ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Внематочная беременность у девочки 16 лет: клинический случай

Л.В. Адамян (1, 2), И.Е. Колтунов (3), Е.В. Сибирская (2, 3), С.А. Короткова (3), Е.Г. Моксякова (3)

(1) ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова», Москва (2) Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва (3) Морозовскаядетскаяклиническаябольница, Москва
В статье описан опыт диагностического поиска и ведения 16-летней пациентки с внематочной беременностью. Пациентка обратилась амбулаторно с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине цикла. Гинеколог диагностировал эндометриоз и назначил лечение. Через неделю пациентка поступила по скорой помощи в стационар с острым болевым синдромом и положительными симптомами раздражения брюшины. При ультразвуковом исследовании у пациентки была выявлена внематочная беременность с разрывом трубы и внутрибрюшное кровотечение. Приведенный клинический случай позволяет обратить внимание читателя не необходимость ранней постановки диагноза внематочной беременности у подростков.

Ключевые слова

внематочная беременность
разрыв трубы
подростки

Основной причиной внутрибрюшного кровотечения у женщин детородного возраста является внематочная беременность [2, 3]. За последние годы частота внематочной беременности возросла и среди подростков, что связано с ранним началом половой жизни и отсутствием контрацепции [4, 9]. Наиболее часто госпитализация детей в хирургические отделения связана с абдоминальным болевым синдромом. Гинекологическая патология в таких случаях встречается достаточно часто, основной патологией детского возраста являются функциональные кисты яичников и их осложненное течение (перекрут придатков матки, апоплексия яичника) [3, 4, 8]. Немаловажную роль в верификации диагноза занимает грамотно собранный анамнез. Внематочная беременность в подростковом возрасте встречается редко, лечение данной патологии в основном хирургическое. В случае подозрения на внематочную беременность у девочек необходимо проводить исследование крови, а именно хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) [1, 11]. При получении положительного результата показано проведение лапароскопии с интраоперационным принятием решения о туботомии или тубэктомии.

Проблема диагностики внематочной беременности заключается в том, что среди заболеваний подросткового возраста, связанных с болью в животе, внематочная беременность занимает последние место, уступая при этом хирургической патологии (острому аппендициту) и гинекологической патологии (апоплексии яичника, перекруту придатков матки) [2, 3, 6]. При возникновении болей в нижней части живота у девочек для правильной диагностики возникшего состояния следует учитывать основные положения доказательной медицины с категорией доказательности А, относящиеся к данному симптомокомплексу:

  • боли в нижней части живота у девочек, девушек и женщин чаще связаны с патологией кишечника, а не с гинекологическими заболеваниями;
  • циклические боли, кровянистые выделения или выделения из половых путей с неприятным запахом обычно свидетельствуют о заболеваниях половой сферы;
  • болевой синдром при гинекологических заболеваниях возникает чаще у девочек старшего школьного возраста и связан с менструальной функцией, воспалительными процессами, пороками развития и новообразованиями половых органов [5, 12].

Диагностика нарушенной внематочной беременности с локализацией в маточной трубе во всех случаях не представляет трудностей. Принятый на современном этапе алгоритм диагностики, включающий определение В-субъединиц ХГЧ (В-ХГЧ) и трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ), позволяет достаточно быстро верифицировать диагноз внематочной беременности и проводить своевременное лечение [2, 12]. Существует несколько причин затруднения при постановке диагноза. Основная причина заключается в том, что при сборе анамнеза девочки утаивают факт наличия половой жизни. Следующая причина состоит в том, что ранний срок прогрессирующей трубной беременности протекает без четкой клинической картины заболевания.

По данным литературы, наиболее трудной для диагностики является эктопическая беременность с интерстициальной локализацией трофобласта, т.к. она характеризуется более длительным течением гестационного процесса, что нередко имитирует маточную беременность [7, 10]. Приводим описание собственного опыта диагностики и ведения пациентки с внематочной беременностью.

В Морозовскую детскую городскую клиническую больницу поступила девочка 16 лет с жалобами на боли внизу живота в течение 10 дней. 24.03.15 девочка обратилась к гинекологу по месту жительства с жалобами на мажущие кровянистые выделения из половых путей в середине цикла. Гинекологом по месту жительства было проведено УЗИ органов малого таза. По результатам было получено следующее заключение: эхо-картина эндометриоза. Мультифолликулярный правый яичник. Свободная жидкость в малом тазу. Было назначено лечение. 01.04.15 в 8 ч 30 мин состояние резко ухудшилось: появилась слабость, тошнота, боли усилились. Больная была доставлена бригадой скорой помощи в Морозовскую детскую городскую больницу. При осмотре: состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пульс 90 ударов в минуту, артериальное давление 90/60 мм рт.ст., температура 37,4°С. Живот плохо доступен глубокой пальпации во всех отделах. Отмечена выраженная болезненность в нижних отделах живота. Симптомы раздражения брюшины положительны. Из анамнеза: менструации с 11 лет по 6–7 дней, регулярные, последняя менструация 20–27.03.15, половая жизнь с 15 лет. Последний половой акт около 3 недель назад, метод контрацепции барьерный (презерватив). В общем анализе крови гемоглобин 137 г/л. Заключение УЗИ: эхо-признаки апоплексии правого яичника (рис. 1).

