Боль в суставах и позвоночнике – наиболее частая причина обращения пациентов за медицинской помощью как в нашей стране, так и за рубежом. Доля пациентов с болевым синдромом вследствие остеоартроза (ОА) чрезвычайно велика. ОА считается одним из самых распространенных заболеваний костно-мышечной системы. По данным официальной статистики, в России ОА страдают около 2,5 % населения, по данным эпидемиологических исследований, этот показатель выше и составляет 10–12 %. Распространенность заболевания за последние годы увеличилась на 35 % [1]. На фоне увеличения продолжительности жизни, малоподвижного образа жизни и ожирения ожидается дальнейший рост числа больных ОА. В старших возрастных группах частота ОА достигает наибольших показателей. Так, риск развития рентгенологических признаков ОА к 80 годам доходит почти до 100 % [2]. ОА – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными обменными, морфологическими и клиническими проявлениями, а также исходом. В патологический процесс при ОА вовлекаются все структуры и компоненты сустава, прежде всего хрящ, а также субхондральная кость, связки, капсула, синовиальная мембрана и периартикулярные мышцы. Заболевание является хроническим, прогрессирующим, сопровождается функциональными нарушениями, при этом скорость и степень прогрессирования у разных пациентов могут различаться. В патогенезе ОА огромное внимание уделяется воспалению. Провоспалительные факторы могут продуцироваться как синовиальной оболочкой, так и непосредственно хондроцитами, а также другими тканями, окружающими сустав [3, 4]. За последние годы большое внимание уделяется изучению роли апоптоза хондроцитов в дебюте заболевания, неоангиогенезу, как характерному патологическому и негативному прогностическому фактору [5, 6].
К основным клиническим проявлениям ОА относятся боль, преимущественно механического характера, «стартовая боль», а также кратковременная скованность и ограничение движений в суставах и позвоночнике, усиливающаяся во второй половине дня и при физических нагрузках. Поэтому одной из задач при осуществлении выбора терапии остается уменьшение боли. Выбор способа лечения зависит от выраженности воспалительной реакции, функциональной недостаточности, степени структурных изменений, возраста больного и наличия сопутствующих заболеваний. Поэтому целью, которую необходимо определить перед началом лечения, может быть как замедление прогрессирование ОА, так и снижение риска обострения и вовлечения в патологический процесс новых суставов или предотвращение развития деформации суставов и инвалидизации пациентов, улучшение качества жизни больных на фоне предупреждения неблагоприятных (побочных) эффектов фармакотерапии и обострения сопутствующих заболеваний. Ведение пациентов с ОА – многотрудный длительный процесс, требующий терпения и настойчивости со стороны как врача, так и пациента, наличие достаточного количества свободного времени и мотивации для выполнения рекомендаций по изменению образа жизни, регулярному приему назначенных лекарственных препаратов. Понимание целей и задач, которых необходимо достичь в ходе лечения, образование и самообразование больных, в т.ч. в школах для пациентов, страдающих ОА, комплексный подход с одновременным использованием различных фармакологических и немедикаментозных методов лечения позволяют добиваться значительных результатов. Отсутствие эффекта или резистентность к проводимой терапии, прогрессирование заболевания с формированием выраженных функциональных нарушений и ограничением самообслуживания являются основанием для обсуждения вопроса об оперативном (хирургическом) лечении.
Анализ факторов риска возникновения ОА, в т.ч. наследственных или связанных со специфической нагрузкой на сустав при занятиях спортом или профессиональным трудом, неправильная ось сустава, наличие травм и повреждений суставов в анамнезе, синдром гипермобильности, ожирение и многое другое способствуют своевременному включению пациента в группу риска и назначению профилактических мероприятий по укреплению мышц и связочного аппарата, коррекции массы тела.
