Скелетно-мышечные болевые синдромы, обусловленные дегенеративно-дистро-фическими поражениями позвоночника, исключительно широко распространены в популяции. Нижний отдел позвоночника наиболее уязвим в отношении развития болевых синдромов, что связано с рядом анатомо-функциональных особенностей его строения. В настоящее время болевой синдром, связанный с изменениями в позвоночнике и расположенных вблизи мягких тканях, локализованный в области, ограниченной реберными дугами и ягодичными складками, рассматривается как боль в нижней части спины или поясничная боль (ПБ).
Наряду с острыми сезонными респираторными инфекциями ПБ представляет собой одну из наиболее частых причин временной утраты трудоспособности. Ее возникновение ассоциировано с высокими материальными затратами, обусловленными непосредственными расходами на лечение, а также невозможностью или ограниченной возможностью выполнять в привычном объеме трудовую деятельность [1]. По данным эпидемиологических исследований, проведенных в ряде стран, на протяжении 12 месяцев не менее одного эпизода ПБ переносят от 50 до 80 % взрослого населения планеты, у 2/3 из них на протяжении последующего года возникает рецидив болевого синдрома, причем в 15 % случаев боль носит интенсивный характер [2], нередко принимая подострый или хронический характер. Распространенность ПБ может в значительной степени варьироваться, что может быть связано с характером и интенсивностью физических нагрузок, особенностями профессиональной деятельности, образом жизни, этническими и культуральными особенностями и некоторыми другими факторами [3]. Считается, что в некоторых популяциях взрослого населения индустриально развитых стран все их представители на протяжении жизни переносят по меньшей мере однократный эпизод ПБ. Представляет практический интерес тот факт, что ПБ может возникать не только у людей среднего и пожилого возраста, но и в молодом и даже в подростковом возрасте. Как свидетельствуют результаты опубликованного не так давно мета-анализа значительного числа исследований, посвященных изучению проблемы скелетно-мышечных болевых синдромов в молодом возрасте, распространенность ПБ среди подростков достигает 16–30 % [4]. Результаты другого популяционного исследования, проведенного в Кувейте, продемонстрировали, что распространенность ПБ среди школьников в возрасте до 10 лет составляет 31 %, а в возрасте от 14 до 18 лет достигает 74 %, причем оказалось, что девочки болели значительно чаще, чем мальчики [5]. Важно, что ранний дебют ПБ ассоциирован с повышенным риском возникновения повторных эпизодов боли в течение последующей жизни. Риск рецидивов болевого синдрома в значительной степени связан не только с влиянием физических факторов, но и с эмоциональным состоянием, культуральными особенностями и пр.
Исключительная распространенность болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника обусловлена особенностями его строения и биомеханики. Для него характерны значительный объем движений, выполняемых в поясничных двигательных сегментах (два расположенных рядом позвонка, находящийся между ними межпозвонковый диск, связочный аппарат), осуществление движений в различных плоскостях, значительные нагрузки, направленные по оси позвоночника (по сути дела, позвонки поясничного отдела испытывают нагрузку вследствие давления массы большей части человеческого тела). Комбинация указанных факторов ведет к повторной травматизации суставных поверхностей позвонков, в частности дугоотростчатых суставов, развитию и неуклонному прогрессированию в них дегенеративных изменений, повреждению межпозвонковых дисков. Возникает артроз (остеоартроз – ОА) суставов позвоночника, сопровождающийся дегенерацией хрящевой ткани, который сегодня рассматривается в качестве одной из основных причин развития ПБ. Кроме того, причинами возникновения ПБ помимо ОА могут служить и другие дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (спондилез, остеохондроз, гипертрофия связок, расположенных в спинальном канале), мышечный спазм, который возникает как реакция организма на болевые раздражители и приводит к значительному нарушению осанки, к формированию аномального, не свойственного индивидууму двигательного стереотипа.
В настоящее время считается, что остеохондроз межпозвонковых дисков редко служит непосредственной причиной ПБ. Вместе с тем его тяжелым осложнением является образование грыжи диска, способной приводить к компрессии спинального корешка с развитием ПБ и болевого радикулярного синдрома [6]. Грыжа межпозвонкового диска даже значительных размеров, выявленная при радиологическом обследовании (компьютерная и магнитно-резонансная томография), далеко не всегда является причиной возникновения ПБ, имеющегося у пациента в данный момент [7].
С другой стороны, грыжа диска, даже не являющаяся источником болевых ощущений, представляет собой маркер дегенеративных изменений межпозвонкового диска, который позволяет предполагать возникновение болевого синдрома в последующем.
