Хроническая венозная недостаточность (ХВН) нижних конечностей развивается в результате варикозной и посттромботической болезней, врожденных аномалий венозных сосудов. Клинические проявления ХВН усиливаются или зачастую впервые появляются во время беременности, частично регрессируют после ее завершения, увеличивают риск тромботических осложнений вплоть до летальных тромбоэмболий. ХВН всех классов встречается в популяции от 7,0 до 51,4 %, причем у женщин в 62,3, а у мужчин – в 21,8 % случаев [1, 2]. ХВН средней тяжести и тяжелого течения встречается в 10,4 % (12,1 и 6,3 % у женщин и мужчин соответственно) с развитием трофических язв в 0,48 % случаев [3].
Нарушение венозного оттока не только служит причиной ухудшения самочувствия пациенток, но и может привести к развитию тромбоэмболических осложнений, несущих реальную угрозу здоровью матери и плода. Считается, что 50 % всех венозных тромбоэмболических осложнений у женщин в возрасте до 40 лет связаны с беременностью. Частота венозных тромбозов при беременности составляет в среднем 0,4 %, а в послеродовом периоде – 3,5 % (2–5 случаев тромботических осложнений на 1000 родов) [17]. Таким образом, ХВН осложняет течение беременности, родов и послеродового периода, приводя к повышению материнской заболеваемости и даже смертности [4].
Среди множества классификаций ХВН в настоящее время наиболее распространена Международная классификация СЕАР (Clinic, Etiology, Anatomy, Pathophysiology), разработанная Специальным комитетом Американского венозного форума в 1994 г., одобренная Обществом сосудистой хирургии и включенная в стандарты ведения венозных заболеваний в 1995 г. [5, 6].
Выявлено множество факторов риска развития ХВН как во время беременности, так и вне ее. Традиционно к ним относят проживание в индустриально развитых странах (с гиподинамией у жителей), женский пол, наличие ХВН у родственников, запоры, ожирение, повторные беременности [7, 8].
Существует несколько теорий развития ХВН во время беременности, но ни одна из них не может объяснить этот механизм полностью. Недостаточность венозных клапанов служит ключевым механизмом формирования венозной гипертензии, лежащей в основе большинства, а может быть и всех, проявлений ХВН. Одним из важных открытий, объясняющих механизм повреждения венозных клапанов, стало обнаружение клеточных группировок моноцитов и макрофагов, инфильтрирующих как венозную стенку, так и створки клапанов у всех больных ХВН [9].
В последнее время наряду с традиционными представлениями о развитии венозной недостаточности особую роль отводят “дисфункции эндотелия” [10]. Полагают, что вначале происходит поражение эндотелия и гладкомышечных клеток вен, которое в дальнейшем приводит к перерастяжению вен и недостаточности клапанного аппарата. Особое значение в развитии этого заболевания придают нарушению микроциркуляции и изменению трофики венозной стенки [11].
В ряде исследований показано, что у женщин с заболеваниями вен (варикозом, тромбоэмболическими осложнениями) повышена частота генетических нарушений по ряду факторов свертываемости крови: фактора V, протромбина, метилентетрафолатредуктазы. Генетические изменения в структуре белков этих факторов в группе беременных высокого риска встречаются в 3–0 раз чаще, чем у здоровых женщин. По данным З.С. Баркагана и соавт. (1997), у 20 % беременных, проживающих в регионе Западной Сибири, выявлена мутация Лейдена в факторе V, приводящая к развитию резистентности к активированному протеину С и осложнениям гестационного процесса.
Изучение пар близнецов продемонстрировало, что варикоз вен в популяции связан с возможным маркером D16S520 на хромосоме 16q24 [13]. R.H. Mellor и соавт. указали на участие разновидностей гена FOXC2 в развитии варикоза вен [15]. При исследовании генной транскрипции выявлено увеличение транскрипции сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGF – vascular endothelial growth factor – 121, VEGF-165) и рецепторов сосудистых эндотелиальных факторов роста (VEGFR-1, VEGFR-2) в подкожных венах у лиц, страдающих варикозом [16].
Установлено, что развитие варикозных вен сопровождается нарушением архитектоники гладкомышечных клеток и эластиновых волокон в результате деградации протеинов, формирующих внеклеточный матрикс, под воздействием протеолитических ферментов, синтезируемых эндотелиоцитами и макрофагами, сериновых протеиназ и матриксных металлопротеиназ (ММП) [17, 18].
