Введение
Роль гастроэзофагеального рефлюкса в этиологии заболеваний глотки и гортани является предметом множества публикаций, число которых постоянно увеличивается. С помощью амбулаторной 24-часовой рН-метрии, которая позволяет документировать эпизоды повышения кислотности отдельно в пищеводе и гортаноглотке, было показано, что заброс желудочного содержимого в пищевод встречается как у пациентов с симптомами эзофагита, так и у здоровых лиц. Однако регистрация наличия кислоты в области гортаноглотки происходит далеко не всегда. Многие исследователи отмечали более выраженный кислотный рефлюкс в гортаноглотке по данным амбулаторного мониторирования рН у пациентов с такими заболеваниями, как фарингит, ларингит, вокальные узелки и ларинго-трахеальный стеноз [1].
В 2002 г. Комитетом по голосу и речи Американской академии оториноларингологии был опубликован отчет “Ларингофарингеальный рефлюкс” (ЛФР) [2], в котором ЛФР предлагалось выделить в отдельное заболевание, отличающееся от гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) патогенезом и клиническими проявлениями. Под термином ЛФР понимают попадание желудочного рефлюксата в гортаноглотку с соответствующими клиническими проявлениями.
ЛФР, также именуемый в литературе как экстраэзофагеальный рефлюкс, рефлюкс-ларингит, задний ларингит, имеет место у 4–10 % пациентов с гастроэзофагеальным рефлюксом, а около 40 % больных ЛФР имеют симптомы ГЭРБ [3], что не столько противопоставляет эти заболевания, сколько делает одну нозологию подвидом другой. Этим объясняется общность в подходе к лечению. Экстраэзофагеальные проявления рефлюкса вызываются как прямым повреждением тканей, так и рефлекторными отраженными болями. Предполагается, что ГЭРБ связана с дисфункцией нижнего пищеводного сфинктера, а ЛФР – верхнего.
Основные отличия ЛФР от ГЭРБ заключаются в следующем [4]:
1. У многих пациентов с ЛФР нет изжоги и отрыжки. Типичными для них являются периодическая охриплость голоса – чаще по утрам, чувство комка в горле, боли в горле, постоянное покашливание с целью “очистить горло”, кашель и запах изо рта.
2. Эпизоды рефлюкса при ЛФР часто возникают днем в вертикальном положении тела. При типичном ГЭРБ рефлюкс возникает ночью в положении лежа.
3. Симптомы при ЛФР возникают время от времени, не обязательно ежедневно.
Основные клинические проявления ЛФР – это охриплость голоса, чувство кома в горле, дисфагия, хронический кашель, откашливание мокроты и поперхивание. Наиболее характерные клинические находки при ларингоскопии сводятся к отечности и гиперемии слизистой оболочки межчерпаловидной зоны, увеличению лимфоидных гранул задней стенки глотки и утолщению задних отделов голосовых складок. Поздними проявлениями экстраэзофагеального рефлюкса являются изъязвление, гиперкератоз голосовых складок, особенно в межчерпаловидной области. Доказано, что контактные язвы, гранулемы, отек Рейнке и подскладковый стеноз – заболевания, ассоциированные с ЛФР [5, 6].
При типичной клинической картине дополнительные исследования не применяются.
Таблица 1. Возрастно-половой состав и динамика субъективных симптомов пациентов основной группы.
При всей доступности макроскопического исследования органа-мишени ЛФР диагноз этого заболевания до сих пор затруднителен. Причин тому несколько: во-первых, общность патогенеза ЛФР и ГЭРБ (наличие рефлюкса, но на разных уровнях) предопределяет одни и те же критерии и методы диагностики (регистрация рефлюкса или его последствий). Так, раньше наличие изжоги являлось основным симптомом рефлюкса, и в его отсутствие диагноз ЛФР не выставлялся. Сейчас понимание болезни изменилось: пациенты с ларингологическими жалобами не имеют эзофагита и изжоги потому, что рефлюкс проис-ходит в дневное время в вертикальном положении пациента с нормальным клиренсом кислоты в пищеводе, в то время как у классических пациентов с ГЭРБ рефлюкс происходит ночью (в лежачем положении) с длительной экспозицией кислоты и пепсина в пищеводе [7, 8]. К тому же слизистая оболочка пищевода в отличие от слизистой гортани и глотки более устойчива к воздействию кислоты.
