По данным Всемирной организации здравоохранения, болевые синдромы являются одной из ведущих причин (11,3–40,0 %) обращений к врачу. Значимое место в структуре причин боли занимают комплексные регионарные болевые синдромы (КРБС).
Выделяют два типа КРБС: к I – относят случаи развития БС, индуцированные преимущественно повреждением кости или мягких тканей и не связанные с поражением периферического нерва (рефлекторная симпатическая дистрофия – РСД), ко II типу – развитие БС на фоне объективно определяемого органического поражения нерва (каузалгия).
КРБС I типа (РСД, альгонейродистрофия) – это БС, характеризующийся гиперфункцией регионарной симпатической нервной системы с поражением отдельных сегментов опорно-двигательного аппарата с развитием нарушения его функции, остеопороза, отека и дистрофии мягких тканей.
По данным Американской ассоциации по изучению рефлекторной симпатической дистрофии (Reflex Sympathetic Dystrophy Association of America), частота встречаемости РСД среди жителей США составляет от 200 тыс. до 1,2 млн.
Этиология и патогенез
КРБС могут развиваться вследствие разнообразных этиологических факторов: травм центральной и периферической нервных систем, артритов, туннельных невропатий, дегенеративных и аутоиммунных заболеваний нервной системы. Существенную роль в возникновении дистрофического процесса играют дополнительные этиологические компоненты, к которым относят дефекты лечения переломов костей конечностей на этапах репозиции и иммобилизации (недостаточная анестезия, неправильная репозиция, тугая гипсовая повязка, продолжительная иммобилизация).
Болевой синдром при КРБС по своей природе является нейропатической болью, представленной двумя основными компонентами – спонтанной (стимулонезависимой) болью и вызванной (стимулозависимой) гипералгезией.
Развитие симпатически обусловленной боли связано в основном с двумя механизмами. Во-первых, после повреждения периферического нерва на мембранах поврежденных и неповрежденных аксонов С-волокон начинают появляться α-адренорецепторы (в норме отсутствуют), чувствительные к циркулирующим катехоламинам, выделяющимся из окончаний постганглионарных симпатических волокон. Во-вторых, повреждение нерва вызывает прорастание симпатических волокон в узел заднего корешка, где они оплетают в виде корзинок тела чувствительных нейронов, и таким образом активация симпатических окончаний провоцирует активацию чувствительных волокон. Однако не вся спонтанная боль развивается только вследствие активации первичных ноцицепторов. В основе ее развития также участвуют механизмы, связанные с нарушением процессов торможения на уровне заднего рога.
Вторым компонентом нейропатической боли является гипералгезия. По локализации выделяют первичную и вторичную гипералгезию. Первичная локализуется в зоне иннервации поврежденным нервом или в зоне тканевого повреждения; вторичная гипералгезия имеет более широкое распространение, далеко выходя за зону тканевого повреждения или зону иннервации поврежденным нервом. Первичная гипералгезия связана с местом повреждения тканей и в основном возникает в ответ на раздражение сенсибилизированных в результате повреждения периферических ноцицепторов. Последние становятся более чувствительными за счет биологически активных веществ, высвобождающихся или синтезирующихся в месте повреждения. Этими веществами являются серотонин, гистамин, нейроактивные пептиды, кинины, брадикинин, а также продукты метаболизма арахидоновой кислоты (простагландины и лейкотриены) и цитокины. В процесс вовлекается и категория ноцицепторов, в норме неактивных, но активирующихся вслед за тканевым повреждением. Вследствие такой активации увеличивается афферентная стимуляция нейронов заднего рога спинного мозга, что и является основой развития вторичной гипералгезии.
Таким образом, как правило, травма является стартовым фактором, запускающим в действие дальнейший механизм развития РСД. Происходит нарушение функции вегетативных центров, желез внутренней секреции и активности местных тканевых гормонов. Это ведет к стойким расстройствам местного кровообращения, на ранней стадии заболевания проявляющимся нейрогенной вазоконстрикцией сосудов и дилатацией прекапиллярных сфинктеров. На следующей стадии, характеризующейся функциональным истощением симпатической нервной системы, происходит нейрогенное падение тонуса микрососудов (особенно венул). Развивающаяся сосудистая дистония ведет к нарушению проницаемости стенок капилляров. В пораженном сегменте развиваются микроциркуляторные нарушения, тканевая гипоксия и ацидоз. Изменяется ионное равновесие в экстрацеллюлярной жидкости, что в свою очередь ведет к функциональным нарушениям остеоцитарных агрегаций и усиленному распаду фосфорно-кальциевых соединений. Все это обусловливает развитие лакунарного рассасывания кости, что проявляется рентгенологически в виде пятнистого остеопороза, и раздражение чувствительных нервных окончаний с возникновением БС.