Несмотря на заключение УЗИ, учитывая мажущие выделения в середине цикла у девочки, живущей половой жизнью, в приемном отделении был сделан анализ мочи на В-ХГЧ, тест положительный. Пациентке был выставлен диагноз: трубная беременность, внутрибрюшное кровотечение. После постановки диагноза было принято решение об оперативном лечении. Интраоперационно в малом тазу, латеральных каналах, под печенью обнаружено значительное количество свежей крови со сгустками (рис. 2).

Матка и левые придатки матки не изменены.

При осмотре правых придатков матки правый яичник не изменен. Маточная труба синюшного цвета длиной до 10 см, утолщена в среднем отделе до 5 см (рис. 3). Между перешеечным и ампулярным отделами имеется кратерообразный разрыв до 3,0х2,0 см, отмечается выбухание плодного яйца, продолжающееся кровотечение (рис. 4).

Выполнена тубэктомия справа, эвакуировано 1100 мл жидкой крови со сгустками, в Дугласовом пространстве отмечены наложения фибрина (рис. 5). После отправки макропрепарата на гистологию было получено гистологическое заключение: гистологическая картина трубной беременности с разрывом трубы.

Приведенный клинический случай обращает внимание клинициста на важность диагностики и точного сбора анамнеза у детей и подростков. Детские и подростковые гинекологи должны учитывать в своей практике такой взрослый диагноз, как бере-менность и внематочная беременность. Для правильного и полного сбора анамнеза важно не только расположить девочку к доверительной беседе, но и дать понять, что в любом случае вы придете ей на помощь, поможете справиться со сложной ситуацией. А главное: чем раньше врач поставит диагноз внематочной беременности, тем больше шансов провести органосохраняющую операцию, позволяющую сохранить девочке репродуктивное здоровье в будущем.

Диагностические мероприятия должны проводиться незамедлительно при поступлении в стационар девочек с подозрением на беременность. Даже в случае отрицания половой жизни необходимо провести исследование крови на В-ХГЧ. Во всех сомнительных случаях при нарастании болевого синдрома следует проводить диагностическую лапароскопию.

На современном этапе нужно учитывать такой факт, как раннее начало половой жизни, соответственно, диагноз беременность, и ее осложнения не должны исключаться в подростковом возрасте.

Список литературы

  1. Косаченко А.Г., Довлетханова Э.Р., Дубинская Е.Д., Авакян М.С. Отдаленные результаты восстановления репродуктивной функции у женщин с внематочной беременностью. Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний. 2005;4:20–25.
  2. Фаткуллин И.Ф. Результаты комплексного лечения трубной беременности с применением мини-инвазивных эндоскопических технологий и современного противоспаечного барьера. Медицинский альманах. 2009;4(9):86–89.
  3. Alkatout L. Clinical diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 2013;68(8):571.
  4. Адамян Л.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Абдоминальный синдром у детей и подростков вследствие гинекологической патологии. Ошибки диагностики и лечения. Акушерство и гинекология 2012;2:96–101.
  5. Templeman C., Fallat M.E., Blinchevsky A., Hertweck S.P. Noninflammatory ovarian masses in girls and young women. Obstet. Gynecol. 2000;96(2):229–33.
  6. Poonai N., Poonai C., Lim R., Lynch T. Pediatric ovarian torsion: case series and review of the literature. Can J. Surg. 2013;56(2).
  7. Чундукова М.А. Диагностика и лечение хирургической патологии органов малого таза у девочек. Дисс. докт. мед. наук. М.,2012. 163 с.
  8. Адамян Л.В., Поддубный И.В., Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В., Фатькина О.А. Сочетанная воспалительная патология червеобразного отростка и придатков матки у девочек. V Научно-практическая конференция «Эндокринологические аспекты в педиатрии». М., 2011. С. 39.
  9. Богданова Е.А., Глыбина Т.М., Сибирская Е.В. Ради сохранения репродуктивного здоровья. Новая аптека. 2010;3(2):11–13.
  10. Грязнова И.М. Внематочная беременность. 1998. С. 142–48.
  11. Стрижаков А.Н., Давыдов М.Н., Шахламова М.Н. Внематочная беременность. М., 2001. С. 215–18.
  12. Давыдов А.И., Попова В.С. Роль трансвагинальной эхографии в системе диагностики внематочной беременности. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2011;3:80–85.

Об авторах / Для корреспонденции

Л.В. Адамян – д.м.н., проф., главный внештатный специалист МЗ РФ по акушерству и гинекологии, акад. РАН, заслуженный деятель науки РФ; зам. директора по научной работе ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В. И. Кулакова», рук.отделения оперативной гинекологии центра, зав. кафедрой репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, Москва; e-mail: detskgyn@yandex.ru
И.Е. Колтунов – д.м.н., проф., главный внештатный специалист-педиатр Москвы, заслуженный врач РФ, главный врач Морозовской детской городской клинической больницы, Москва; e-mail: info@mdgkb.mosgorzdrav.ru
Е.В. Сибирская – д.м.н., главный внештатный гинеколог детского и подросткового возраста Москвы, доцент кафедры репродуктивной медицины и хирургии ФДПО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, зав. гинекологическим отделением Морозовской детской городской клинической больницы, Москва; e-mail: elsibirskaya@yandex.ru
С.А. Короткова – лечащий врач отделения гинекологии Морозовской детской городской клинической больницы, Москва; e-mail: doctor_s_a@mail.ru
Е.Г. Моксякова – лечащий врач отделения гинекологии Морозовской детской городской клинической больницы, Москва; e-mail: drakon511@yandex.ru

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.