Актуальность
В настоящее время проблема расстройств мочеиспускания, протекающих в клинической форме гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП), с каждым годом становится все актуальней. С одной стороны, происходит старение населения и развитие ряда заболеваний, которые формируют фон сопутствующей патологии. Но, с другой стороны, одновременно с этим происходит своего рода «омолаживание» тех же заболеваний. Безусловно, за последние два десятилетия у пациента больше возможностей получить адекватную помощь ввиду широкого внедрения успехов клинической фармакологии и создания ряда лекарственных средств (ЛС), оказывающих влияние на органы мочевой системы и способных нивелировать симптомы ГАМП. Поэтому нет ничего удивительного в том, что в настоящее время отмечается расширение применения ЛС группы М-холинолитиков (М-Х). Как известно, химическая структура этой группы ЛС может существовать в виде третичного или четвертичного амина, соответственно, жиро- или водорастворимого. В первом случае М-Х проникает через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ), во втором – оказывает строго периферическое действие, не затрагивая управляющих структур центральной нервной системы (ЦНС). Но в любом случае применение этих препаратов увеличивает функциональную емкость мочевого пузыря, соответственно, уменьшает поллакиурию, частоту императивных позывов и число эпизодов императивного недержания мочи.
Вместе с этим следует признать, что клиническая картина ГАМП неспе-цифична и причины заболевания могут быть самые разнообразные. Поэтому если вопрос встает о поиске причины ГАМП в каждом конкретном случае, то оценки одной только клинической симптоматики с помощью табличной оценки или с применением уродинамической аппаратуры оказывается недостаточно, поскольку необходимо установить не только выраженность функциональных нарушений мочевой системы, но и причину, на которую можно будет воздействовать.
Цель работы: анализ возможностей М-Х троспия хлорида как препарата коррекции расстройств мочеиспускания при проводимом диагностическом процессе с применением электронейрофизиологических методик у пациентов, имеющих ГАМП.
За последние два десятилетия опубликована масса работ, в которых были рассмотрены самые разно-образные аспекты проблемы ГАМП. При этом в основном для описания этого состояния чаще придерживаются терминологии, принятой ICS (International Continence Society) [1]. Но при этом не будет преувеличением отметить, что в своей подавляющей массе это работы, в которых обсуждаются вопросы эпидемиологии, безопасности и вариантов использования дозировок в терапии с применением М-Х [2, 3]. При этом крайне мало публикаций, в которых бы рассматривались патогенетические моменты, фармакологические особенности как следствие химической природы и тем более какие-либо новые области использования помимо ставших традиционными коррекций расстройств мочеиспускания или детрузорной гиперактивности.
Троспия хлорид
Тем не менее нам представляется интересным рассмотреть некоторые скрытые возможности одного из представителей М-Х, получившего название «Спазмекс» (троспия хорид). Троспия хлорид является известным ЛС с весьма долгой историей применения. В современной литературе несложно найти достаточно много публикаций и обзоров, прямым образом указывающих на эффективность коррекции расстройств мочеиспускания у пациентов, имеющих симптоматику ГАМП. Помимо ставшим традиционным назначение троспия хорида (ТХ) с целью уменьшения выраженности синдрома императивного мочеиспускания [4] показано использование ТХ при отборе пациенток со смешанным недержанием мочи для выполнения операции синтетического слинга [5]. Косвенным доказательством востребованности препарата может также служить значительное число отечественных работ, посвященных проблеме императивного недержания мочи. Но если в нашей стране известна только одна, таблетированная, форма выпуска, и один бренд, то за рубежом существуют пять фармакологических аналогов ТХ и как минимум две разные формы выпуска. Это обстоятельство само за себя говорит в пользу данного ЛС. Положительные свойства, в частности безопасность и большая терапевтическая широта, широкий возрастной диапазон и возможность длительного применения без существенной потери клинической эффективности, вполне заслуженно признаются экспертами в области фармакологии [3]. Но есть одно весьма важное качество этого М-Х, которое радикально отличает этот четвертичный амин от аналогов третичной природы. Если оценивать только динамику изменения поллакиурии или ургентности, то можно признать, что ни один из известных третичных аминов не имеет никаких стратегических преимуществ перед ТХ. Тем не менее ТХ, являясь водорастворимым, лишен одного очень важного свойства – проникать через ГЭБ. Прекрасной иллюстрацией может служить замечательная работа [6], в которой авторы наглядно продемонстрировали практически полное отсутствие влияния ТХ на структуры ЦНС. Такой метод, как электроэнцефалография (ЭЭГ), разумеется, не является абсолютно идеальным для оценки функционального состояния нервной системы. Тем не менее такой эффект, как прохождение ЛС через ГЭБ, достаточно надежно этот метод фиксирует. Использовав его, авторам удалось весьма убедительно доказать, что ТХ не вызывает нарушений в коре головного мозга, тем не менее оказывает существенное влияние на клиническую симптоматику расстройств мочеиспускания. В этой работе также показано, что третичные амины проникают через ГЭБ. Из литературных источников также известно, что жирорастворимые М-Х оказывают влияние на когнитивные функции. Именно это обстоятельство представляется нам принципиально существенным и важным.