Во-вторых, инструментальное подтверждение заболевания также сводится к поиску эзофагита. В своем исследовании пациентов с дисфонией Wiener и соавт. [9] показали, что только у 27 % больных имелись эзофагоскопические находки и патология в биопсийном материале, в то время как у 77 % пациентов зарегистрированы эпизоды экстраэзофагеального рефлюкса при 24-часовой двухуровневой pH-метрии пищевода. Последнее исследование, выполненное амбулаторно, является “золотым стандартом” диагностики, но из-за высокой стоимости и инвазивности метода его применение в практике ограничено. К тому же эпизоды рефлюкса у пациентов с ЛФР непостоянны, зависят от образа жизни, поэтому из-за своего перемежающегося характера могут быть не зафиксированными при исследовании.
В-третьих, ЛОР-врачи до сих пор не пришли к согласию, какие именно макроскопические симптомы являются проявлениями ЛФР. Долгое время задний ларингит (гипертрофия слизистой оболочки межчерпаловидной области, гиперемия черпаловидных хрящей) считался единственным патогномоничным проявлением, однако сейчас доминирует точка зрения, что отек, а не эритема является главной диагностически значимой находкой [10, 11]. Поэтому рекомендуется прежде всего обращать внимание на облитерацию желудочков гортани (смыкание между собой отечных ложной и истинной голосовых складок) и pseudosulcus vocalis (отек подскладкового пространства).
Лечение ЛОР-проявлений ЛФР состоит из нескольких этапов в зависимости от выраженности симптоматики. Начальным шагом является модификация образа жизни пациента – ряд мер, направленных на предотвращение попадания кислоты в пищевод и глотку (не лежать после еды, не есть перед сном, приподнять головной конец кровати, ограничить прием определенных видов пищи и т. д.) [12]. Некоторые исследования ставят на одну ступень по эффективности модификацию образа жизни и лечение ингибиторами протонной помпы [13]. Следующим этапом является медикаментозное лечение, а затем при его неэффективности показано хирургическое вмешательство для укрепления нижнего пищеводного сфинктера (фундопликация в различных модификациях) [14].
В медикаментозном лечении ЛФР используется несколько групп препаратов, которые снижают выделение кислоты в желудке, усиливают тонус нижнего пищеводного сфинктера и способствуют скорейшему опорожнению желудка [15]. Кислотность может эффективно и безопасно снижаться
H2-блокаторами, которые селективно ингибируют стимуляцию париетальных клеток гистамином. Однако лечение блокаторами гистаминовых рецепторов неэффективно почти у трети больных [8].
Чаще всего в лечении рефлюкса применяются ингибиторы H+/K+-ATФазы, которые блокируют последнюю фазу синтеза водорода в процессе секреции кислоты. Такое лечение полностью подавляет как стимулированную, так и базальную продукцию ионов водорода в течение 24 часов после приема указанных препаратов [8].
В последние годы в лечении ЛФР все шире используют прокинетические препараты, которые увеличивают тонус нижнего пищеводного сфинктера, амплитуду пищеводной перистальтики и способствуют опорожнению желудка. Из лекарственных средств этой группы ранее применялись бетанекол, метоклопрамид, домперидон и цизаприд. Применение старых прокинетических медикаментов ограничивалось их нежелательными побочными эффектами (сухость рта, задержка мочи, нарушения внимания и зрения) [16]. Итоприд (Ганатон), новый холинергический препарат, лишен этих отрицательных свойств и обладает двойным механизмом действия – ингибированием ацетилхолинэстеразы и антагонизмом к дофаминовым рецепторам.
Так называемые антирефлюксные препараты, к которым относят H2-блокаторы и ингибиторы H+/K+-ATФазы, не уменьшают количество эпизодов рефлюкса и, снижая кислотность рефлюксата, лишь маскируют симптоматику. Прокинетики же являются средством патогенетической терапии, что делает обоснованным их включение в схему лечения [17]. Однако число исследований по оценке влияния этих препаратов на симптомы ЛФР значительно меньше, чем количество работ, посвященных “антирефлюксным” средствам.