За последние годы в определенной степени изменились подходы к оказанию помощи пациентам с ПБ. Как свидетельствуют результаты многочисленных клинических исследований, оптимальная тактика ведения пациента с ПБ подразумевает его максимально раннюю активизацию и вовлечение в процесс лечения и реабилитации. Было продемонстрировано, что длительное (7 и более суток) пребывание на постельном режиме как в амбулаторных условиях, так и в стационаре достоверно связано с неблагоприятным течением заболевания – в первую очередь в виде высокого риска формирования хронического болевого синдрома [8]. Чрезмерно длительная иммобилизация нежелательна пациентам не только с локальной ПБ, но и с корешковым синдромом. Более того, своевременное начало реабилитационных мероприятий, постепенное расширение объема двигательной активности больного оказались более эффективными в отношении сокращения сроков лечения, предупреждения последующего формирования депрессивного расстройства и развития поведения, избегающего боли [9]. Подавляющее большинство пациентов следует ориентировать на максимально раннее возвращение к привычному или близкому к таковому уровню повседневной физической активности. Механизмы ранней двигательной реабилитации пациента с ПБ многообразны и включают восстановление естественной биомеханики, мощный позитивный заряд с формированием установки на скорейшее выздоровление. В то же время активная лечебная гимнастика и другие варианты физических нагрузок в острой стадии заболевания нецелесообразны.
К важнейшим задачам лечения пациента с ПБ относятся устранение болевого синдрома и возвращение его к привычному образу жизни. Для купирования боли широко применяются как лекарственные средства в первую очередь анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства (НВПС). В национальных рекомендациях по лечению больных ПБ в ряде стран широко используются слабые опиоиды, в частности комбинированные средства, содержащие кодеин в своем составе. Назначение их рекомендуется пациентам с интенсивным болевым синдромом, не поддающимся купированию применением анальгетиков и НВПС (принцип ступенчатой противоболевой терапии). Их широкое применение ограничивается риском возникновения лекарственной зависимости.
При лечения пациентов с ПБ наиболее часто назначают неселективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ), которые характеризуются высокой обезболивающей и противовоспалительной активностью. Несмотря на выраженный обезболивающий эффект, их применение существенным образом не снижает вероятности формирования хронического болевого синдрома и не оказывает значимого влияния на характер дальнейшего течения заболевания, в частности на риск возникновения повторных обострений ПБ. Более выраженный противоболевой эффект НВПС оказывают на пациентов с локальной ПБ, относительно меньший – при наличии болевого корешкового синдрома.
Назначение НВПС может быть связано с риском развития побочных эффектов. Так, применение неселективных ингибиторов ЦОГ увеличивает вероятность желудочных кровотечений, несколько меньшим риском обладают препараты с умеренной селективностью в отношении ингибирования ЦОГ [10]. Риск ульцерогенного эффекта возрастает при пролонгированном курсе терапии, у пациентов с ранее перенесенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта, одновременном приеме нескольких НВПС и/или препаратов ацетилсалициловой кислоты, глюкокортикостероидов, антикоагулянтов. Имеется связь риска возникновения поражения слизистой оболочки желудка с женским полом, курением, злоупотреблением алкоголем, инфекцией Helicobacter pylori.
С другой стороны, применение селективных ингибиторов ЦОГ-2 ассоциировано с повышенным риском тромботических осложнений, в частности у пациентов, в недавнем прошлом перенесших эпизод острой коронарной ишемии. Одновременное с НВПС применение нескольких лекарственных препаратов, назначаемых по поводу других заболеваний (антигипертензивные, холестеринснижающие и др.), может увеличивать вероятность поражения почек, печени, причем негативный эффект нарастает при увеличении лекарственной нагрузки на организм при необходимости одновременного приема множества препаратов на протяжении длительного времени. Существует также риск негативного влияния ряда лекарственных препаратов, в частности некоторых НВПС, на метаболизм и состояние хрящевой ткани. Так, некоторые НВПС способны вызывать нарушения синтеза матрикса хряща, тем самым способствуя прогрессированию ОА. Показано, что индометацин угнетает синтез хондроцитами гиалуроновой кислоты, протеогликанов и коллагена II типа, наряду с этим способствует преждевременной гибели хондроцитов [11]. Деструктивное действие препарата на хрящевую ткань было установлено в результате динамического наблюдения за больными ОА коленных и тазобедренного суставов, у которых при длительном лечении индометацином наблюдалось более быстро прогрессирование сужения суставной щели [12]. Соответственно, у пациентов с прогрессирующим сужением суставной щели более длительным оказывался болевой синдром, раньше развивалось выраженное нарушение функции сустава и раньше возникала необходимость в его протезировании. Важно, что выраженность негативных эффектов у представителей НВПС может определяться не только типом препарата, но и индивидуальными особенностями организма.