Очевидно, что комплексный подход к лечению ОА предполагает в первую очередь установление правильного диагноза на основании тщательного изучения жалоб и анамнеза, факторов риска возникновения и прогрессирования ОА, характера и локализации болевого синдрома, течения основного и сопутствующих заболеваний, наличия ожирения, проводимой терапии. Следующим важным шагом служит информация о наличии вредных привычек (курение, употребление алкоголя), образа жизни и трудовой деятельности, характера питания с учетом дефицита потребления продуктов, содержащих микроэлементы и витамины, избыточного потребления углеводов и жиров. Исходя из полученной информации и результатов дополнительного обследования с определением традиционных показателей общего и биохимического анализов крови, рентгенологического исследования суставов, при необходимости – ультразвукового исследования суставов, магнитно-резонансной или компьютерной томографии, определяется цель и стратегия лечения ОА. На этом этапе необходимо уделить достаточно времени беседе с больным для разъяснения его роли в лечебном процессе, сформировать позитивную мотивацию на лечение и выполнение рекомендаций. Методические рекомендации и пособия для больных ОА играют важную роль и служат руководством к действию.
Следует подчеркнуть, что значение нефармакологических методов в комплексной терапии чрезвычайно велико. Коррекция массы тела, своевременное и обязательное применение супинаторов, при необходимости – стелек с высокой пяткой или подпяточников, пронационных прокладок, вставок для бандажа-держателя лодыжки позволяют разгрузить суставы, скорректировать ось, предупредить развитие или прогрессирование плоскостопия и пяточных шпор. Наколенники, кистедержатели, бандажи, ортезы для голеностопного, коленного, лучезапястного, локтевого и плечевого суставов позволяют уменьшать нагрузку на суставы, снижать интенсивность боли. Необходимо убедить больного (при необходимости) пользоваться устройствами для облегчения передвижения: тростью, костылями с опорой под локоть, ходунками. Ежедневное выполнение комплекса лечебной физкультуры, ходьба и прогулки в течение 1,5 часа также являются обязательным компонентом комплексного лечения ОА.
В свою очередь нельзя недооценивать роль симптоматических препаратов медленного действия (SYSADOA), т.н. хондропротекторов, представленных массой средств для перорального, парентерального или интраартикулярного (внутрисуставного) введения. Применяются гиалуронаты, монотерапия и комбинированная терапия хондроитинсульфатом и гликозаминсульфатом, диацереин, производные авокадо/сои и др. Хондропротективная терапия направлена на непосредственную или опосредованную стимуляцию хондроцитов, снижение активности лизосомальных ферментов, активацию анаболических процессов в матриксе хряща, создание предпосылок к формированию устойчивого хряща, увеличения устойчивости хондроцитов к воздействию провоспалительных цитокинов, а также увеличению резистентности хондроцитов к воздействию НПВС. Анальгетический эффект комбинации хондроитинсульфата и гликозамингидрохлорида, сопоставимый с действием НПВС, доказан в широкомасштабном проспективном многоцентровом исследовании GAIT [7].
Большинство международных и национальных руководств предлагают начинать терапию ОА с анальгетиков, например парацетамола. Однако эффективность его применения недостаточна, особенно для пациентов с выраженными клиническими проявлениями и воспалением [8]. НПВС остаются препаратом выбора лечения боли и воспаления при ОА. НПВС являются универсальным лекарственным средством, используются более 100 лет и представлены различными классами препаратов, отличающихся по химической природе, механизму действия, фармакокинетическим и фармакодинамическим характеристикам. Способность НПВС оказывать одновременно анальгетический, противовоспалительный и жаропонижающий эффекты, общедоступность самостоятельного (безрецептурного) приобретения позволили этим препаратам занять лидирующие позиции при купировании боли. Эффективность НПВС доказана во многих масштабных контролируемых клинических исследованиях, отвечающих самым высоким требованиям доказательной медицины, длительным опытом применения в реальной клинической практике. Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками служит то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфории и лекарственной зависимости, не обладают спазмогенным действием. За последние 40–50 лет количество НПВС значительно увеличилось, и в настоящее время данная группа насчитывает более тысячи торговых наименований препаратов, отличающихся по химической структуре, механизму действия, другим фармакокинетическим и фармакодинамическим свойствам.
Для демонстрации возможностей комплексного подхода к лечению ОА нами проанализированы результаты 3-летнего проспективного наблюдения за пациенткой 60 лет, впервые обратившейся в нашу клинику с жалобами на боли, в т.ч. «стартовые», в крупных суставах (коленных и тазобедренных) механического характера, усиливающиеся во второй половине дня, а также при физической нагрузке или ходьбе. Больная отмечала нестойкие мигрирующие артралгии в плечевых и голеностопных суставах, незначительное ограничение движений в плечевых суставах.