Целью настоящего исследования являлась оценка эффективности двухнедельного курса терапии прокинетиком Ганатоном в лечении отоларингологических проявлений ЛФР.
Материал и методы
Для исследования были отобраны пациенты с оториноларингологическими проявлениями ЛФР. Диагноз устанавливался на основании жалоб на неприятные ощущения в глотке, хронический кашель, охриплость голоса и наличия гиперемии/отека слизистой оболочки в области черпаловидных хрящей, выявляемого при непрямой ларингоскопии. В исследование не включали пациентов, постоянно или периодически принимавших антациды, блокаторы Н2-рецепторов, М-холиноблокаторы, блокаторы протонной помпы, гастропротекторы, а также детей до 16 лет и женщин, находившихся в периоде беременности или лактации.
Пациенты в произвольном порядке были разделены на две группы. Больные контрольной группы получали рекомендации относительно диетических ограничений и модификации образа жизни, направленных на уменьшение заброса кислого содержимого желудка в верхние отделы пищевода и
глотку. Пациентам основной группы помимо аналогичных рекомендаций назначали итоприд (Ганатон) внутрь по 1 таблетке 50 мг 3 раза в сутки до еды. Контрольное обследование проводилось в сроки от двух до трех недель от начала терапии.
Эффективность лечения оценивалась по динамике жалоб и ларингоскопической картины. Пациенты заполняли анкету, в которой отмечали наличие и выраженность изжоги, отрыжки, неприятных ощущений в глотке, охриплости голоса; необходимость прокашливаться, наличие хронического кашля. Выраженность каждого признака оценивалась с помощью десятибалльной визуально-аналоговой шкалы, где 0 соответствовал отсутствию признака, а 10 – его максимальной интенсивности. Сложение полученных баллов давало суммарный балл субъективных ощущений пациента, динамика которого и оценивалась после курса терапии.
При осмотре врач отмечал такие ларингоскопические признаки ЛФР, как гиперемия и отек слизистой оболочки в области черпаловидных хрящей и задних отделов голосовых складок, а также гиперемию задней стенки глотки и наличие на ней отечных лимфоидных гранул.
Для оценки статистической значимости динамики субъективных ощущений пациентов был применен коэффициент Стьюдента t для малых выборок (n < 30). Для статистического анализа результатов ларингоскопии до и после лечения использовался критерий χ².
Результаты исследования
После исключения из анализа лиц, не придерживавшихся рекомендаций и не явившихся на контрольный осмотр, число пациентов было доведено до 15 в каждой группе. Возраст исследуемых колебался от 20 до 62 лет. В обеих группах преобладали женщины (10 в основной группе и 9 в контрольной). В табл. 1 и 2 приведен возрастно-половой состав обследуемых пациентов основной и контрольной групп, а также суммарный балл субъективных ощущений каждого больного до и после лечения.
Таблица 2. Возрастно-половой состав и суммарный балл субъективных симптомов пациентов контрольной группы.
Оценка достоверности различий динамики субъективных ощущений пациентов опытной и контрольной групп свидетельствует о положительном влиянии Ганатона на клинические проявления ЛФР (р < 0,01).
Таблица 3. Сравнение результатов ларингоскопии в основной и контрольной группах до и после курса терапии.
В табл. 3 представлены результаты объективного обследования пациентов до и после курса терапии Ганатоном. Достоверные различия в динамике ларингоскопической картины между основной и контрольной группами отмечены по таким признакам, как гиперемия и отек слизистой оболочки черпаловидных хрящей.
Таким образом, применение итоприда (Ганатона) в лечении пациентов с ЛФР привело к уменьшению субъективных жалоб пациентов и ослаблению выраженности таких ларингоскопических признаков, как гиперемия и отечность слизистой оболочки черпаловидных хрящей, что позволяет рекомендовать использование препарата в комплексной терапии проявлений ЛФР.
