Введение
Важность своевременного и достоверного выявления синдрома обструктивного апноэ сна (СОАС) как у взрослых, так и у детей не вызывает сомнений [1–3]. Этому посвящена масса работ, а лечением патологии занимается обширный круг специалистов. Считается, что более чем у 80% больных СОАС заболевание остается недиагностированным или нелеченным по тем или иным причинам, всего 10% пациентов с СОАС получают необходимую терапию [4, 5].
Другой актуальной проблемой в наше время становятся гастроэзофагельная и фаринголарингеальная рефлюксные болезни (ГЭРБ и ФЛРБ), значительно снижающие качество жизни пациентов и подчас приводящие к тяжелым осложнениям. Термин «фаринголарингеальный рефлюкс» был официально утвержден Американской академией отоларингологии и хирургии головы и шеи (American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery) в 2002 г. Им обозначается заброс желудочного содержимого, желчных кислот и панкреатических ферментов выше верхнего пищеводного сфинктера в гортань и глотку. В мировой литературе встречаются другие названия данной патологии – атипичный, тихий, экстраэзофагеальный, фарингеальный, гастрофарингеальный рефлюкс.
Согласно современной классификации Всемирной организации здравоохранения, ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого [6]. В связи с разным уровнем поражения анатомических структур и различной клинической картиной в настоящий момент принято считать ФЛРБ и ГЭРБ отдельными патологиями.
Если рассматривать совместное течение СОАС и рефлюксной патологии, стоит отметить наличие у заболеваний общих предрасполагающих факторов. Как СОАС, так и ФЛРБ с ГЭРБ чаще наблюдаются у мужчин, в обоих случаях ожирение усиливает проявления болезни, так же как и курение, прием алкоголя и снотворных препаратов. Кроме того, рефлюксная патология развивается вследствие повышения внутрибрюшного и внутрипищеводного давления, которое в случае сочетания с СОАС вызывается эпизодами апноэ и сопровождающими их усиленными в ответ на гипоксемию движениями мышц грудной и брюшной клетки при попытке вдохнуть.
Целью нашей работы было оценить возможную связь и особенности течения этих двух патологий, выявить характерные изменения со стороны ЛОР-органов при их сочетании.
Материал и методы
В исследование вошли 96 пациентов с подтвержденным диагнозом СОАС, которые находились на стационарном и амбулаторном лечении в клинике болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова в период с 2011 по 2013 г., а также проходили лечение в оториноларингологическом отделении ФГБУ Поликлиники № 1 УД Президента РФ с 2013 по 2015 г.
Возраст больных составлял от 18 до 78 лет (средний возраст – 47±12,11 года, σ – среднее квадратичное отклонение). Женщин было 27, мужчин – 69. Больные трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет) составили 56%. Все больные, вошедшие в исследование, были распределены на следующие группы: группа I (основная) – это пациенты с выявленным СОАС и подтвержденными данными суточной рН-метрии ФРЛБ или ГЭРБ (49 человек); группа II (группа контроля) – больные только СОАС (47 человек).
В качестве скрининговых методов диагностики СОАС и рефлюксной болезни применялись валидизированные, переведенные на русский язык анкеты и опросники. Для выявления СОАС мы использовали анкету, которая позволяет оценивать наличие этого состояния с вероятностью в 96%. Эпвортская шкала сонливости (ESS – Epworth sleepenes scale) содержит вопросы вероятности развития сонливости в различных бытовых ситуациях. Опросник «Индекс симптомов рефлюкса» применялся для диагностики оториноларингологических проявлений рефлюксной патологии [7–9].
Обследование пациентов включило осмотр ЛОР-органов с использованием эндо- и видеоларингоскопии. У всех больных определялся тип строения ротоглотки по Фридману, результаты видеоларингоскопии заносились в Таблицу оценки наличия ФЛРБ (RFS– Reflux Finding Score), которая дает возможность заподозрить рефлюксную этиологию ларингеальных изменений и заподозрить ФЛРБ с вероятностью 95% [10].
Кардиореспираторный мониторинг ночного сна проведен с использованием аппарата ApneaLink ResМed (Австралия), что позволило выявить и оценить степень СОАС. Прибор регистрирует четыре показателя: носовой поток воздуха, храп, пульс и насыщение крови кислородом. Для выявления рефлюксной патологии мы провели суточную трансназальную рН-метрию пищевода и глотки при помощи ацидогастромонитора «Гастроскан-24». После аппликационной анестезии и анемизации слизистой оболочки полости носа трансназально устанавливался зонд, дистальный и измерительный электроды которого располагались в пищеводе выше нижнего пищеводного сфинктера, а проксимальный электрод под визуальным контролем видеоларингоскопии устанавливался в гортанной части глотки на уровне черпаловидных хрящей (рис. 1). Все пациенты с выявленной ФЛРБ или ГЭРБ были проконсультированы гастроэнтерологом и получили необходимые рекомендации по лечению.
Результаты исследования
Распространенность рефлюксной патологии среди больных СОАС была оценена из расчета на 96 обследуемых человек. Показатели рассчитывались в абсолютных значениях и на 100 человек контингента. Встречаемость рефлюксной болезни среди пациентов, страдавших СОАС, была высокой и составила 51 на 100 человек населения, а в процентном соотношении – 51. ФЛРБ встречалась, по нашим данным, среди 38,5% пациентов с СОАС, т.е. у 38 на 100 человек населения. Эти показатели значительно превышают литературные данные о средней распространенности ФЛРБ среди больных, обращающихся к оториноларингологам, в 4–10%. ГЭРБ была выявлена у 25% обследуемых с сопутствующим СОАС, у 25 при расчете на 100 человек населения. Наш результат совпадает и даже несколько ниже средних данных по распространенности ГЭРБ в 30–60%, по данным литературы.
