Основной причиной внутрибрюшного кровотечения у женщин детородного возраста является внематочная беременность [2, 3]. За последние годы частота внематочной беременности возросла и среди подростков, что связано с ранним началом половой жизни и отсутствием контрацепции [4, 9]. Наиболее часто госпитализация детей в хирургические отделения связана с абдоминальным болевым синдромом. Гинекологическая патология в таких случаях встречается достаточно часто, основной патологией детского возраста являются функциональные кисты яичников и их осложненное течение (перекрут придатков матки, апоплексия яичника) [3, 4, 8]. Немаловажную роль в верификации диагноза занимает грамотно собранный анамнез. Внематочная беременность в подростковом возрасте встречается редко, лечение данной патологии в основном хирургическое. В случае подозрения на внематочную беременность у девочек необходимо проводить исследование крови, а именно хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) [1, 11]. При получении положительного результата показано проведение лапароскопии с интраоперационным принятием решения о туботомии или тубэктомии.
Проблема диагностики внематочной беременности заключается в том, что среди заболеваний подросткового возраста, связанных с болью в животе, внематочная беременность занимает последние место, уступая при этом хирургической патологии (острому аппендициту) и гинекологической патологии (апоплексии яичника, перекруту придатков матки) [2, 3, 6]. При возникновении болей в нижней части живота у девочек для правильной диагностики возникшего состояния следует учитывать основные положения доказательной медицины с категорией доказательности А, относящиеся к данному симптомокомплексу:
- боли в нижней части живота у девочек, девушек и женщин чаще связаны с патологией кишечника, а не с гинекологическими заболеваниями;
- циклические боли, кровянистые выделения или выделения из половых путей с неприятным запахом обычно свидетельствуют о заболеваниях половой сферы;
- болевой синдром при гинекологических заболеваниях возникает чаще у девочек старшего школьного возраста и связан с менструальной функцией, воспалительными процессами, пороками развития и новообразованиями половых органов [5, 12].
Диагностика нарушенной внематочной беременности с локализацией в маточной трубе во всех случаях не представляет трудностей. Принятый на современном этапе алгоритм диагностики, включающий определение В-субъединиц ХГЧ (В-ХГЧ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяет достаточно быстро верифицировать диагноз внематочной беременности и проводить своевременное лечение [2, 12]. Существует несколько причин затруднения при постановке диагноза. Основная причина заключается в том, что при сборе анамнеза девочки утаивают факт наличия половой жизни. Следующая причина состоит в том, что ранний срок прогрессирующей трубной беременности протекает без четкой клинической картины заболевания.
По данным литературы, наиболее трудной для диагностики является эктопическая беременность с интерстициальной локализацией трофобласта, т.к. она характеризуется более длительным течением гестационного процесса, что нередко имитирует маточную беременность [7, 10]. Приводим описание собственного опыта диагностики и ведения пациентки с внематочной беременностью.
В Морозовскую детскую городскую клиническую больницу поступила девочка 16 лет с жалобами на боли внизу живота в течение 10 дней. 24.03.15 девочка обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине цикла. Гинекологом по месту жительства было проведено УЗИ органов малого таза. По результатам было получено следующее заключение: эхо-картина эндометриоза. Мультифолликулярный правый яичник. Свободная жидкость в малом тазу. Было назначено лечение. 01.04.15 в 8 ч 30 мин состояние резко ухудшилось: появилась слабость, тошнота, боли усилились. Больная была доставлена бригадой скорой помощи в Морозовскую детскую городскую больницу. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., температура 37,4°С. Живот плохо доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечена выраженная болезненность в нижних отделах живота. Симптомы раздражения брюшины положительны. Из анамнеза: менструации с 11 лет по 6–7 дней, регулярные, последняя менструация 20–27.03.15, половая жизнь с 15 лет. Последний половой акт около 3 недель назад, метод контрацепции барьерный (презерватив). В общем анализе крови гемоглобин 137 г/л. Заключение УЗИ: эхо-признаки апоплексии правого яичника (рис. 1).
Несмотря на заключение УЗИ, учитывая мажущие выделения в середине цикла у девочки, живущей половой жизнью, в приемном отделении был сделан анализ мочи на В-ХГЧ, тест положительный. Пациентке был выставлен диагноз: трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение. После постановки диагноза было принято решение об оперативном лечении. Интраоперационно в малом тазу, латеральных каналах, под печенью обнаружено значительное количество свежей крови со сгустками (рис. 2).
Матка и левые придатки матки не изменены.
При осмотре правых придатков матки правый яичник не изменен. Маточная труба синюшного цвета длиной до 10 см, утолщена в среднем отделе до 5 см (рис. 3). Между перешеечным и ампулярным отделами имеется кратерообразный разрыв до 3,0х2,0 см, отмечается выбухание плодного яйца, продолжающееся кровотечение (рис. 4).
Выполнена тубэктомия справа, эвакуировано 1100 мл жидкой крови со сгустками, в Дугласовом пространстве отмечены наложения фибрина (рис. 5). После отправки макропрепарата на гистологию было получено гистологическое заключение: гистологическая картина трубной беременности с разрывом трубы.
Приведенный клинический случай обращает внимание клинициста на важность диагностики и точного сбора анамнеза у детей и подростков. Детские и подростковые гинекологи должны учитывать в своей практике такой взрослый диагноз, как бере-менность и внематочная беременность. Для правильного и полного сбора анамнеза важно не только расположить девочку к доверительной беседе, но и дать понять, что в любом случае вы придете ей на помощь, поможете справиться со сложной ситуацией. А главное: чем раньше врач поставит диагноз внематочной беременности, тем больше шансов провести органосохраняющую операцию, позволяющую сохранить девочке репродуктивное здоровье в будущем.
Диагностические мероприятия должны проводиться незамедлительно при поступлении в стационар девочек с подозрением на беременность. Даже в случае отрицания половой жизни необходимо провести исследование крови на В-ХГЧ. Во всех сомнительных случаях при нарастании болевого синдрома следует проводить диагностическую лапароскопию.
На современном этапе нужно учитывать такой факт, как раннее начало половой жизни, соответственно, диагноз беременность, и ее осложнения не должны исключаться в подростковом возрасте.