Методы функциональной диагностики
Теперь мы подошли к очень важному пункту настоящей работы. Клиническая симптоматика неспе-цифична, и ее возникновение может быть следствием множества самых разнообразных причин. С учетом полиэтиологичности ГАМП достаточно сложно, ориентируясь на группу симптомов триады Стефенсона, выявить ключевой фрагмент в патогенетическом механизме заболевания. Как правило, в тех случаях, когда пациенты выполняют диагностический минимум перед явкой к урологу, ограничиваются узким спектром диагностики, в который обычно входят анализ мочи, посевы, дневник мочеиспусканий и табличная оценка расстройств мочеиспускания. Этим, собственно, и обусловлена объективная необходимость дообследования пациентов. При этом врач зачастую сталкивается с ограничениями назначения ЛС в связи с их возможностью влияния на результаты обследования. Очевидно, что на такие диагностические методы, как магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография, обзорная урография, фармакологические препараты не оказывают влияния, чего нельзя сказать о методах функциональной диагностики. В данном случае это хорошо известные электрофизиологические методики, такие как, например, ЭЭГ и электронейромиография (ЭНМГ). И здесь следует признать, что на современном этапе в аппаратной и методической частях прекрасно реализована технология регистрации и записи биопотенциалов с разных участков нервной системы. Не будет преувеличением отметить, что аппаратное и программное обеспечение разработок в этом направлении достигли своего совершенства. Реальностью стала концепция топической диагностики. Именно с этой позиции и в полном согласии с нейрофизиологической моделью (НФМ), опубликованной в рядке работ, начиная с 2010 г. ГАМП является неврологическим заболеванием с проекцией симптомов на мочевую систему [7, 8]. Исходя из этого постулата, вполне логичным будет проводить анализ картины ЭЭГ и ЭНМГ именно с этой целью. В таком случае проникновение ЛС через ГЭБ будет не просто нежелательным, а крайне недопустимым. Но, с другой стороны, оставлять пациента без препаратов, которые в состоянии значимо облегчить симптомы расстройств мочеиспускания на период проведения диагностических мероприятий, также нежелательно и в ряде случаев даже опасно.
Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) нередко отмечаются возникновением или усилением ноктурии, дневной поллакиурии и ургентностью. Разумеется, последующие изменения ткани головного мозга с легкостью выявляются с помощью МРТ-диагностики, но имеет значение не столько размер очага, сколько локализация. Все дело в том, что ОНМК нередко вызывает пароксизмальную активность и ирритацию коры. Ничего удивительного нет в том, что и разнообразные черепно-мозговые травмы, равно как и интоксикации, в т.ч. наркотические, преходящие нарушения мозгового кровообращения вследствие аномалий и т.д., меняют ЭЭГ-активность головного мозга. Стоит ли добавлять, что свой вклад в этот процесс может вносить и психоэмоциональная травма, и астеноневрозы, и онкопроцесс, и еще много чего. Важно принципиально другое. Проблема состоит в том, что при применении любых третичных МХ, проникающих через ГЭБ, происходит изменение функциональной активности головного мозга, четко выявляемое на ЭЭГ, что затрудняет диагностику вышеперечисленных состояний.
