По данным эпидемиологических исследований, доля пожилых пациентов, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ), в настоящее время растет. Это объясняется повышением
эффективности лечения ССЗ и увеличением продолжительности жизни больных. Вместе с тем риск развития сердечно-сосудистых событий с годами возрастает, а ведущей причиной инвалидизации и смерти в этой группе пациентов является ишемическая болезнь сердца (ИБС). С другой стороны, лечение пожилых больных сопряжено с определенными сложностями. Это вызвано особенностями фармакокинетики и фармакодинамики лекарственных препаратов у таких пациентов и связанными с ними рисками. Таким образом, перед практикующими кардиологами встает вопрос об эффективной и безопасной стратегии профилактики и лечения ССЗ среди лиц пожилого возраста.
Традиционно сердечно-сосудистая профилактика подразумевает коррекцию образа жизни (борьбу с гиподинамией, отказ от курения, диетические мероприятия) и лечение артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии, сахарного диабета (СД). Результаты Фрамингемского исследования [11] и
Multiple Risk Factor Intervention Trial [20] свидетельствуют об особой роли в развитии ИБС, изолированной систолической АГ, которая встречается у 30 % мужчин и 20 % женщин в возрасте старше 65 лет. В ряде крупных исследований (Australian, EWPE, STOP-Hypertension, MRC, SHEP,
Syst-Eur, HDFP), в которых лечение начинали с применения диуретиков или β-адреноблокаторов (БАБ),
показано, что эффективная терапия АГ у пациентов в возрасте 60 лет и старше сопровождалась снижением частоты развития инсультов на 30 %, а сердечно-сосудистой смертности – на 20 % по сравнению с контрольными группами [19].
Хотя необходимость лечения АГ у лиц пожилого возраста не подвергается сомнению, вызывают вопрос целевые цифры артериального давления (АД) в данной группе пациентов. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (ESC) по лечению АГ (2007), целевое значение систолического АД (САД) у пожилых пациентов соответствует таковому у молодых, т. е. < 140 мм рт. ст. в случае хорошей переносимости проводимой терапии [26], а при некоторых сопутствующих состояниях (хроническая сердечная недостаточность – ХСН, почечная недостаточность, СД 2 типа) < 130 мм рт. ст. Вместе с тем в отношении оптимального диастолического АД (ДАД), которого следует добиваться при проведении лечения, нет полной ясности. Так, при анализе результатов исследования SHEP (Systolic Hypertension
in the Elderly Program) авторы сделали вывод о том, что снижение ДАД ниже 70 мм рт. ст. приводит к высокому риску неблагоприятных исходов [22]. С другой стороны, в исследовании SystEur (Systolic Hypertension in Europe) не было выявлено неблагоприятных последствий снижения ДАД до 55 мм рт. ст., за исключением пациентов с ИБС в анамнезе [9].
Таким образом, необходимо проведение дополнительных исследований для изучения безопасных целевых значений АД, прежде всего ДАД, у пожилых людей. До получения их результатов, вероятно, оправданно ориентироваться на результаты мета-анализа данных нескольких тысяч пациентов,
в котором отмечена более высокая сердечно-сосудистая и общая смертность при снижении АД ниже 120 и 60 мм рт. ст. [3]. Кроме того, следует упомянуть, что на конгрессе ESC (European Society of Cardiology Congress), состоявшемся в 2010 г., обсуждалось предложение об отказе от термина “оптимальное АД”. При этом целевыми показателями у подавляющего большинства пациентов предлагалось считать цифры < 140 и 90 мм рт. ст., а у больных, перенесших транзиторную ишемическую атаку или острое нарушение мозгового кровообращения – < 150 и 90 мм рт. ст. В качестве аргумента приводились, в частности, результаты исследования ACCORD, в котором у пациентов, страдающих СД 2 типа, снижение САД ниже 120 мм рт. ст. не приводило к дополнительному уменьшению частоты развития неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов комбинированной конечной точки по сравнению со снижением САД ниже 140 мм рт. ст. [5].
Прежде чем говорить об антигипертензивных средствах для пожилых пациентов, следует отметить, что в этой возрастной группе немедикаментозные мероприятия, включающие снижение массы тела, ограничение потребления поваренной соли и алкоголя, борьбу с гиподинамией, более эффективны, чем у молодых [25].
