Введение. Актуальность проблемы
Распространенность психических заболеваний в России сохраняет актуальность темы медикаментозного лечения психически больных [1–6]. ПФТ, несмотря на успехи других подходов, в. т.ч. лечения психической патологии [7–10]. Научные изыскания и клинические исследования последних десятилетий способствовали появлению новых лекарственных препаратов, что, с одной стороны, расширило диапазон их применения, с другой – повысило качество оказываемой помощи и улучшило переносимость препаратов пациентами [11–13].
Вместе с тем внедрение новых лекарственных препаратов, несмотря на достигнутые значительные успехи, не решило одну из основных проблем ПФТ – наличие побочных эффектов. Актуальность этой темы в свою очередь сохраняет высокую значимость проблемы приверженности терапии – комплаенса [14–17].
Серьезной составляющей проблемы комплаенса психически больных является факт нарушения сексуального функционирования пациентов на фоне медикаментозного лечения [18–37].
Значимость негативного влияния психотропных лекарственных препаратов на сексуальную сферу – тема, возникшая почти параллельно с созданием подобного рода веществ и прошедшая путь от единичных отечественных и зарубежных публикаций до отдельной главы в Российском руководстве по сексологии [38] и крупных разделов международных поисковых систем сети Интернета.
Проблема самостоятельного прекращения приема лекарственных препаратов психически больными широко известна. Однако насколько значима связь между нарушением комплаенса и негативными побочными эффектами ПФТ на сексуальную сферу пациентов? Какие прогнозы можно выстраивать в этом направлении? Есть ли доступные пути решения этой проблемы?
Целью нашей работы стало выявление отношения самих пациентов к проблеме негативного влияния ПФТ на сексуальную функцию (СФ), а также возможности самостоятельного прекращения больными лечения в связи с развившимися у них нарушениями сексуальной сферы.
Материал и методы
С учетом сложностей методологии исследований сексуальной сферы и оценки их результатов [18, 27, 28] мы выполняли анкетирование пациентов, параллельно осуществляя целенаправленную беседу с пациентом по результатам анкетирования с уточнением и разъяснением характера индивидуальных ответов на вопросы. Все участники исследования были заранее предупреждены о его характере и дали согласие в нем участвовать.
Всего были обследованы 213 пациентов – мужчин, находившихся в отделении лечебно-восстановительной терапии и поступивших туда непосредственно сразу или переводом из отделений острой психической патологии после купирования психотического состояния и перевода на поддерживающую терапию. Из пациентов, принявших участие в исследовании, в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10 в психиатрии [39] были 77 человек с расстройствами шизофренического спектра (F20, F21, F23, F25), 21 – с расстройствами настроения (аффективные нарушения, F30–F34), 70 – с психическими нарушениями на фоне органических заболеваний головного мозга (F06, F07), 17 – с расстройствами личности и поведения (F60), 28 человек – с психическими расстройствами и расстройствами поведения, вызванными употреблением психоактивных веществ (ПАВ, F10–F19). Средний возраст обследуемых составил 35 лет.
Все пациенты, принявшие участие в исследовании, при поступлении дали согласие на проведение ПФТ. В соответствии с клинической картиной по показаниям им назначались различные лекарственные препараты: нейролептики (типичные, атипичные, комбинация), анксиолитики, антидепрессанты, противосудорожные средства и нормотимики. Часть пациентов получали комбинированную терапию. Ряд больных при необходимости получали корректоры побочных эффектов антипсихотической терапии (циклодол, амантадин, каберголин). Лекарственные препараты назначались парентерально и/или перорально.
В начале исследования мы уточняли критичность пациентов к своему состоянию. Было выявлено, что 45,2% больных были согласны с наличием у них душевного расстройства, 37,2% обследуемых не считали, что страдают душевным расстройством, 12,1% расценили свое состояние как «иное», а 5,5% заявили, что их мало интересует этот вопрос.
Отношение к медикаментозному лечению выглядело следующим образом: 75,9% обследуемых признали, что нуждаются в терапии, 62,7% из них были согласны продолжить лечение, а 13,2% сообщили, что, на их взгляд, проводимое лечение им не подходит. Необходимости в медикаментозном лечении не видели 24,1% пациентов. Большинство опрошенных (65,3%) отметили, что проводимое лечение улучшает их душевное состояние, 28,1% пациентов не заметили какого-либо улучшения в своем душевном состоянии, а 6,5% больных отметили его ухудшение на фоне проводимой терапии.