В период применения ЛС этой группы как раз и происходит неустранимое искажение картины биоактивности головного мозга. Как следствие получается «стертая» картина и некорректная трактовка получаемых результатов. Мало того, как указывалось выше, третичные М-Х вызывают когнитивные нарушения и в этом случае порой непросто даже специалисту отличить те изменения, которые обусловлены самим процессом, от тех побочных эффектов, которые приносят М-Х.
Как следует из приведенной схемы (см. рисунок), запуск заболевания возможен с различных точек и клиническая манифестация при этом будет неотличимой. Но не следует игнорировать тот факт, что вместе с этим точка приложения М-Х практически всегда остается на уровне детрузора.
Сугубо локальный (периферический) эффект при применении М-Х довольно просто объясним с позиции НФМ. На схеме НФМ (см. рисунок) – это точка 19, воздействие же происходит через точку 18. Применение ТХ приводит к тому, что блокада М-Х уменьшает тонус детрузора, а это в свою очередь приводит к тому, что с рецепторов растяжения (стрейч механо-рецепторы детрузора) уменьшается афферентация. Следовательно, появляется возможность несколько большего наполнения емкости мочевого пузыря. Этот эффект клинически реализуется в виде урежения мочеиспускания и «смещения» точки первого и второго позывов вправо. Понятно, что на другие звенья, согласно НФМ, ни ТХ, никакой другой М-Х никак положительно повлиять не могут. Но есть другая сторона вопроса. ТХ не может искажать результаты диагностических мероприятий, поскольку, будучи не в силах проникнуть через ГЭБ, не меняет картину электрической активности головного или спинного мозга. Следовательно, фармакологические особенности ТХ делают этот препарат весьма уникальным инструментом, позволяющим облегчивать клиническую симптоматику пациента и при этом не осложнять сам диагностический поиск для врача.
Считаем важным отметить, что функциональная диагностика позволяет решить ряд принципиально задач, которые приводим ниже.
1. Достоверное определение уровня поражения. Например, согласно НФМ, расстройства мочеиспускания, как было указано выше, могут быть одинаково выраженными и рельеф клинической картины принципиально оказывается неотличим. Но применение М-Х в варианте ТХ не меняет картины ЭНМГ, равно как и ЭЭГ, следовательно, позволяет успешно решать вышеобозначенную диагностическую задачу.
2. На фоне терапии ТХ мы можем определять выраженность процесса, оценивать динамику и полученный результат терапии. Например, при повторном обследовании с помощью методов электро-нейрофизиологической диагностики.
3. Известно, что длительная симптоматическая терапия приводит к прогрессированию заболевания и снижению эффективности назначаемых ЛС. В случае ТХ имеется возможность поиска и устранения ключевого звена патогенеза заболевания без прекращения лечения с целью добавления к терапии других ЛС.
4. Известно, что третичные М-Х приводят к когнитивным нарушениям и дополнительно это обстоятельство усугубляет диагностику хронической ишемии мозга или преходящие нарушения мозгового кровообращения. Согласно имеющимся на сегодняшний день данным, четвертичные амины, представителем которых является ТХ, не вносят искажений в картину функционального состояния ЦНС. Поскольку даже длительное применение ТХ не привносит когнитивных нарушений, следовательно, в процессе терапии имеется реальная возможность адекватной клинической оценки лечащим врачом. Особенно это важно при ОНМК и состояниях, прямо сочетающихся или являющихся осложнениями.
5. Проведение терапии с ТХ позволяет получать своего рода «кредит времени на диагностику», поскольку развитие, например, императивного недержания мочи как осложнения ОНМК смещает акценты внимания специалиста и заставляет уделять больше времени мочевой системе в ущерб нервной.
Выводы
ТХ, обладая фармакологической особенностью воздействия на тонус гладкой мускулатуры детрузора и не оказывая влияния на управляющие структуры ЦНС, может быть использован для проведения функциональной диагностики с использованием методов нейрофизиологии (ЭЭГ и ЭНМГ). Кроме этого данное ЛС не усугубляет когнитивных нарушений у пациентов, имеющих различной степени нарушения на фоне имеющейся неврологической патологии при коррекции расстройств мочеиспускания.