Повышенное содержание ММП-1, ММП-2, ММП-3, ММП-9 и ММП13 в варикозных венах предполагает участие ММП в патогенезе заболевания. Эндогенные тканевые ингибиторы ММП (ТИМП) снижают их чрезмерную активность. Таким образом, баланс между ММП и ТИМП играет большую роль в сосудистом ремоделировании и ангиогенезе [17, 18].
Кроме того, в стенке варикозных вен обнаружено увеличение уровня цитокинов, в частности трансформирующего фактора роста β1 (TGF – transforming growth factors-β1) и фактора роста фибробластов (FGF – Fibroblast Growth Factor-β). Не менее интересным оказался и тот факт, что клеточные инфильтраты формируются на участках венозной стенки, эндотелиоциты которой продуцируют молекулы клеточной адгезии 1-го типа (ICAM – InterСellular Adhesion Molecule-1) [19].
В исследованиях на крысах показано положительное влияние эстрадиола и повышенной экспрессии эстрогеновых рецепторов на дилатацию вен [20].
Описанные взаимодействия протеолитических энзимов, их ингибиторов и цитокинов позволяют понять механизм изменений в стенке варикозных вен, где обнаруживают много мастоцитов, ферменты которых активируют ММП, разрушающих внеклеточный матрикс. Со временем разнонаправленные процессы синтеза и деградации как клеточного, так и матриксного компонентов приводят к появлению гипертрофированных и атрофированных сегментов вены, нарушению растяжимости и эластичности ее стенки [21]. В результате вышеизложенных процессов происходят расширение, элонгация и патологическая извитость, характерные для варикозных вен.
Высокая частота варикозной болезни у беременных и родильниц объясняется возникновением в период гестации предрасполагающих факторов: увеличение объема циркулирующей крови и минутного объема сердца, повышение венозного давления и замедление скорости кровотока в нижних конечностях, гормональная перестройка организма, изменение системы гемостаза и микроциркуляции.
В патогенезе варикозного расширения вен увеличенная матка играет роль только в последнем триместре беременности, оказывая компрессию на подвздошные и нижнюю полую вены. Это вызывает снижение кровотока по бедренным венам до 50 %, приводит к повышению венозного давления и увеличению венозной емкости, что сопровождается стазом крови. В настоящее время наиболее популярна гормональная теория патогенеза варикозной болезни у беременных, согласно которой с увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает продукция прогестерона (в 250 раз), что приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышает ее растяжимость до 150 % от нормы. При этом к норме растяжимость возвращается лишь через 2–3 месяца после родов [22]. М. Lenckovic и соавт. установили, что средняя концентрация прогестерона у беременных женщин с патологическим расширением вен значительно выше, чем в контрольной группе без видимых изменений венозной сети (159,9 ± 15,8 и 40,4 ± 1,6 нмоль/л соответственно) [23].
Наличие ХВН во время беременности увеличивает риск тромбоэмболических осложнений (до 10 %) вплоть до летальных исходов. Вероятность развития этих осложнений возрастает в несколько раз при наличии у пациенток вирусной или бактериальной инфекции [4].
Для более точной оценки состояния венозной системы у беременных применяют ультразвуковую визуализацию вен нижних конечностей и допплерометрию. Ультразвуковое дуплексное ангиосканирование с цветовым кодированием кровотока является “золотым стандартом” оценки состояния венозной системы нижних конечностей и малого таза [24]. Дуплексное ангиосканирование рекомендуется выполнять не менее 3 раз во время беременности и через месяц после родов [4].
Для выявления патологии системы гемостаза проводят лабораторную диагностику (делают развернутую коагулограмму, определяют уровни гомоцистеина, метилтетрагидрофолатредуктазы, протеинов C, S, антитромбина III, антифосфолипидных антител, волчаночного антикоагулянта, фактора VIII, фактора V Лейдена, мутацию G20210А в гене протромбина). Для выявления скрыто протекающего тромбоза, тромбоэмболии, синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) не реже 1 раза в триместр и на 1-е, 6-е сутки после родов определяют уровень D-димера [4].
Современная флебология переживает период, когда позади остались попытки радикального лечения хронических заболеваний вен нижних конечностей с помощью хирургических методов. Кроме того, данный метод лечения ХВН во время беременности является нецелесообразным из-за высокого риска осложнений. На первое место выходит комплексное консервативное лечение неосложненной патологии, которое включает компрессионную и медикаментозную терапию. Основой лечения ХВН при беременности безусловно является эластическая компрессия [25]. Кроме того, применяют режим, диету, лечебную физкультуру, физиотерапию, флеботоники и флебопротекторы, наружные средства, антиагреганты и антикоагулянты (по показаниям) [26–28].