Одним из лекарственных средств, которое на протяжении длительного времени применяется для лечения пациентов с болевыми синдромами, обусловленными заболеваниями опорно-двигательного аппарата, в т.ч. ПБ, является нимесулид (Немулекс). Препарат относится к селективным ингибиторам ЦОГ-2, угнетает образование медиаторов отека, воспаления и ноцицептивной боли. Вследствие значительного снижения концентрации простагландина Н2 (PgH2) значительно уменьшается синтез PgЕ2, благодаря чему уменьшается активация простаноидных рецепторов ЕР-типа и наблюдаются анальгезирующее и противовоспалительное действия. Применение нимесулида также ведет к снижению содержания в тканях фактора некроза опухоли-α и снижению синтеза провоспалительных цитокинов. Нимесулид подавляет синтез интерлейкина-6 и урокиназы, ингибирует синтез металлопротеиназ, препятствуя разрушению хрящевой ткани. Нимесулид не только угнетает синтез медиаторов воспаления в очаге воспаления, но и обратимо ингибирует образование PgЕ2 в восходящих путях ноцицептивной системы, блокируя проведение болевых импульсов в спинном мозге.
Биодоступность нимесулида очень высока, и уже через 20–30 минут после приема внутрь достигается значительная концентрация препарата в крови, обуславливая быстрое начало действия препарата. Противовоспалительная активность нимесулида сопоставима с таковой у других представителей НВПС. Относительно низкий ульцерогенный эффект существенно отличает нимесулид от многих препаратов этой группы. Так, например, в крупном популяционном исследовании, проведенном в Италии, было установлено, что при применении нимесулида осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта развивались приблизительно в 2 раза реже, чем при лечении диклофенаком, кетопрофеном и пироксикамом [28]. В российском исследовании безопасности нимесулида, включавшем 600 пациентов, этот препарат, назначавшийся по 200 мг/сут в течение 1–3 месяцев, ни в одном из случаев не вызывал желудочно-кишечного кровотечения. Даже при назначении непосредственно после заживления НПВС-индуцированных язв число рецидивов на фоне двухмесячного приема нимесулида составило лишь 5,6 %, тогда как в группе больных, получавших диклофенак в свечах, этот показатель достигал 33,3 % . С другой стороны, нимесулид в отличие от других селективных ингибиторов ЦОГ-2 практически лишен протромботического эффекта [13].
Положительные результаты экспериментальных исследований, продемонстрировавшие эффективность применения нимесулида в качестве противоболевого и противовоспалительного средства, стали основанием к проведению его испытаний в клинических условиях. Одним из первых было проведено исследование, подтвердившее выраженный противоболевой эффект нимесулида у пациентов, перенесших экстракцию зуба [14].
С целью изучения эффективности нимесулида у пациентов с послеоперационным болевым синдромом (аортокоронарное или маммарно-коронарное шунтирование) в условиях открытого сравнительного исследования наблюдались 100 больных, получавших нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки, и 100 сопоставимых по возрасту пациентов, получавших напроксен по 275 мг/сут [15]. Применение нимесулида характеризовалось лучшей переносимостью – у пациентов, получавших его, побочные эффекты на протяжении исследования отсутствовали, а среди больных, получавших напроксен, они были зарегистрированы в 7 % случаев. Авторы сочли возможным рекомендовать нимесулид в качестве противоболевого средства пациентам, перенесшим массивное оперативное вмешательство.
Имеются данные об использовании нимесулида и в ревматологической клинике. Так, результаты открытого проспективного сравнительного исследования пациентов с болевым синдромом вследствие ОА коленного сустава показали его более высокую эффективность по сравнению с диклофенаком [16]. Применение нимесулида обеспечило более раннее и более полное купирование болевого синдрома, о чем свидетельствовала меньшая потребность пациентов в дополнительном приеме парацетамола. Авторы также отметили хорошую переносимость нимесулида и незначительное число побочных эффектов. В другом исследовании также наблюдалась сопоставимая по клиническому состоянию группа из 114 пациентов с ОА коленного сустава [17]. Исследование носило дизайн двойного слепого рандомизированного контролируемого; пациенты основной группы получали нимесулид (300 мг/сут), группы сравнения – рофекоксиб (25 мг/сут); период наблюдения составил 30 дней. Оказалось, что обезболивающий эффект после приема нимесулида наступал раньше (на 2–3-и сутки) и был выражен в большей степени при сопоставлении с группой сравнения. Применение нимесулида сопровождалось достоверно более выраженным улучшением показателей качества жизни после 30-дневного лечения. Сходные результаты были получены в итоге других исследований, носивших характер рандомизированных двойных слепых контролируемых.