Клиническая картина
Клинические проявления КРБС, лежащие в основе диагностических критериев, заключаются в развитии в пределах одной конечности (чаще в дистальных ее отделах) БС: это ощущения жжения, ноющие или ломящие боли в сочетании с чувствительными нарушениями (гипо- или анестезия, гиперпатия, аллодиния, т. е. восприятие стимуляции любой модальности как болевой), вегетативно-трофическими расстройствами (отеком, изменением окраски кожных покровов, локальным изменением кожной температуры, нарушением потоотделения, изменением скорости роста ногтей и волос, локальным остеопорозом) и расстройствами движений в форме пареза различной степени выраженности.
Боль является абсолютным признаком для диагностики КРБС. Она возникает вследствие повреждающего воздействия, обычно вовлекающего ткани конечности, но по своему характеру, выраженности и распространенности превосходит инициирующее повреждение. БС может иметь две основные характеристики: жгучая боль – ощущается в виде жжения, чаще поверхностная, от средней до высокой степени интенсивности, четко описывается пациентом; ноющая боль – ломящего, тянущего характера, чаще ощущается как глубинная, имеет средний или ниже среднего уровень интенсивности, пациенты не могут дать ее четкого описания. Эти два типа боли различаются по своей длительности: жгучие боли в трети случаев сохраняются более 6 месяцев, иногда трансформируются в ноющие; первично ноющие боли после 6 месяцев от начала заболевания не отмечены. Более чем 3/4 пациентов имеют спонтанные постоянные боли. Боль нередко следует сразу за травмой, которая обычно не связана со значительным повреждением нерва. Она может наблюдаться вслед за переломом костей, мягким тканевым повреждением или иммобилизацией, обусловленной висцеральной патологией. Боль возникает обычно в течение первого месяца после воздействия провоцирующего фактора.
Выделяют также два основных комплекса вегетативно-трофических нарушений: первый, когда имеются багровая или красная окраска кожи, отек, гипертермия, гипергидроз, ускорен рост ногтей, может быть ускорен рост волос, контрактура наблюдается в среднем в 60 % случаев; второй – окраска кожи белая или синюшная, гипотермия, гипо- или ангидроз, гипотрофия мягких тканей, дисхромия кожных покровов, замедлен рост ногтей и волос, контрактура характерна для всех больных.
Первый комплекс встречается при длительности заболевания до 6 месяцев в среднем в 70 % наблюдений, второй может развиваться как в ранние, так и в поздние сроки.
В зависимости от распространенности РСД выделяют три основных клинических варианта ее течения: дистальный (синдром Зудека), распространенный (синдром плечо-кисть Штейнброккера) и проксимальный (шейно-плечевой).
Клинические проявления РСД весьма демонстративны и характеризуются определенной фазностью, которую можно представить как начало болезни (болевой синдром и вазомоторные нарушения), ее “пик” (дистрофическая стадия или стадия трофических нарушений) и исход (стадия устойчивой декомпенсации).
Единственным постоянным признаком начального периода (длится до 2–3 месяцев от момента травмы) дистрофии является БС различной степени выраженности. Вазомоторные нарушения сопровождаются массивным отеком тыльной стороны кисти и часто нижней трети предплечья, гиперемией, повышением температуры кожи.
Во второй стадии (3–6 месяцев от начала заболевания) происходит постепенное уменьшение боли, характерны комбинированные контрактуры с выраженным артритогенным компонентом; кожа истончается, бледнеет и атрофируется, возникает ее глянцевитость; часто отмечаются гипертрихоз и гиперкератоз. При проксимальных формах РСД происходит вовлечение в процесс мышечно-сухожильных структур с образованием очагов миоостеофиброза.
На третьей стадии (от полугода до нескольких лет) наступает атрофия всех тканей с контрактурами в суставах смешанного генеза. В тяжелых случаях и в отсутствие соответствующего лечения это приводит к фиброзному анкилозу.