Побочные эффекты от проводимой медикаментозной терапии отметили 73,4% обследуемых. Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты представлены в табл. 1.
Как следует из таблицы, чаще других были названы ощущения слабости, сонливости, сухость во рту, увеличение веса, повышенная потребность в движениях и мышечная скованность, расстройства мочеиспускания, затруднения в произношении слов, нарушения стула, усиление слюноотделения.
Мы уточнили у пациентов: готовы ли они продолжать терапию с учетом побочных явлений от препаратов? Результаты представлены на диаграмме (рис. 1).
Как мы можем видеть, очень многие пациенты (почти половина) готовы отказаться от приема препаратов из-за побочных эффектов.
Перейдем к сексуальной проблематике наших пациентов. Подавляющее большинство психически больных – 81,4%, получавших медикаментозную терапию психотропными препаратами, отметили важность для себя СЖ.
Из всех обследованных пациентов 41,4% отметили, что их СЖ стала хуже на фоне имевшегося душевного расстройства, 34,5% всех пациентов ухудшений в своей СЖ на фоне заболевания не обнаружили.
Вместе с тем 47% всех обследованных указали на наличие каких-либо сексуальных нарушений на фоне проводимой медикаментозной терапии психотропными препаратами. Как мы можем видеть, это очень высокий процент по сравнению с другими побочными эффектами (см. табл. 1). Однако в силу табуированности данной темы, сложности вербализации сексуальных проблем пациенты сами редко озвучивают эти проблемы.
Анализ информации, предоставленной пациентами с имеющимися сексуальными нарушениями, показал, что проводимая ПФ способствовала целому ряду таких расстройств (табл. 2).
Итак, среди сексуальных нарушений выделились снижение полового влечения – 75,6% больных, трудности достижения эрекции – 70,5% пациентов, трудности поддержания эрекции – 63,6%. При этом 43,2% пациентов удавалось достигать эрекции при мастурбации, 12,5% – не удавалось. Явления приапизма были отмечены 6 пациентами, причем в одном случае потребовалась госпитализация в экстренный урологический стационар с проведением инвазивных мероприятий. 61,4% обследованных отметили различные проблемы с эякуляцией: ее отсутствие – 41,9% мужчин, замедление эякуляции – 35,5%, ее ускорение – 17,7%, болезненная эякуляция – 4,8% пациентов. На фоне ПЧФ 58,3% пациентов также отметили изменения оргастических ощущений при мастурбации или в половом акте за время лечебного отпуска: у 36,9% мужчин оргазм был тусклым, измененным, 20,2% оргазма не достигали. Болезненный оргазм был отмечен одним пациентом.
Еще одной характеристикой, показавшей степень значимости сексуальных нарушений, возникающих на фоне психотропной лекарственной терапии, послужила оценка и сравнение самими пациентами степени важности негативных побочных эффектов на сексуальную сферу по сравнению с другими побочными эффектами. Из всех обследованных нами мужчин 35,3% заявили, что негативные побочные эффекты на сексуальную сферу для них важнее, чем иные побочные действия лекарств. Из тех мужчин-пациентов, что заявляли о важности для себя СЖ, 41% также отметили, что лекарственные нарушения СЖ для них более значимы.
Вместе с тем в группе пациентов, указавших, что сексуальная жизнь для них не важна, 9,1% все же отметили, что нарушения сексуальной сферы, вызванные медикаментозным лечением, для них более значимы, чем другие побочные эффекты проводимой терапии. Для удобства мы представили эти данные в табл. 3.
На следующей диаграмме (рис. 2) представлена субъективная возможность отказа пациентов от лечения вследствие сексуальных нарушений.
Из группы мужчин-пациентов, отметивших наличие сексуальных нарушений на фоне проводимой ПФТ, 24,7% респондентов предпочли бы отказаться от лечения, 75,3% высказали согласие продолжить лечение. Однако из согласившихся продолжить терапию 16,9% были согласны продолжить лечение при условии, что сексуальные нарушения будут параллельно лечить, а 36% пациентов были согласны на лечение, но предпочли бы препараты, которые не нарушают сексуальную функцию.
Также важными, на наш взгляд, оказались сведения, показавшие заинтересованность пациентов в информации, касающейся негативных побочных эффектов ПФТ на сексуальную сферу (табл. 4).
Из всех мужчин-пациентов, принявших участие в исследовании, 79,1% посчитали важным для себя быть информированными врачом о возможном негативном влиянии лекарственных препаратов на сексуальную функцию, 74,9% пациентов из всех обследованных отметили, что в будущем сами хотели бы интересоваться у врача, как действует лекарство на сексуальную функцию. Важным обсуждать возможный риск развития сексуальных нарушений на фоне лечения признали 77,1% всех обследованных.