Имеются положительные результаты применения нимесулида пациентами с ПБ [18]. По мнению авторов исследования, на фоне терапии не только регрессировала локальная боль, но и уменьшалась выраженность корешкового синдрома. Кроме того, было проведено проспективное рандомизированное двойное слепое исследование применения нимесулида (по 100 мг 2 раза в сутки) больными с острой неспецифической ПБ (больные группы сравнения получали ибупрофен по 600 мг 3 раза в сутки; всего были включены 104 пациента в возрасте 18–65 лет, курс лечения составил 10 дней) [19]. Оба препарата продемонстрировали выраженный положительный эффект к окончанию курса терапии, однако прием нимесулида вызывал более полное купирование болевого синдрома, которое сопровождалось нарастанием объема движений в нижней части позвоночника, восстановлением нормальной осанки, расширением способности к самообслуживанию, причем отличия носили достоверный характер. Побочные эффекты, в частности гастроинтестинальные, чаще наблюдались в группе больных, получавших ибупрофен (21 %), тогда как у пациентов, принимавших нимесулид, они имели место только в 13 % случаев. Авторы сделали вывод о целесообразности применения нимесулида пациентами с ПБ и об относительной безопасности лечения.
Достаточная эффективность нимесулида в отношении пациентов с суставно-мышечными болевыми синдромами была продемонстрирована в ходе исследований, проведенных и в России. Так, было выполнено клиническое исследование, продемонстрировавшее его достаточную эффективность при ОА [20]. На фоне лечения нимесулидом больные отмечали более раннее уменьшение интенсивности болевого синдрома, стабильное противоболевое действие, в процессе терапии значительно расширялась их способность к самообслуживанию. Результаты проведенных клинических испытаний стали основанием к широкому применению нимесулида во врачебной практике, вследствие чего он широко применяется в странах Евросоюза, Центральной и Южной Америки, Азии.
Обсуждения требует вопрос о гепатотоксичности нимесулида, сообщения о которой появились некоторое время назад. Было описано несколько случаев поражения печени вследствие приема нимесулида, что потребовало изучения данной проблемы. Было установлено, что гепатотоксический эффект препарата относительно невысок (не превышает таковой у препаратов аналогичного действия) и обусловлен особенностями его метаболизма в организме. Нимесулид метаболизируется цитохромом (CYP2C9, CYP2C19, CYP1A2), в связи с чем генетические полиморфизмы CYP2C9 могут быть ассоциированы с негативными последствиями приема препарата, частота которых не превышает таковую у других НВПС, также метаболизирующихся CYP2C9 [21]. Проведенный анализ переносимости препарата позволил установить, что частота побочных эффектов при его применении не превышает таковую при приеме других представителей класса НВПС. Высокая эффективность нимесулида и приемлемый профиль переносимости (в частности, низкая гепатотоксичность и ульцерогенный эффект) были зафиксированы в материалах состоявшегося в Риме Консенсуса специалистов, проанализировавших данные о клиническом применении препарата [22]. Имеющиеся сведения позволяют рекомендовать нимесулид пациентам с ПБ.
С учетом важной роли в развитии ПБ дегенеративного поражения хрящевой ткани, риска ее поражения при длительном приеме некоторых НВПС для лечения таких пациентов помимо применения противоболевых препаратов требуется поиск новых терапевтических подходов. В связи с этим несомненный интерес представляет возможность применения лекарственных средств, способных обеспечивать замедление прогрессирования патологического процесса, сокращение сроков обострения и увеличение длительности периодов ремиссии, снижение потребности в приеме противоболевых препаратов, в итоге – повышение качества жизни больных. Оправданный интерес вызывают препараты, оказывающие структурно-модифицирующее действие, способные не только устранять наиболее значимые для пациента симптомы, в первую очередь боль, но и обладающие возможностью влиять на течение заболевание, в частности замедлять темпы прогрессирования заболевания.