Диагностика
Диагностика РСД основывается на характерных клинических проявлениях, типичной стадийности течения заболевания и отчетливой тенденции к спонтанному выздоровлению. Большое значение придается применению довольно чувствительных и специфичных методов диагностики: рентгенологическому исследованию, радиоизотопному сканированию и магнитно-резонансной томографии. Последний метод полезен для демонстрации патологических изменений в мягких тканях, а получаемое отображение может помочь в определении стадии процесса.
Для рентгенологической картины РСД весьма характерен пятнистый остеопороз, выявляемый обычно на 3–4-й неделях от начала заболевания у 80 % больных. При этом в дистальных отделах предплечья (голени) и фаланг пальцев на фоне неизмененной костной структуры появляются множественные просветления без четких границ. При длительно протекающем процессе очаговый остеопороз сменяется диффузным.
Существенную сложность для диагностики и лечения представляет комбинация РСД с посттравматическими туннельными синдромами (компрессионно-ишемическими невропатиями). При таком сочетании характерны выраженные вегетативные расстройства и строго локальные (в зоне автономной иннервации) двигательные нарушения. В данном случае несомненную ценность представляет ряд тестов: пальцевая компрессия нерва, симптом Тиннеля, манжеточный тест и др. Для развития компрессионно-ишемических невропатий большое значение имеют изменения нервов, а именно рубцовое спаяние с окружающими тканями, при котором они становятся менее подвижными и травмируются при движениях; рубцы и сами сдавливают нервы. Способствует указанным невропатиям ишемия нервных стволов, т. е. при наличии атеросклероза сосудов конечностей, диабетической ангиопатии эти синдромы развиваются чаще. Клинические проявления компрессионно-ишемических невропатий складываются из сенсорных, моторных, вегетативных и трофических нарушений. В диагностике туннельных синдромов принципиальное значение имеет анализ характера и локализации, распространения боли, распределения чувствительных и двигательных нарушений, отличающих их от РСД.
В 2004 г. согласительная группа при Международной ассоциации изучения боли представила новые клинические диагностические критерии КРБС, чувствительность которых составила 85, а специфичность – 69 %:
1. Боль, продолжительность которой находится в диспропорции с этиологическим воздействием.
2. Наличие минимум одного симптома в трех из следующих четырех категорий:
• чувствительные расстройства (гиперестезия и/или аллодиния);
• вазомоторные расстройства (асимметрия температуры и/или цвета кожных покровов);
• судомоторные расстройства/отек (отек и/или нарушенное потоотделение и/или асимметричное потоотделение);
• двигательные/трофические нарушения (признаки снижения объема движений и/или двигательной дисфункции [скованность, тремор, мышечная дистония] и/или трофических изменений [изменение роста волос, ногтей, состояния кожных покровов]).
3. Установление врачом при обследовании минимум одного симптома в следующих – минимум двух – категориях:
• чувствительные расстройства (выявление гипералгезии при проведении пробы на укол и/или аллодинии при легком прикосновении и/или надавливании и/или движении в суставе);
• вазомоторные расстройства (выявление температурной асимметрии участков кожи и/или цвета кожных покровов и/или асимметрии цвета кожных покровов);
• судомоторные нарушения/отек (выявление отека и/или нарушенного потоотделения и/или асимметричного потоотделения);
• двигательные/трофические изменения (выявление ограничения объема движений и/или двигательной дисфункции [скованность, тремор, мышечная дистония] и/или трофических изменений волос, ногтей, кожи).
4. Отсутствие другого заболевания, которое бы лучше объясняло наличие обнаруженных симптомов.
Клинический пример КРБС I типа
В октябре 2010 г. на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова РГМУ консультирован больной С. в возрасте 61 года с жалобами на постоянную боль в правой нижней конечности – максимально в области коленного сустава при вертикальном положении, выраженный ее отек, покраснение, сухость кожных покровов в этой области.
Из анамнеза известно, что в феврале 2010 г. у пациента было падение с высоты роста на правый бок, после чего непродолжительное время беспокоила боль в правом тазобедренном суставе при движениях. В конце мая 2010 г. – повторное падение дома, появились выраженная боль в правом тазобедренном суставе и укорочение конечности, больной доставлен в ГКБ № 31, где диагностирован перелом шейки правого бедра. Был произведен 02.06.10 остеосинтез шейки правого бедра с последующими реабилитационными мероприятиями.