Говоря о допущении возможности самостоятельного прерывания терапии по причине развившихся на этом фоне сексуальных нарушений, из всех обследованных об этом заявили 73,1%. При этом важно, что 42% отметили возможность продолжения лечения, если врачом будет предложено менее «опасное» лекарство.
Ообсуждение и выводы
Проведенные исследования показали, что из всех обследуемых менее половины пациентов были согласны с тем, что страдают душевным расстройством, а часть пациентов расценили свое состояние как «иное». Вполне вероятно, что здесь стоит задуматься о реальной проблеме критики больного к своему состоянию. Вместе с тем большая часть больных признали, что нуждаются в лекарственной терапии. Проводимая ПФТ, по собственной оценке большинства больных, улучшила их душевное состояние.
Основная часть обследованных отметили разнообразные побочные эффекты проводимой ПФТ. Тем не менее многие пациенты готовы продолжать прием лекарств. Однако почти половина из них на это согласились при условии лечения этих побочных эффектов, что в свою очередь повлекло бы применение дополнительных лекарственных препаратов со своими побочными проведениям психофармакотерапии.
Анализируя данные, касающиеся сексуального функционирования пациентов при проведении психофармакотерапии, мы приходим к не менее значимым результатам.
Важность СЖ для себя отметила большая часть всех обследованных независимо от характера заболевания. Почти половина всех пациентов указали на наличие негативных побочных эффектов на сексуальную сферу при проведении психофармакотерапии. Более трети больных сообщили, что фармакогенные сексуальные нарушения для них важнее, чем иные побочные эффекты проводимого лечения. Полученные результаты говорят о реальной обеспокоенности пациентов своим сексуальным функционированием, измененным на фоне лекарственной терапии.
Сексуальные нарушения, вызванные ПЯТ, затрагивали все составляющие копулятивного цикла пациентов-мужчин: снижение полового влечения, ухудшение качества эрекции, нарушения оргастических ощущений и расстройства эякуляции. С учетом выявленной значимости сексуальной сферы для психически больных это может создать реальную почву для нарушения приверженности пациентов проводимому лечению. В связи с имеющимися фармакогенными сексуальными нарушениями пятая часть всех пациентов была готова отказаться от проводимой терапии.
В нашем исследовании мы предположили, что одним из возможных путей решения данной проблемы может быть информированность пациента. В связи с чем мы задавали соответствующие вопросы. Оказалось, что заинтересованность в получении информации от врача о возможных негативных влияниях препаратов на сексуальность была очень высокой.
Наше исследование не претендует на полноту и завершенность, скорее оно является разведочным. Нами было показано, что значимость сексуальных нарушений при психофармакотерапии достаточно высока. Но большинство пациентов сами не проявляют инициативы в предъявлении подобных жалоб вследствие табуированности и сложности вербализации сексуальной проблематики. Вместе с тем неозвученные и неразрешенные трудности в сексуальной сфере будут нарушать процесс терапии. Что может помочь в разрешении подобных трудностей?
Очевидно, что необходимо обращать внимание врачей, проводящих ПФТ, к факту существования лекарственных сексуальных нарушений. Врачам необходимо повышать уровень своих знаний в области сексологии, что поможет им уверенно обсуждать интимные проблемы пациентов и реализовывать модель взаимоотношений в системе врач–пациент, которая будет повышать степень доверия пациента и способствовать установлению контакта с ним.
Врач должен интересоваться состоянием сексуальной функции своего пациента, а также ее изменениями в процессе психофармакотерапии. Назначая медикаментозное лечение, специалист должен грамотно реагировать на жалобы пациента, касающиеся его сексуальности, если они возникают в процессе лечения. Врач может и должен предвидеть возможности нарушения сексуальной функции пациента на фоне ПФТ, а также быть готовым разобраться в проблеме, грамотно провести дифференциальную диагностику и оказать необходимую помощь пациенту с выявленным сексуальным нарушением. При необходимости врач может направить пациента на консультацию к врачу-сексологу.
Таким образом, уделяя внимание проблеме негативного влияния психофармакотерапии на сексуальную сферу больных и профессионально подходя к ее разрешению, мы будем способствовать продуктивному комплаенсу, что уменьшит вероятность самостоятельного прекращения лечения пациентом и повысит качество оказываемой помощи психически больным.