Компрессионная терапия является обязательным и наиболее эффективным методом лечения и профилактики ХВН во время беременности. Применение данной методики способствует уменьшению отеков и венозного рефлюкса, сокращению диаметра вен, увеличению скорости венозного кровотока и дренажной функции лимфатической системы, улучшению центральной гемодинамики, функции венозной помпы, микроциркуляции, маточноплацентарного кровотока (по мнению некоторых авторов) [4].
Поскольку применение компрессионных средств не вызывает достоверных изменений в гемостазиограмме и не оказывает влияния на плод, данную методику можно использовать как на ранних сроках беременности, так и во время родоразрешения, включая и кесарево сечение. Риск развития тромбоэмболических осложнений у беременных, страдающих ХВН, снижается в 2,7 раза при использовании антитромбоэмболических чулок [4]. Класс компрессии трикотажа в каждом конкретном случае зависит от особенностей клинической картины [29]. Беременным при наличии ХВН обычно назначают компрессионный трикотаж II класса. Медицинский трикотаж надевают с утра – с началом повседневной бытовой или рабочей активности – и снимают по окончании ортостатических нагрузок (обычно вечером) [30].
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование, проведенное в Швейцарии, показало, что адекватная компрессионная терапия улучшает венозный возврат, таким образом уменьшая отеки и другие симптомы, и может предотвращать тромбоз у пациентов высокого риска [31].
Использование местных средств уменьшает выраженность отеков, утомляемость, тяжесть, судороги в икроножных мышцах. При разных формах ХВН используют гепаринсодержащие средства, которым свойственны антикоагулянтный, фибринолитический, реологический и противовоспалительный эффекты. Местные формы гепарина эффективно устраняют симптомы ХВН, не оказывая при этом значительного профилактического действия в отношении венозных тромбоэмболических осложнений, поэтому топические средства следует применять дополнительно к базисной терапии венозной недостаточности [4].
Медикаментозную терапию во время беременности назначают при выраженной клинической симптоматике ХВН (клинический класс ХВН С3 и выше) [4]. Применяют флеботоники, при развитии тромботических осложнений – антикоагулянты [32].
Применение флеботоников возможно уже со II триместра беременности. При регулярном приеме они достаточно эффективны и оказывают венотоническое, лимфотоническое, ангиопротективное действия (например, диосмин) [30]. Изучение недавно опубликованных работ, касающихся лечения венозной недостаточности нижних конечностей во время беременности [20], показало, что рутозиды улучшают состояние пациентов с данными проблемами по сравнению с плацебо. Однако, несмотря на широкое использование рутозидов, эти препараты, согласно последним научным данным, не рекомендуется применять во время беременности [23].
Беременным с высоким риском развития тромботических осложнений необходимо профилактическое лечение. Антиагреганты при беременности можно применять только по строгим показаниям. Применение низкомолекулярных гепаринов (надропарина, далтепарина, эноксапарина) у беременных группы высокого риска развития тромботических осложнений предпочтительнее, чем нефракционированного гепарина, в связи с большей безопасностью, эффективностью и меньшей частотой развития побочных эффектов. У беременных с гипергомоцистеинемией терапия антикоагулянтами должна быть дополнена препаратами фолиевой кислоты на протяжении всей беременности [30].
Перспективным методом профилактики тромбоэмболических осложнений при оперативном родоразрешении является переменная (интермиттирующая) компрессия (ИПК) [29]. Использование ИПК во время абдоминального родоразрешения в отсутствие повышенной кровопотери приводит к снижению частоты проявления аортокавального синдрома во время операции (особенно при спинально-эпидуральной анестезии), не оказывает негативного воздействия на организм плода и новорожденного. Использование ИПК сопровождается снижением частоты ДВС-синдрома и патологической гиперкоагуляции, требующих фармакологической профилактики тромбоэмболических осложнений [33].
Информация об авторах:
Мурашко Андрей Владимирович – доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета
клиники акушерства и гинекологии ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М.Сеченова” Минздравсоцразвития РФ.
Е-mail: murashkoa@mail.ru;
Красиков Николай Валерьевич – клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии № 1 лечебного факультета
клиники акушерства и гинекологии ГОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М.Сеченова” Минздравсоцразвития РФ