В начале июля (через 4–5 недель после перелома) появилась выраженная боль в области правого коленного сустава, распространившаяся затем на всю голень и стопу. Пациент самостоятельно принимал парацетамол, диклофенак без эффекта. Через 7–10 дней больной при переходе из “положения лежа” в “положение стоя” стал отмечать появление выраженного отека правой нижней конечности до уровня коленного сустава и развитие гиперемии конечности в течение последующих 30 секунд. Постепенно из-за боли появилось ограничение движений в правом коленном и правом голеностопном суставах. Пациент обратился в поликлинику по месту жительства. Он был направлен к ревматологу, поставившему диагноз “остеоартроз коленного сустава -й стадии, функциональный класс II”. С учетом сохраняющейся боли, отека правой нижней конечности, ограничения движений в ней пациент в октябре 2010 г. был консультирован на кафедре факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Тоны сердца звучные, ритм правильный, частота сердечных сокращений – 68 в минуту, артериальное давление – 130/65 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Обращало на себя внимание, что больной передвигается при помощи палки. При осмотре нижних конечностей в положении больного лежа выявлялись болезненность при пальпации в области правого коленного сустава и правой голени, температурная асимметрия в области бедра и голени, выраженная сухость кожных покровов правой голени, ограничение активных движений в правом коленном суставе из-за болезненности.
При переходе в вертикальное положение отмечены выраженная гиперемия, отек правой нижней конечности. Атрофия мышц правого бедра и голени. Левая нижняя конечность без особенностей. Выраженность боли по визуальной аналоговой шкале пациент оценил как 100 мм.
В клиническом анализе крови: гемоглобин – 110 г/л, лейкоциты – 6,4 × 109/л, СОЭ – 8 мм/ч. В биохимическом анализе крови без особенностей, общий кальций – 2,16 ммоль/л (2,10–2,50 ммоль/л), остеокальцин – 24 нг/мл (14–46 нг/мл). Общий анализ мочи без патологии. Компьютерная томография коленных суставов: в области эпифизарных концов бедренной и большеберцовой костей выявлены признаки крупноячеистого пятнистого локального остеопороза в правом коленном суставе, при рентгеновской денситометрии Т-критерий – 4,5.
С учетом связи развития боли с травмой, наличия боли, охватывающей голень и стопу, постоянного характера боли, отека голени, вазомоторных нарушений (гиперемии), трофических нарушений кожи (сухость кожных покровов), атрофии мышц правого бедра и голени, данных компьютерной томографии (признаков локального крупноячеистого пятнистого остеопороза) поставлен следующий диагноз: “Перелом шейки правого бедра (май 2010 г.). Остеосинтез шейки правого бедра от 02.06.10. КРБС I типа (рефлекторная симпатическая дистрофия), распространенный, стадия трофических нарушений”.
Больному был назначены щадящий режим для пораженной конечности, Фосамакс (алендроновая кислота) 70 мг 1 раз в неделю на 3 месяца с последующим контролем минеральной плотности кости, Кальций-Д3 Никомед по 2 таблетки в день, Лирика (прегабалин) по 150 мг 2 раза в день на 4 недели, Найз (нимесулид) по 100 мг 2 раза в день на период БС, электрофорез с кальцием № 10, лечебная физкультура.
При динамическом осмотре через месяц состояние больного удовлетворительное. БС в правой нижней конечности значительно уменьшился, сохраняется незначительная отечность правой голени, стопы, нет температурной асимметрии на правой нижней конечности.
Лечение
Лечение КРБС включает два направления: рекомендации для больных (психологическая реабилитация) и фармакотерапию. Первые включают практические советы, позволяющие облегчать физические страдания пациентов, снижать психологическое напряжение, кроме того, содержат комплекс рекомендуемых гимнастических упражнений.
Несмотря на то что ВОЗ рекомендует для лечения БС любой этиологии сначала использовать простые анальгетики, затем при необходимости назначать опиоидные анальгетики и только при их неэффективности применять комбинированную терапию, лечение КРБС, как правило, требует применения нескольких препаратов, включая трициклические антидепрессанты, габапентин, карбамазепин, опиоидные анальгетики, клонидин, нифедипин, кальцитонин, бисфосфонаты, антагонисты α-адренорецепторов, инъекции 5 %-ного раствора лидокаина, локальное использование капсаицина.
На первом этапе терапии БС удается купировать только путем применения комбинированных методик лечения:
• щадящий режим для больной конечности;
• медикаментозное лечение, блокады и инфильтрационная терапия;
• физиотерапевтическое лечение;
• криотерапия;
• психофармакотерапия.
