За последние годы число посещений пациентами учреждений здравоохранения по поводу боли в спине и шее существенно увеличилось, а годовые расходы на диагностику и лечение данной категории больных в США составляют более 85 млрд долл. [1]. Вместе боль в шее и спине входят в топ пяти болезней, которые вносят существенный вклад в приобретение инвалидности среди американцев, опережая другие заболевания, такие как сахарный диабет, хронические болезни легких, ишемическая болезнь сердца [2, 3].
Боль в спине (БВС) – одна из наиболее распространенных причин среди взрослых, которая заставляет пациента посещать врача [4].
Интересные данные представлены в недавнем исследовании на необычной группе исследуемых – немецких муниципальных работников по сбору отходов большого европейского города. Авторы изучали состояние здоровья и качество жизни данной категории людей в кросс-секционном исследовании. Это было перекрестное исследование с неслучайной выборкой из 65 человек (62 мужчины, 3 женщины) – работников отдела санитарии Гамбурга, наиболее распространенной проблемой со здоровьем у которых были скелетно-мышечные жалобы (боль в спине была в 67,2%, другие скелетно-мышечные жалобы в 15,4% случаев). Астма или хроническая обструктивная болезнь легких была у 15,4% рабочих (все были активными курильщиками). Наличие боли в спине было связано с ограничениями качества жизни [5].
В большинстве случаев БВС обусловлена неспецифическими дегенеративными изменениями в опорно-двигательном аппарате (спондилоартроз, остеоартроз, остеохондроз). В основе болевого синдрома лежит сложный комплекс функциональных и дистрофических изменений в структурах позвоночника (дугоотростчатые суставы, межпозвонковый диск, мышцы, сухожилия, связки) с вовлечением в патологический процесс болевых рецепторов, нервных корешков. Источниками болевой импульсации могут являться не только измененные межпозвонковые диски, но и связки позвоночника, надкостничная ткань суставов и периартикулярные ткани, спазмированные мышцы, окружающие пораженный позвоночный двигательный сегмент. Существует две основные группы синдромов – рефлекторные и компрессионные. Первые обусловлены раздражением рецепторов, заложенных в тканях позвоночника, создающим мощный поток афферентации, приводящий к возникновению зон гипертонуса и трофических изменений в мышечной ткани. Причиной компрессионных синдромов служит вертеброгенное сдавление корешков (радикулопатия). Существует возможность сочетания компрессионных и рефлекторных нарушений [6].
При обследовании пациента с острой БВС большое значение имеет исключение специфических болей в спине, которые могут быть вызваны новообразованием (первичные и метастатические опухоли позвоночника, миеломная болезнь), сирингомиелией, деструкцией позвонков и поражением нервных корешков вследствие инфекционных процессов (остеомиелит, эпидурит), метаболическими нарушениями, переломами позвоночника и другими заболеваниями внутренних органов по механизму отраженных болей. Для решения этой задачи необходимы тщательный сбор анамнеза и соматическое обследование (выявление симптомов «опасности» или т.н. красных флажков), при необходимости – проведение дополнительных методов исследования (рентгенологическое исследование позвоночника, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.) [7].
На сегодняшний день приоритетным направлением ведения пациента с БВС остается максимально раннее купирование болевого синдрома. Важно обучать пациента методам самостоятельного устранения боли и контроля собственного состояния, вовлечение пациента в комплекс восстановительного и реабилитационного лечения. Исключительно важно предупреждение формирования хронического болевого синдрома. Определяющую роль в выборе лечения играют такие факторы, как интенсивность и длительность боли, наличие сопутствующих заболеваний, переносимость проводимой терапии.
Для купирования острой БВС наиболее широкое применение получили нестероидные противовоспалительные средства (НВНС). С этой целью применяются как селективные ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) 2-го типа, так и неселективные ингибиторы ЦОГ двух типов. Наряду с НВНС широко применяются миорелаксанты, способные уменьшать или даже устранять избыточное мышечное напряжение (тизанидин, толперизон, баклофен). Одновременное их применение с НВНС позволяет снижать дозировки последних и уменьшать вероятность развития побочных эффектов.