В рандомизированных контролируемых исследованиях, продемонстрировавших пользу антигипертензивной терапии по сравнению с плацебо у пациентов пожилого возраста с систолоиастолической АГ, в качестве препаратов первой линии применяли диуретики или БАБ [2, 4, 8, 17]. В мета-анализе F.H. Messerli и соавт. высказано предположение о том, что у пожилых пациентов БАБ по степени эффективности профилактики сердечно-сосудистых исходов уступают диуретикам [18]. Это, вероятно, связано с тем, что, как было показано в исследовании STOP-Hypertension
(Swedish Trial in Old Patients with Hypertension), диуретики более эффективно, чем БАБ, снижают САД. При этом выраженность снижения ДАД на фоне терапии препаратами этих групп сопоставима [7]. Кроме того, следует помнить, что с возрастом сердце становится менее чувствительным к воздействию адреналина, в связи с чем сила и частота сердечных сокращений при нагрузке возрастают в меньшей
степени, чем в молодом возрасте, а при использовании такими пациентами БАБ выше вероятность развития брадикардии.
В ряде исследований у пожилых пациентов с изолированной систолической АГ в качестве препаратов первой линии применяли тиазидные диуретики [21] или дигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) [23]. Во всех исследованиях активные препараты превосходили плацебо или препараты
сравнения в отношении эффективности профилактики неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов.
В исследовании STOP-2 [10] частота конечных сердечно-сосудистых точек у пожилых больных АГ, получавших антагонист кальция, ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или стандартную терапию диуретиком и БАБ, была сопоставимой. Исследование SCOPE (The Study
of Cognition and Prognosis in Elderly Hypertensives) продемонстрировало снижение риска инсульта у пациентов с АГ в возрасте 70 лет и старше, получавших АРА кандесартан [14]. Таким образом, пожилыми пациентами с АГ продемонстрирована польза применения по крайней мере одного
из представителей нескольких классов антигипертензивных препаратов:диуретиков, БАБ, АК, ИАПФ и АРА.
Вместе с тем в одном из крупнейших исследований – ALLHAT (Antihypertensive and Lipid Lowering to
prevent Heart Attack Trial), посвященном сравнению эффективности представителей различных классов антигипертензивных препаратов у пациентов в возрасте старше 55 лет (средний возраст – 67 лет), получены неожиданные результаты [24]. Терапия диуретиком, АК или ИАПФ оказывала сопоставимое влияние на риск развития сердечно-сосудистых осложнений (нефатального инфаркта миокарда и фатальных сердечно-сосудистые событий) и общую смертность пациентов высокого риска. Лишь терапия α-адреноблокатором (доксазозином) в данной группе пациентов сопровождалась увеличением частоты сердечно-сосудистых событий, в частности связанных с ХСН. Вместе с тем при анализе дополнительных конечных точек (развитие стенокардии, в т. ч. требующей госпитализации; реваскуляризация миокарда; инсульт; развитие ХСН; нарушение функции почек) отмечено значимое превосходство тиазидоподобного диуретика (хлорталидона) по сравнению с АК (амлодипином)
и ИАПФ (лизиноприлом). При этом при поправке на степень контроля уровня АД выявленные различия значимо не менялись.
Начиная антигипертензивную терапию пожилых людей, следует помнить о высоком риске ортостатической гипотонии у пациентов этой группы, в связи с чем измерять АД целесообразно в положениях сидя и стоя. Многим пациентам для контроля АД требуется применение двух препаратов или более, т. к. у пожилых людей бывает особенно трудно добиться целевых цифр АД, используя только монотерапию.
Следует отметить, что число исследований по антигипертензивной терапии пожилых пациентов не столь велико. Зачастую лица старше 65 лет составляют лишь малую часть от общего числа субъектов, включенных в различные исследования, что затрудняет экстраполяцию полученных результатов на популяцию возрастных пациентов. В связи с этим исследования, включившие только пожилых больных,
крайне важны для понимания эффективности и безопасности различных групп антигипертензивных средств для обсуждаемой популяции пациентов. Таким образом, особенно актуальным представляется консенсус ACCF/AHA (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association)
по лечению АГ у пожилых пациентов, опубликованный в 2011 г. [1].
Согласно данному консенсусу, одним из ключевых моментов правильной диагностики и дальнейшего адекватного лечения АГ является исключение псевдогипертензии и гипертензии “белого халата”, которые довольно часто выявляются среди пожилых пациентов. Кроме того, в данном рекомендательном документе сделан акцент на крайне осторожном назначении “привычных” доз препаратов лицам старше 65–70 лет в связи с повышением вероятности иного распределения и накопления лекарств в их организме, а также более частым возникновением нежелательных явлений.