На втором этапе наиболее эффективны медикаментозная терапия, рефлексотерапия, кинезо- и гидрокинезотерапия. На конечной стадии лечение должно быть направленным на устранение остаточной ригидности, уплотнения ладонного апоневроза, грубой диффузной гипотрофии кожи, подкожной жировой клетчатки и мышц и хотя бы частичное восстановление функции кисти. В комплекс лечебных воздействий включаются инфильтрационная терапия с применением протеолитических ферментных препаратов, ультразвуковая терапия, грязевые аппликации, радоновые ванны. Обоснованно применение оперативных вмешательств (см. таблицу).
В случае тяжелого БС помимо анальгетиков и транквилизаторов назначают витамины группы В. Анальгетическая и противовоспалительная терапия РСД включает применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и глюкокортикоидов. Ряд авторов указывают на положительный результат применения преднизолона в суточной дозе 30 мг и более сроком на 2–12 недель у пациентов с ранней РСД с последующим уменьшением дозы (общий срок лечения – 2–4 месяца). Считается, что чем раньше начато лечение, тем лучше результат.
Среди множества лечебных методов значимое место при КРБС отводится НПВП, которые необходимо включать в комплексную терапию РСД при наличии выраженных признаков воспаления [1].
Ярким представителем группы селективных НПВП является препарат Найз (нимесулид; Dr. Reddy’s Laboratories Ltd., Индия), оказывающий противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий эффекты. Действия Найза реализуются не только через ингибицию циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, но и за счет способности препарата угнетать образование свободных радикалов, а также фактора некроза опухоли α. Найз обратимо ингибирует образование простагландина (ПГ) Е2 как в очаге воспаления, так и в восходящих путях ноцицептивной системы, включая пути проведения болевых импульсов в спинном мозге. Препарат снижает концентрацию короткоживущего ПГН2, из которого под действием простагландинизомеразы образуется ПГЕ2. Уменьшение концентрации ПГЕ2 ведет к ослаблению активации простаноидных рецепторов ЕР-типа, что выражается в анальгетическом и противовоспалительном эффектах. В незначительной степени нимесулид действует на циклооксигеназу 1-го типа, практически не препятствуя образованию ПГЕ2 из арахидоновой кислоты в физиологических условиях, благодаря чему снижается количество побочных эффектов препарата.
При приеме внутрь нимесулид (Найз) быстро и практически полностью абсорбируется, причем этот процесс не зависит от приема пищи. При приеме в дозе 100 мг максимальная концентрация препарата – 2,86–6,50 мг/л – достигается через 1,22–2,75 часа. Уже через 30 минут после перорального приема концентрация нимесулида в плазме составляет более 50 % от максимальной, что обусловливает быстроту наступления эффекта. Связывание препарата с альбумином плазмы достигает 99 %. Период полувыведения нимесулида колеблется в диапазоне 1,8–4,7 часа. Элиминация происходит преимущественно путем метаболической трансформации. Нимесулид выводится как с мочой, так и с калом.
Найз назначается при КРБС при легкой или средней выраженности БС в дозе 100 мг 2 раза в сутки, максимальная суточная доза – 400 мг. Таблетки принимают с достаточным количеством воды – предпочтительно до еды.
В обязательное лечение КРБС включается длительная блокада регионарных симпатических ганглиев с помощью введения новокаина или лидокаина.
Лечение быстропрогрессирующего остеопороза должно сочетать назначение кальция и витамина D3 с бисфосфонатами или препаратами кальцитонина. Положительное влияние в острой стадии РСД оказывает местное охлаждение. Для этого используют проточную воду, прокладки со льдом, криотерапию в виде ванн с постепенным снижением температуры воды.
На функцию конечности при РСД позитивно влияет рано начатая двигательная терапия. Наряду с мероприятиями, направленными на релаксацию мышц, больные выполняют упражнения, стимулирующие кровообращение, улучшающие отток крови, мобилизующие суставы, укрепляющие мышцы. Двигательная терапия показана на всех стадиях заболевания, однако в остром периоде воздействие осуществляется лишь на контрлатеральную конечность. При переходе ко второму этапу лечения рекомендуется осторожная пассивная гимнастика для суставов пальцев, вышивание и плетение, что способствует восстановлению координации с отработкой бытовых движений рукой.