Из анамнеза известно, что дискомфорт и боли в плечевых, голеностопных, коленных суставах, суставах кистей и стоп без признаков артрита появились около 15 лет назад в возрасте 45 лет. В тот период отмечена незначительная и непродолжительная (около 5 минут) скованность в кистях по утрам, которая самостоятельно проходила. Тогда же впервые было зафиксировано повышение артериального давления, кардиологом подобрана антигипертензивная терапия, которая эффективно корректировалась каждые 2–3 года в условиях стационара. В связи с болью в суставах самостоятельно начала прием НПВС (преимущественно индометацина в дозе 150 мг/сут) с хорошим эффектом в течение 10 лет. Наблюдалась терапевтом по месту жительства с диагнозом ОА. Рентгенологическое исследование суставов и дополнительное обследование не проводились. Получала НПВС (Мовалис 7,5 мг/сут или Найз 100 мг/сут, или диклофенак натрия 150 мг/сут) с относительным эффектом. Доза антигипертензивных препаратов была увеличена. В 2010 г. впервые обратилась за консультацией к ревматологу в связи с обострением суставного синдрома до 6–8 раз в год. Усилились боли в мелких суставах кистей, стоп, локтевых, плечевых, коленных и тазобедренных суставах. Больная была госпитализирована для оценки состояния, проведения дифференциального диагноза между ОА и ревматоидным артритом, выбора тактики лечения.
Из анамнеза жизни известно, что в детстве росла и развивалась без особенностей. Образование высшее. Замужем. Имеет взрослую дочь. Социально-бытовые условия проживания хорошие. В 55 лет ушла на пенсию, помогает дочери в воспитании 5-летнего ребенка. Наследственность не отягощена. Вредные привычки в настоящее время отрицает. Однако в течение 25 лет курила до 15–20 сигарет в день. Не курит около 5 лет. Менопуза в 50 лет. Среди сопутствующих заболеваний кроме артериальной гипертензии хронический холецистопанкреатит, в связи с чем соблюдает диету. Оперативные вмешательства отрицает. Переломов не было.
При осмотре общее состояние удовлетворительное. Правильного телосложения, повышенного питания. Рост – 162 см, масса тела – 90 кг. Кожные покровы чистые, имеются множественные невусы небольших размеров. Слизистая оболочка полости носа сухая. Глотание безболезненно. Лимфатические узлы не увеличены. Сила и тонус мышц сохранены. Незначительный сколиоз грудного отдела позвоночника, отмечается сглаженность физиологических изгибов позвоночника, пальпация паравертебральных точек безболезненная, подвижность позвоночника сохранена. Болезненность при пальпации шиловидных отростков обеих лучевых костей. Деформации мелких суставов кистей (узлы Бушара и Гебердена), Наlux valgus справа. Незначительное ограничение отведения в тазобедренных суставах. Коленные суставы болезненны при пальпации, особенно в области «гусиной лапки». Контуры суставов сглажены. Положительный симптом сжатия кистей и стоп. Над легкими выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичные. Частота сердечных сокращений – 72 уд/мин, артериальное давление – 140/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень и селезенка не увеличены. Поколачивание в области проекции почек безболезненное с обеих сторон. Щитовидная железа не увеличена, пальпация ее безболезненна.
Таким образом, на основании жалоб, данных анамнеза и осмотра пациентки можно с большой уверенностью утверждать, что суставной синдром имеет характерные признаки узелковой формы ОА. Вовлечение в патологический процесс крупных и средних суставов свидетельствует о прогрессировании заболевания и генерализации процесса, начавшегося в сравнительно молодом возрасте (45–50 лет) в период перименопаузы. Проводимое больной самостоятельное лечение индометацином, скорее всего, негативно отразилось на состоянии суставного хряща. Отсутствие рентгенологического и общеклинического обследования не позволяет делать окончательного заключения. В план обследования включены общепринятые в ревматологии методы обследования. Было установлено, что показатели общего анализа крови и мочи не изменены.
