия 2 (03.07.2020).
Результаты
По данным проспективного наблюдательного исследования 78 пациентов с COVID-19 установлено, что средний возраст составил 8,8 года. Мальчиков было 52 (66,7%), девочек – 26 (33,3%). Проведен анализ клинического течения НКВИ у детей. Степень тяжести процесса устанавливалась на основании критериев Методических рекомендаций по диагностике, лечению НКВИ (COVID-19) у детей, утвержденных Минздравом России, версия 2 (03.07.2020).
Бессимптомное течение характеризовалось отсутствием клинических симптомов при положительном результате назофарингеального мазка на SARS-CoV-2, и диагностировано у 10 детей (12,8%).
Легкое течение НКВИ сопровождалось катаральными симптомами без признаков дыхательной недостаточности. При объективном осмотре аускультативные изменения в легких отсутствовали. Пятьдесят два (66,7%) пациента имели легкую степень тяжести.
Среднетяжелое течение зафиксировано у 16 (20,5%) детей. В клинической картине отмечены фебрильная лихорадка, кашель, преимущественно сухой непродуктивный, симптомы интоксикации (слабость, головная боль, утомляемость), при аускультации двусторонние рассеянные сухие хрипы.
Случаев COVID-19 тяжелого и крайне тяжелого течения у детей за данный период времени не зарегистрировано. Для тяжелой степени НКВИ характерны помимо респираторных симптомов жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, диарея, периодически боль в животе), выраженные признаки интоксикации, прогрессирование дыхательной недостаточности в течение недели. По данным рентгенографии и компьютерной томографии органов грудной клетки, регистрируются признаки двустороннего поражения легких по типу «матовое стекло».
Средняя длительность заболевания составила 18,5 дней.
Необходимо отметить, что у детей со средней степенью тяжести (20,5%) на первый план в клинической картине выходил бронхообструктивный синдром в виде кашля, преимущественно сухого, ночных симптомов, аускультативно рассеянных сухих хрипов, умеренной одышки при физической нагрузке. Сатурация кислорода в среднем составляла 96–99%. По данным рентгенографии органов грудной клетки, инфильтративных изменений в легких у данных детей не выявлено.
С целью купирования бронхообструктивного синдрома применялась небулайзеротерапия ИГКС (будесонид) в дозе 0,5 мг/сут в течение 3–5 дней. У части детей бронхообструкция купировалась только при повышенной дозе будесонида (1,5 мг/сут). На весь период ингаляционной терапии применялся комбинированный бронхолитик короткого действия (ипратропия бромид+фенотерол). Длительность бронхообструктивного синдрома у детей при НКВИ составила в среднем 28,5 дней.
Обсуждение
В результате проведенного анализа клинического течения инфекции COVID-19 у детей было выявлено, что среди заболевших было больше мальчиков. В клинической картине у детей преобладало легкое течение НКВИ, что соответствует литературным данным [2, 3, 9]. Среди симптомов болезни у детей доминировали лихорадка и респираторный синдром.
У их значительной части наблюдался бронхообструктивный синдром, причем с затяжным течением. Данные о бронхообструкции при НКВИ у детей в литературе крайне малочисленны. Одиннадцать из 16 (68,75%) детей были соматически здоровыми по данным медицинской документации и не имели отягощенного аллергоанамнеза. Эпизод бронхообструкции был впервые установлен у этих детей. Поэтому эта когорта детей представляет клинический интерес для дальнейшего наблюдения. Впервые возникший бронхообструктивный синдром может быть дебютом бронхиальной астмы. По данным литературы, вирусная инфекция, в т.ч. COVID-19, служит триггером обострения бронхиальной астмы [21]. Возможно, такое течение COVID-19 связано именно с манифестацией бронхиальной астмы.
Заключение
НКВИ у детей может протекать с бронхообструктивным синдромом. Поэтому данная группа детей нуждается в динамическом наблюдении педиатра по месту жительства, консультации врача аллерголога-иммунолога, проведении комплексного обследования по показаниям.
Наше исследование носит проспективный наблюдательный характер, что позволяет оценивать динамику течения COVID-19 на фоне терапии. Проведенный анализ показывает значимость изучения особенностей клинической картины у детей при НКВИ и ответа на терапию. Актуальным на сегодняшний день остается изучение особенностей течения заболевания, в т.ч. при наличии сопутствующей патологии, а также мониторинг долгосрочных последствий после перенесенной НКВИ у детей.