Алгоритм, предложенный для ведения пожилых пациентов с АГ в соответствии с консенсусом ACCF/AHA 2011 г., изображен на рисунке.
Рисунок. Алгоритм ведения пожилых (65 лет) пациентов с артериальной гипертензией (консенсус ACCF/AHA, 2011) [1].
Лечение можно начинать с терапии диуретиками, а в случае если в качестве основного препарата используется антигипертензивное средство другого класса, диуретик можно добавлять к
лечению. Тиазидные диуретики являются препаратом выбора лечения пожилых пациентов с АГ. В небольших дозах они хорошо переносятся, снижая при этом объем циркулирующей крови и периферическое сосудистое сопротивление. Тем не менее следует помнить, что диуретики способны провоцировать ортостатическую гипотензию и нарушения электролитного баланса, которые у пожилых имеют гораздо большее клиническое значение, чем у молодых лиц. При необходимости в качестве антигипертензивной терапии можно назначать также тиазидоподобный диуретик индапамид, петлевые диуретики и антагонисты альдостерона.
Препараты, влияющие на ренинангиотензиновую систему (РАС) хорошо зарекомендовали себя в обсуждаемой популяции пациентов, т. к. не влияют на сократимость и проводимость сердца, а также не вызывают рефлекторной тахикардии (как, например, дигидропиридиновые АК). Кроме
того, препараты этих групп улучшают прогноз пациентов с ассоциированными состояниями (при наличии ХСН, перенесенного инфаркта миокарда, СД с протеинурией).
Относительно недавно проведено сравнительное исследование эффективности и безопасности лизиноприла и зофеноприла у 181 пациента с АГ старше 65 лет [15]. По данным суточного мониторирования АД, отмечено сопоставимое снижение как САД (на 5,8 мм рт. ст. в группе лизиноприла и на 4,8 мм рт. ст. в группе зофеноприла), так и ДАД (на 3,3 мм рт. ст. в группе лизиноприла и на 2,5 мм рт. ст. в группе зофеноприла), что подтверждает хорошую репутацию обоих
препаратов. Эффективность и безопасность применения лизиноприла пожилыми пациентами подтверждены рядом исследований. В исследовании R. Marlier и соавт. 24 пациента получали лизиноприл в стартовой дозе 5 мг. При необходимости допускалось увеличение дозы до 40 мг/сут. Препарат хорошо переносился пациентами и эффективно снижал АД даже в рамках монотерапии [16]. M.S. Laher и соавт. изучали применение лизиноприла 40 пациентами в возрасте 65 лет и старше. Средняя доза лизиноприла в данном исследовании составила 20 мг. При недостаточном гипотензивном эффекте лизиноприла в максимальной дозе (40 мг) к терапии добавляли тиазидный диуретик. Такая терапия хорошо переносилась, при этом у пациентов наблюдалось значимое снижение АД
[13].
Эффективность препарата лизиноприл (“Диротон”, фармацевтическая компания “Гедеон Рихтер”, Венгрия) у пожилых пациентов с АГ оценивалась и в российских исследованиях. Так, в работе О.А. Кисляк и соавт. [27] была показана эффективность и безопасность лизиноприла ддя пациентов
с изолированной систолической АГ. Авторы показали, что лечение пожилых пациентов с изолированной систолической АГ препаратом Диротон не сопровождается увеличением гипотонической нагрузки, т. к. отсутствует влияние лизиноприла на нормальные значения диастолического АД. Было также отмечено, что монотерапия препаратом Диротон у пожилых больных с АГ приводит к улучшению вегетативной регуляции сердечной деятельности, что выражается в повышении показателей вариабельности сердечного ритма. Степень положительного влияния лизиноприла на вариабельность сердечного ритма коррелировала с выраженностью гипотензивного эффекта.
БАБ не являются препаратом выбора пациентов, не страдающих другими ССЗ, помимо АГ. Однако применение БАБ пациентами с АГ, ИБС, ХСН, некоторыми видами аритмий дает хорошие клинические результаты. Особенно это относится к новым представителям данного класса, которые имеют мини-
мальные побочные эффекты.
АК получили хорошую доказательную базу по эффективности и безопасности для пожилых пациентов с АГ, особенно при снижении эластичности сосудистой стенки на фоне прогрессирующего атеросклероза. Препараты недигидропиридинового ряда (верапамил, дилтиазем) из-за их возможно-
го влияния на проводимость сердца и фракцию выброса у пожилых лиц следует назначать с крайней осторожностью, а предпочтение отдавать дигидропиридиновым АК (единственное исключение – дигидропиридины короткого действия).