СОЭ – 24 мм/ч. Все биохимические показатели крови в пределах нормы кроме глюкозы, уровень которой составил 6,7 ммол/л. С-реактивный белок – 25,6 мг/л (норма до 5 мг/л), ревматоидный фактор отрицательный. Общий белок и белковые фракции в норме. Показатели пробы Реберга без особенностей.
При рентгеновском исследовании кистей и дистальных отделов стоп выявлены незначительный околосуставной остеопороз, многочисленные кистовидные просветления костной ткани, субхондральный остеосклероз, единичные эрозии суставных поверхностей в области суставов кистей, деформация костей, сужены суставные щели многих суставов кистей и стоп, множественные остеофиты на краях суставных поверхностей. Рентгенологическая картина соответствует хроническому эрозивному полиартриту, узелковой форме полиостеоартроза. Рентгенологическая картина коленных суставов имеет признаки двустороннего гонартроза 3-й стадии по Келгрену. На рентгенограммах костей таза мягкие ткани не изменены. Крестцово-подвздошные суставы не изменены. Поверхность тазобедренных суставов ровная, не изменена, щели не сужены, имеются остеофиты и кистовидные просветления
костной ткани. Симфиз не изменен. Признаки артроза межпозвонковых сочленений в нижне-поясничном отделе позвоночника, множественные энтезопатии в местах прикрепления сухожилий к костям таза. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) тазобедренных суставов определяется уплощение контура головок; жидкость в шеечно-капсулярном пространстве в норме, сужение щели тазобедренных суставов и остеофиты с двух сторон, снижение эхогенности мягких тканей в области вертела слева (трохантериит?). УЗИ коленных суставов не выявило жидкости в полости сустава. Синовиальная оболочка в норме, толщина хряща – 0,9–0,9 мм (норма – до 2,0), сужение щели суставов, остеофиты с двух сторон, киста Бейкера слева 42 × 21 × 8 мм. По результатам эзофагогастродуоденоскопии – эндоскопическая картина антрального гастрита. При денситометрии определена минеральная плотность Л1–Л4 и шейки бедра. Показатели Т-критерия соответствуют норме. На ЭКГ синусовый ритм – 71 уд/мин, нормальное положение электрической оси сердца. ЭКГ без особенностей. На эхокардиограмме отмечается уплотнение аорты, створок аортального и митрального клапанов. Нарушение диастолической функции миокарда по 1-му типу. Митральная недостаточность 1-й степени, трикуспидальная недостаточность 1-й степени. Незначительное уплотнение листков перикарда.
На основании результатов обследования было сделано следующее заключение: больная страдает ОА узелковой формы (узлы Бушара и Гебердена), двусторонним коксартрозом стадии 2, функциональной недостаточностью 1-й степени, трохантериитом, энтезопатиями в местах прикрепления сухожилий к костям таза, двусторонним гонартрозом стадии 3, функциональной недостаточностью 1-й степени, теносиновитом коленных суставов, кистой Бейкера слева.
Сопутствующие заболевания – артериальная гипертензия 2-й ст., высокая степень риска, ожирение 2-й степени.
В стационаре был продолжен прием антигипертензивных и сердечно-сосудистых препаратов (бисопролол 5 мг/сут, эпросартан 600 мг, нифедипин, таблетка в сутки). Назначена комбинация хондроитинсульфата и гликозамингидрохлорида для курсового лечения в течение трех месяцев (2 курса лечения в год с интервалом 3 месяца). Присоединены занятия лечебной физкультурой и трудотерапия. Подобраны индивидуальные супинаторы и эластичные ортопедические наколенники. Даны подробные разъяснения по образу жизни, коррекции массы тела. В качестве противовоспалительного и анальгетического средства назначен лорноксикам по 8 мг 2 раза в сутки с последующим снижением дозы препарата до 12 мг/сут на фоне уменьшения боли.