Принципиально новым классом препаратов для лечения болевых синдромов, в т.ч. БВС, являются селективные активаторы нейрональных калиевых каналов – SNEPCO (Selective Neuronal Potassium Channel Opener), оказывающие воздействие на процессы сенситизации нейронов заднего рога за счет стабилизации мембранного потенциала покоя. Представителем этого класса лекарственных средств является флупиртин (Нолодатак, ОАО «Акрихин»), обладающий широким спектром ценных фармакологических свойств, выгодно отличающих его от других традиционных обезболивающих препаратов.
Флупиртин – неопиоидный анальгетик, не обладающий жаропонижающими и противовоспалительными свойствами. Это представитель уникального класса в группе анальгетиков, впервые одобренный в Германии на национальном уровне в 1989 г. Флупиртин, избирательный активатор нейронов калиевых каналов, быстро превратился в один из наиболее предпочтительных анальгетиков для лечения скелетно-мышечной боли в некоторых европейских странах [8].
По химической структуре флупиртин относится к производным триаминопиридинов. Важной особенностью препарата Нолодатак является то, что помимо обезболивающего эффекта он оказывает антиспастическое действие на поперечно-полосатую мускулатуру. Снижение мышечного тонуса может быть опосредовано блокадой передачи возбуждения на мотонейроны и вставочные нейроны. Вероятно также, что миорелаксирующий эффект обусловлен стимуляцией ГАМК (γ-аминомасляная кислота)-А-рецепторов [9]. Результаты экспериментальных исследований показали, что в основе действия флупиртина лежит активация потенциал-независимых калиевых каналов, ведущая к стабилизации мембранного потенциала нейрона. Считается, что влияние Нолодатак на работу ионных насосов опосредовано воздействием на систему регуляторного G-белка [10]. Важно, что клинически значимый эффект развивается при терапевтических концентрациях препарата в организме, достижимых в терапевтических условиях и не вызывающих токсического действия [11]. Кроме того, в качестве одного из механизмов действия рассматривается способность препарата уменьшать активность N-метил-D-аспартат (NMDA)-рецепторов, следствием чего является замедление поступления ионов кальция в клетку и снижение его внутриклеточной концентрации [12]. Считается, что из-за модификации функционирования ионных насосов и изменения мембранного потенциала уменьшается болевая импульсация в центральных структурах нервной системы.
Следует отметить, что в отличие от обезболивающих препаратов других групп Нолодатак не оказывает воздействия на ЦОГ, вследствие чего не вызывает побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. Кроме того, из-за отсутствия взаимодействия с опиоидными рецепторами Нолодатак не обладает эйфоризирующим действием, не вызывает зависимости и привыкания, прекращение курсового его применения не сопровождается развитием синдрома отмены.
При длительном применении Нолодатака (на протяжении ряда месяцев и даже лет) его обезболивающий эффект не только не уменьшается, но в ряде случаев становится более выраженным. Он способен вмешиваться в специфические механизмы хронической боли и прерывать ее за счет стабилизации мембранного потенциала, что позволяет снижать болевую чувствительность. Кроме того, Нолодатак сдерживает формирование болевой гиперчувствительности и феномена «взвинчивания», т.е. нарастания боли в ответ на повторные подпороговые неболевые стимулы [13].
Эффективность флупиртина продемонстрирована в многочисленных рандомизированных контролируемых исследованиях, в которых он сравнивался с другими анальгетиками или плацебо. Несколько работ выполнено больным с дегенеративными заболеваниями позвоночника и миофасциальным синдромом. При этих заболеваниях флупиртин оказывает выраженный обезболивающий эффект, а также уменьшает исходно повышенный мышечный тонус, особенно у больных с мышечно-тоническими и миофасциальными синдромами [14].