Одним из представителей таких препаратов является хондроитина сульфат натрия (Хондрогард), в отношении которого накоплен значительный клинический опыт. Одна ампула (1,0 мл) содержит 100 мг препарата, вспомогательные вещества, обеспечивающие его стабилизацию в растворе. Большая часть ХС выпускается в виде форм для перорального применения. При попадании в желудочно-кишечный тракт происходит разрушение большинства молекул ХС и в системный кровоток попадают, как правило, низкомолекулярные дериваты, олиго-, ди- и моносахариды, имеющие низкий потенциал терапевтической активности. По некоторым данным, доля нативных молекул в системном кровотоке при пероральном приеме составляет всего 10 %. Максимальная концентрация препарата в крови достигается через 3–4 часа после приема, а в синовиальной жидкости – через 4–5 часов. В целом же биодоступность ХС при приеме per os составляет в среднем от 10 до 20 % [29–31].
При в/м способе введения ХC (Хондрогард) выявляется в значительных концентрациях в системном кровотоке уже через 30 минут, а максимальная концентрация достигается через час. В синовиальной жидкости препарат выявляется через 15 минут после внутримышечной инъекции, а максимальная концентрация в хрящевой ткани достигается через 48 часов [32].
Внутримышечный способ введения ХС (Хондрогард) увеличивает био-доступность и долю нативных молекул в системном кровотоке, благодаря чему, может повышаться как эффективность проводимой терапии, так и более быстрое развитие симптоматического эффекта. Имеющиеся на сегодняшний день результаты экспериментальных исследований, проведенных in vitro и in vivo на разных моделях дегенеративных и воспалительных заболеваний суставов, свидетельствуют о том, что и хондроитин принимает непосредственное участие в синтезе основных структурных элементов соединительной ткани, благодаря чему способен замедлять процессы деструкции хряща. В настоящее время также доказано, что хондроитин оказывает стимулирующее действие на регенеративные процессы в тканях, причем защитный эффект был продемонстрирован в условиях как краткосрочных, так и долговременных экспериментов.
В целом хондроитин, поступающий в организм, служит важным субстратом для формирования матрикса хрящевой ткани. Вследствие интенсификации синтеза гиалурона de novo, а также синтеза протеогликанов и коллагена 2-го типа имеет место активация образования полноценной хрящевой ткани. Также продемонстрировано, что хондроитин препятствует ферментативному расщеплению гиалурона за счет угнетения активности ключевого фермента этого процесса – гиалуронидазы [23]. На основании результатов анализа возможных механизмов хондропротективного действия хондроитина было высказано предположение, будто одним из его ключевых фармакологических эффектов является способность уменьшать выраженность повреждающего эффекта свободных радикалов на хрящевую ткань. Считается, что именно благодаря антиоксидантному действию препарата достигается оптимальное защитное действие в отношении хрящевой ткани. Помимо участия в сложных биохимических процессах, протекающих в соединительной ткани, хондроитин способен оказывать влияние на механические свойства хряща. Молекула полисахарида хондроитина обладает большими размерами и характеризуется способностью формировать геле-образную субстанцию, тем самым способствуя повышению упругости хрящевой ткани [24].
Имеются результаты рандомизированных клинических исследований, а также мета-анализа полученных данных, свидетельствующих о наличии положительного эффекта применения хондроитина для пациентов с различными артрологическими заболеваниями, в частности ОА коленных и тазобедренных суставов [25]. Результаты применения препаратов хондроитина как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими хондропротекторами позволяют считать, что они могут быть эффективными при лечении пациентов со скелетно-мышечным болевым синдромом, в частности с ПБ [26].
Как продемонстрировали результаты фармакоэкономического исследования, проведенного в Италии, более широкое применение хондропротективных препаратов имеет значительный экономический эффект [27]. Расчеты, проведенные авторами исследования, показали, что их систематическое применение позволяет отсрочивать наступление тяжелых осложнений патологического процесса, снижать потребность в противоболевых препаратах, а также уменьшать риск развития побочных эффектов, возникающих вследствие применения других препаратов, в первую очередь гастроинтестинальных, основной терапии.
В соответствии с результатами многочисленных исследований хондроитина сульфат хорошо переносится пациентами, возникновение нежелательных побочных эффектов, к которым относятся дискомфорт в области эпигастрия, метеоризм, диарея, крайне редко являются основанием для прекращения лечения и в течение определенного периода времени регрессируют. Препарат противопоказан при непереносимости самого хондроитина или компонентов лекарственной формы, при беременности и лактации.
Имеющиеся сведения подтверждают наличие положительного эффекта применения препаратов Немулекс и Хондрогард больными ПБ и позволяют рассматривать возможность их применения в комплексной терапии таких пациентов.