Лорноксикам – НПВС, применяемый при лечении ОА. Относится к оксикамам, имеет типичный фармакологический профиль, свойственный этой группе лекарственных препаратов. При создании лорноксикама была поставлена задача синтезировать препарат с таким же высоким противовоспалительным потенциалом, как у всех представителей оксикамов, но с меньшим риском поражения желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) за счет уменьшения полувыведения (Т1/2). Очевидно, что чем меньше лекарственное вещество находится в системном кровотоке и органах-мишенях, тем ниже вероятность проявления токсических эффектов. Лорноксикам в отличие от других оксикамов, у которых Т1/2 может достигать 20–50–70 часов, имеет Т1/2 порядка 3–5 часов. Благодаря короткому Т1/2 лорноксикам не накапливается в организме, имеет лучшую переносимость и меньшее число неблагоприятных эффектов, особенно со стороны ЖКТ [9–11]. Биодоступность препарата составляет 90 %, причем прием пищи снижает этот показатель до 70 %.
Как и другие НПВС, лорноксикам в сосудистом русле находится преимущественно (99 %) в связанном состоянии. Метаболизм лорноксикама происходит в печени при участии системы цитохрома Р450. Препарат выводится из организма в виде неактивных метаболитов: 2/3 – через ЖКТ и 1/3 – через почки, при этом энтеропеченочная рециркуляция отсутствует. Лорноксикам с кровотоком активно проникает в полость сустава и может длительное время в нем сохраняться. Фармакокинетика лорноксикама существенно не различается у молодых людей и пациентов старших возрастных групп, поэтому коррекции дозы для пожилых лиц не требуется [12]. По противовоспалительной активности лорноксикам превосходит другие оксикамы: пироксикам и теноксикам в 10 раз [13].
Эффективность лорноксикама продемонстрирована в массе зарубежных и отечественных исследований. По анальгетическому эффекту он сопоставим с опиоидными анальгетиками у лиц с болями после оперативных вмешательств в гинекологии и ортопедии, используется после стоматологических операций, эффективен при терапии ревматоидного артрита, анкилозирующего спондилита, люмбалгии и неспецифической боли в нижнем отделе спины. Эффективность и безопасность лорноксикама изучены при ОА коленных и тазобедренных суставов в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании в параллельных группах [14]. Другие исследования также показали высокую сравнительную эффективность и безопасность лорноксикама при ОА [15]. На основании проведенных исследований установлено, что эффективная доза лорноксикама при ОА составляет 12 и 16 мг/сут. Серьезные неблагоприятные реакции отсутствовали.
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы лекарственные формы лорноксикама (Ксефокама) в виде стандартных таблеток 4 и 8 мг, лиофилизата для приготовления раствора для внутривенных и внутримышечных инъекций – 8 мг, а также быстро абсорбируемой формы – таблеток Ксефокама рапида 8 мг. При выраженном болевом синдроме рекомендуемая доза составляет 8–16 мг/сут в 2–3 приема. Максимальная суточная доза – 16 мг. При воспалительных ревматических заболеваниях рекомендуемая начальная доза составляет 12 мг/сут, средняя доза – 8–16 мг/сут в зависимости от состояния пациента [16].
Проспективное наблюдение за больной составило 3 года. На фоне комплексного лечения ОА с использованием противовоспалительных, хондропротективных и ортопедических средств, а также занятий по комплексу ЛФК удалось снизить проявление боли по визуальной аналоговой шкале с 80 до 30 мм, добиться уменьшения числа обострений с 6–8 раз до 1–2 раз в год. Нормализовались показатели СОЭ и С-реактивного белка. Уменьшилась масса тела с 90 до 76 кг, нормализовались показатели глюкозы в крови. Потребность в НПВС снизилась до эпизодических приемов лорноксикама по потребности. Больная ведет активный образ жизни. Участвует в работе Школы здоровья для пациентов.
Таким образом, комплексный подход к терапии боли при ОА позволяет добиваться положительных результатов при условии соблюдения и выполнения рекомендаций. Следует отметить, что приверженность больных ОА к лечению низкая – во многом из-за отсутствия четкого понимания конечных целей и своей роли в лечебном процессе [17]. С другой стороны, врачи общей практики и терапевты недооценивают масштаб проблемы ОА. По данным зарубежных авторов, только 30 % больных в развитых странах получают лечение, большинством пациентов рекомендации в полном объеме не выполнялись [18, 19].