С точки зрения доказательной медицины наибольший интерес представляют результаты многоцентрового рандомизированного двойного слепого исследования, выполненного в Германии, посвященного изучению флупиртина, по сравнению с миорелаксантом хлормезаноном и плацебо для лечения хронической миофасциальной боли в нижней части спины [15].
Результаты исследования показали, что позитивно отреагировали на терапию флупиртином 60,9% испытуемых, на хлормезанон – 47,8%, а на плацебо – 43,8%. Эффективность флупиртина была достоверно выше, чем у плацебо (р=0,007). Анализ безопасности лекарственных препаратов в сравниваемых группах выявил наличие побочных эффектов у 14,8% принимавших флупиртин, у 19,3% – при приеме хлормезанона, в группе плацебо «побочные» эффекты отметили 7,3%. Авторы сделали вывод, что флупиртин обладает адекватным профилем эффективности и безопасности у больных, страдающих хроническими болями в нижней части спины.
Оценку переносимости флупиртина провели и в другом исследовании (открытое многоцентровое одногодичное исследование) [13], в которое были включены пациенты (191 человек) с хронической болью при дегенеративных и/или воспалительных заболеваниях опорно-двигательного аппарата (артрозы, дегенеративные изменения позвоночника), с болями, связанными с ревматическими расстройствами (хронический полиартрит, болезнь Бехтерева, внесуставной ревматизм), другими хроническими болями (головные боли и др.). Длительность терапии составила 52 недели при схеме приема 100 мг флупиртина в капсулах 3 раза/сут. Оценивались переносимость флупиртина, длительность обезболивающего эффекта, возможный синдром отмены или указание на возникновение зависимости.
В исследовании было показано, что препарат обладает хорошим профилем безопасности, подтвержденным на фоне применения в течение 52 недель, с наличием дозозависимого эффекта, при этом спектр побочных эффектов был меньше по сравнению с таковым у больных, принимавших опиоиды или НВНС. Рекомендации авторов заключались в том, что флупиртин может применяться в качестве моно- и комбинированной терапии в сочетании с НВНС, опиоидами и антидепрессантами.
В другом краткосрочном исследовании показано, что флупиртин хорошо переносится. Хотя часто наблюдались побочные эффекты, они не были серьезными, носили транзиторный характер. Среди побочных эффектов имели место тошнота, рвота, дискомфорт в животе, диарея, запор и изжога, сонливость, головокружение, головная боль. Также было отмечено небольшое увеличение активности печеночных ферментов, билирубина, мочевины крови и креатинина у нескольких пациентов, но ни у одного из них изменения не были клинически значимыми [16].
Хотя доказательств индукции печеночных ферментов у здоровых добровольцев при коротком курсе перорального приема флупиртина (3 недели) в дозе 100 мг 3 раза в сутки получено не было, небольшая степень индукции ферментов была описана при длительном приеме (6 месяцев) у больных эпилепсией. Также существует возможность потенцирования антикоагулянтных эффектов при совместном введении флупиртина с пероральными антикоагулянтами, что диктует необходимость регулярного мониторинга времени свертывания крови во время лечения [17].
Применяют Нолодатак по 100 мг (1 капсула), не разжевывая и запивая небольшим количеством жидкости (100 мл) 3–4 раза в сутки с равным интервалом между приемами. При выраженных болях – по 2 капсулы 3 раза в сутки. Максимальная суточная доза не должна превышать 600 мг (что соответствует 6 капсулам). Побочные эффекты в виде ощущения общей слабости, сонливости или трудностей засыпания, преходящей тошноты наблюдаются относительно редко и встречаются при длительном (многомесячном) регулярном приеме препарата.
В заключение хотелось бы отметить, что Нолодатак (капсулы 100 мг, ОАО «Акрихин», Россия), биоэквивалентен оригинальному флупиртину (капсулы 100 мг, Плива Краков, Фармацевтический завод А.О., Польша), а в производстве Нолодатака использована субстанция компании Ролабо Аутсорсинг С.Л. (Испания).
