Введение
Атопический дерматит (АтД) является одним из распространенных хронических аллергических воспалительных заболеваний кожи, которое сопровождается зудом, возрастной морфологией элементов. В развитии заболевания участвуют генетические и иммунные механизмы [1, 2].
При развитии АтД на разных уровнях: физическом (рН кожи, роговой слой, десмосомы, плотные межклеточные контакты), биохимическом (липиды, органические кислоты, лизосомы, антимикробные пептиды) и иммунном (лимфоциты, нейтрофилы, моноциты, клетки Лангергаса) происходит нарушение эпидермального барьера [3]. При нарушении функции эпидермального барьера возникает избыточная трансэпидермальная потеря воды, которая усиливает хроническое воспаление в коже, вследствие чего появляются выраженный зуд кожи, многочисленные экскориации, образуются дополнительные входные ворота для Staphylococcus aureus и других патогенов [4]. Генетические мутации гена филаггрина, белка, имеющего ключевое значение для формирования эпителия, ведут к нарушению эпидермального барьера при АтД [5].
Современная терапия АтД включает элиминационные, диетические мероприятия, а также медикаментозные препараты, действие которых направлено на различные стороны патогенеза данного заболевания. В терапии АтД широко применяются наружные средства. В настоящее время в клинической практике используется новый подход к проведению наружной терапии АтД., который подразумевает применение активных наружных средств в период не только обострения, но и ремиссии заболевания, когда нет выраженных признаков воспаления [6, 7]. Для купирования острых проявлений АтД применяют нестероидные и стероидные противовоспалительные наружные средства (см. таблицу) [7].
К традиционным наружным средствам относятся жидкие формы антисептиков (борная кислота+резорцинол, бриллиантовый зеленый, метилтиониний хлорид), которые в настоящее время активно рекомендуются к применению пациентами с целью обработки расчесов, эрозий, трещин при наличии вторичного инфицирования кожи.
Для купирования вторичных инфекционных осложнений используются также препараты с противомикробным действием (неомицин бацитрацин, гентамицин, нитрофурал), с противогрибковым действием (клотримазол, тербинафин, кетоконазол, нафтифин),либо комбинированные средства с противовоспалительным и противомикробным действиями (гидрокортизон+окситетрациклин, флуметазоклиохинол, тетра-циклин+триамцинолон), или комбинированные средства с противовоспалительным и противогрибковым действиями (мазипредона гидрохлорид миконазол, дифторкортолон+изоконазол), а также препараты с противовоспалительным, противомикробным и притивогрибковым действиями (гидрокортизон+неоми-цин+натамицин, бетаметазон+клот-римазол+гентамицин).
Цинксодержащие средства в ряде случаев оказываются эффективными даже в виде монотерапии [8]. Они имеют противовоспалительный, бактериостатический и противогрибковый эффекты. Увлажняющие средств, или эмоленты, широко используются в настоящее время для восстановления нарушенного эпидермального барьера. Регулярное использование этих средств составляет основу терапии АтД. Средства по уходу за кожей в зависимости от цели их применения подразделяются на очищающие, увлажняющие, питательные и противовоспалительные. Входящие в их состав компоненты (вазелин, силикон, парафин) создают на поверхности кожи водонепроницаемую пленку, что ведет к предотвращению потери влаги и устранению сухости кожи. Гигроскопические вещества (глицерин, гиалуроновая кислота, компоненты естественного увлажняющего фактора: мочевина, аминокислоты и др.) способствуют удержанию влаги. Такие компоненты, как дексапантенол, витамины, обеспечивают регенерацию кожи, комплексы микроэлементов (медь, цинк, марганец) необходимы для заживления кожи [7]. Клиническая эффективность увлажняющих средств при АтД была продемонстрирована в нескольких мультицентровых исследованиях [9, 10]. Также доказано, что сочетание эмолентов с ТГКС позволяет достигать «стероидосберегающего эффекта» и ведет к уменьшению потребности активных противовоспалительных средств [11].
Ниже представлен клинический клинический случай из практики отделения аллергологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», свидетельствующий о возможности применения и эффективности наружной терапии ребенка в составе комплексного лечения тяжелого непрерывно рецидивирующего АтД, осложненного вторичным инфицированием.
Клинический случай
Под наблюдением находился пациент В. 6 месяцев. Наследственный анамнез по аллергическим заболеваниям отягощен: мать ребенка страдает пищевой аллергией.
Ребенок от второй беременности, протекавшей на фоне гестоза в I триместре, угрозы прерывания беременности во II триместре. Роды самостоятельные, срочные. Масса тела ребенка при рождении – 3700 г, длина тела– 51 см.
Оценка по шкале Апгар – 7–8 баллов. К груди приложили в первые сутки.
С рождения на грудном вскармливании. С возраста 1 месяца на искусственном вскармливании (молочная смесь). Профилактические прививки сделаны только в роддоме.
С возраста 4 месяцев на коже лица появились гиперемия, экссудация, высыпания, сопровождавшиеся зудом. В рацион питания была введена соевая смесь. Назначены хлоропирамин и дексапантенол с положительным, но кратковременным эффектом.
С 5 месяцев высыпания носят распространенный характер.
В отделение аллергологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» ребенок поступил в тяжелом состоянии по основному заболеванию. Отмечен выраженный зуд кожных покровов, значительно нарушивший ночной сон и дневную активность.
При объективном осмотре: вес – 7,9 кг, длина тела – 66 см. Кожный процесс носил распространенный характер (более 50%), отмечались выраженная сухость, гиперемия, участки экссудации, эрозии, на коже лица и конечностей – множественные эритематозно-сквамозные бляшки с шелушением, покрытые гнойно-геморрагическими корочками, расчесы. Увеличены шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы. Носовое дыхание не затруднено, отделяемого нет. Язык влажный, чистый. В легких дыхание пуэрильное, хрипы не выслушиваются. Тоны сердца звучные, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный, нормальной консистенции. Дизурии не было.
По данным проведенного клинико-лабораторного обследования, в общем клиническом анализе крови отмечено повышение уровня лейкоцитов (15,3×109/л) и эозинофилия (8,1%). Остальные показатели были в норме. Уровень общего IgE повышен до 824 МЕ/мл, показатели IgG, IgM, IgA находились в пределах возрастной нормы.
Исследование специфических IgE-антител в сыворотке крови к 36 аллергенам (хемилюсцентным методом) выявило сенсибилизацию высокого класса к аллергенам коровьего молока и сои. По данным исследования специфических IgE-антител в сыворотке крови методом ИФА, отмечена высокая степень сенсибилизации к белкам коровьего молока – α-лактальбумину и β-лактоглобулину, низкой степени – к казеину.
Молекулярно-биологическое исследование крови на цитомегаловирус отрицательное, ПЦР на вирусы герпеса 6-го типа, Эпштейна–Барр – отрицательные. Общий белок и белковые фракции, показатели биохимического анализа крови в пределах нормы.
По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости: признаки умеренной гепатомегалии без структурных изменений печени, дисфункция билиарного тракта.
Выставлен клинический диагноз: атопический дерматит, распространенная форма, тяжелое непрерывно-рецидивирующее течение, осложненный вторичным инфицированием. Пищевая аллергия. Дисфункция билиарного тракта.
В отделении ребенку была назначена персонализированная диета с учетом непереносимости белков коровьего молока и сои. В рацион питания постепенно ввели специализированную лечебную смесь – казеиновый гидролизат, а также было начато расширение рациона за счет введения прикорма – овощного пюре кабачка.
В первые дни госпитализации в связи с тяжестью кожного процесса была назначена медикаментозная терапия: антибактериальный и антигистаминный препараты, ТГКС, 1%-ный водный раствор метиленового синего и средства лечебной косметики (Atopic, НТК ОАО «Аванта») при АтД. На фоне лечения отмечено значительное улучшение самочувствия ребенка, зуд существенно уменьшился, состояние кожи с выраженной положительной динамикой, эрозии эпитализировались, новых кожных высыпаний отмечено не было. Имели место остаточные проявления в виде небольшой гиперемии и сухости кожных покровов (см. рисунок). Повторно в общем анализе крови отмечено снижение количества лейкоцитов до 10,8×109/л. Мальчик был выписан в удовлетворительном состоянии с рекомендациями по диетотерапии и медикаментозной терапии АтД, которая включала прием антигистаминного препарата и постоянное увлажнение кожи с использованием средств лечебной дерматологической косметики.
Отдельного рассмотрения заслуживает опыт применения в комплексном лечении средств лечебной косметики при АтД у детей, разработанных отечественными специалистами. Программа ежедневного ухода за кожей представлена следующими средствами: гели для купания с головы до пяток, кремы для ежедневного ухода, увлажняющие кремы и многое другое. В основу перечисленных лечебных средств, как правило входят: глицерин, витамины А и Е, косметические масла (в т.ч. аграновое масло, масло Ши и др.).
Одни компоненты лечебной косметики обладают противовоспалительным эффектом, другие – благодаря натуральному происхождению, увлажняют и удерживают влагу в коже.
Гели для купания применяется для щадящего очищения кожи и волосистой части головы у детей с чувствительной и сухой кожей. Кремы успокаивают раздраженную кожу лица и тела детей с АтД в период обострения. В составе комплексной наружной терапии данные средства наносят на чистую сухую раздраженную кожу 2–3 раза в день.
Обсуждение
В представленном клиническом случае продемонстрирован ребенок, страдающий тяжелым течением АтД. Непрерывно-рецидивирующее течение атопического дерматита было связано с высоким уровнем сенсибилизации к белкам коровьего молока и сои, а также с неправильно подобранной диетотерапией. Комплексная терапия АтД, которая включала персонализированную диету, применение медикаментозных препаратов и средств наружной терапии, позволила контролировать течение болезни, достигнуть ремиссии заболевания и снизить вероятность рецидива.
Результаты исследования, ранее проведенного в отделении аллергологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии», подтвердили эффективность и хорошую переносимость лечебных косметических средств для ухода за кожей в комплексной терапии АтД [12].
Заключение
Наружная терапия является одной из важной составляющей терапии АтД. Ежедневное использование средств лечебной косметики существенно повышает эффективность комплексной терапии АтД и улучшает качество жизни пациентов. Средства лечебной косметики необходимо применять ежедневно как в сочетании с противовоспалительными топическими препаратами в период обострения, так и в качестве монотерапии в период ремиссии АтД.