Мы изучили распространенность рефлюксной патологии среди мужчин и женщин разных возрастных групп. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, мы распредели больных, включенных в исследование, на следующие группы по возрастам: до 35 лет – пациенты раннего взрослого возраста, 36–45 –среднего взрослого возраста, 46–60 лет – позднего взрослого возраста и старше 60 – пожилого (см. таблицу).
На основании полученных данных можно отметить, что наиболее часто ФЛРБ у мужчин и женщин встречалась в позднем взрослом возрасте (у 10,4 на 100 человек населения). Значительно реже проявления ФЛРБ наблюдались в раннем взрослом и пожилом возрасте у пациентов обоих полов. Проявления ГЭРБ у мужчин в возрастных группах существенно не различались, однако реже всего встречались среди больных пожилого возраста. Проявления ГЭРБ у женщин развивались в более старшем возрасте по сравнению с мужчинами. В основном ГЭРБ диагностировалась в позднем взрослом возрасте (у 4,2 на 100 человек населения).
Анатомические особенности строения рото- и гортаноглотки: мы отметили равномерное численное преобладание в обеих группах пациентов со II и III типами строения ротоглотки, согласно классификации Фридмана. В обеих группах Фридман II и III встречались приблизительно в 35% случаев, различия между группами недостоверные (р=0,318).
При детальном изучении встречающихся нозологий в основной и контрольной группах мы отметили факт достоверного преобладания в группе I проявлений хронического фарингита (у 46,9 по сравнению с 25,5% в группе II, р=0,044). Мы также наблюдали более часто встречающуюся гипертрофию небных миндалин до II–III степеней (у 51% обследуемых в группе I по сравнению с 38,3% в группе контроля). У больных в обеих группах с высокой частотой встречалась гипертрофия мягкого неба (у 85,7% в основной группе и у 72,3% в контрольной), увеличение корня языка встречалось равномерно в двух группах приблизительно у каждого четвертого обследуемого (22,4 и 25,5% соответственно, рис. 2). Такие находки вполне характерны при СОАС и часто служат его причиной, однако достоверной связи этих анатомических особенностей с наличием рефлюксной болезни мы не обнаружили (р>0,05).
Средние результаты видеоларингоскопии у пациентов основной группы, согласно RFS, были следующими: минимальный балл составил 7,53, максимальный – 10,84; оба показателя превышают нормативное значение шкалы в 7 баллов, что также позволяло с вероятностью 95% предположить наличие ФЛРБ.
Особенности проявлений синдрома обструктивного апноэ сна и выраженности дневной сонливости выявлены на основании результатов валидных опросников. При оценке результатов анкеты для скрининга СОАС у основной и контрольной групп были получены такие данные: среднее значение в группе I составило 7,43±0,46 балла (m – средняя квадратичная ошибка), минимальный набранный балл равнялся 2, максимальный – 14. В группе II средний балл составил 4,68±0,31, минимальный равнялся 1, максимальный – 9. Согласно «ключу» анкеты в обеих группах средний балл превышал значение 4, что давало основания предполагать наличие СОАС с вероятностью в 96%. Статический анализ показал достоверное различие, бóльшую величину баллов и, соответственно, бóльшую выраженность жалоб в основной группе по сравнению с контрольной (р<0,001).
При сравнении данных ESS мы получили в группе I средний балл 9,24±0,62, минимальное набранное значение составило 1 балл, максимальное – 21. В группе II средний балл равнялся 6,98±0,44, разброс – от 1 до 13 баллов. В обеих группах средний балл находился в пределах 6–10, что соответствовало умеренной дневной сонливости, однако также получено статически значимое различие между группами (р<0,05).
При анализе заполненных опросников индекс симптомов рефлюкса в основной группе средний балл составил 14,53±1,12, разброс – от 2 до 38 баллов.
В группе контроля средний балл по опроснику получен равным 8,66±1,09, разброс – от 0 до 35 баллов. По результатам этого опросника прослеживается отчетливая и достоверная разница между группами: в группе I, согласно значению среднего балла, диагноз ФЛРБ расценивается как несомненный, в группе II вероятность наличия высокого рефлюкса у пациентов сомнительна (р<0,001). Эти результаты соответствовали наличию диагноза ГЭРБ или ФЛРБ у пациентов, подтвержденных суточной рН-метрией и заключением гастроэнтеролога.
Результаты исследования ночного сна: в основной группе среднее значение индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ) составило 30,34±3,50 в час, что соответствует среднетяжелой форме апноэ сна. Индекс десатураций (ИД) равнялся 17,96±2,31 в час, храп составил около 67,4±3,19% времени сна, среднее значение сатурации – 93,27±0,48%. В контрольной группе среднее значение ИАГ равнялось 26,27±2,83 в час, что соответствует среднетяжелой форме СОАС. ИД составил 18,61±2,26 в час, храп – 69,3±2,92% времени сна, среднее значение сатурации – 93,79±0,39%. При статистическом анализе мы выявили, что по всем основным показателям кардиореспираторного мониторинга группы I и II можно считать однородными, различий в степени тяжести СОАС, интенсивности храпа и выраженности ночной гипоксемии у больных рефлюксной патологией и без таковой мы не выявили (р<0,001).
Результаты суточной рН-метрии пищевода и глотки: у пациентов контрольной группы при помощи рН-метрии мы не обнаружили рефлюксной патологии. Мы проанализировали результаты этого исследования у больных основной группы, чтобы оценить особенности течения рефлюксной патологии при сопутствующих СОАС и получили следующие данные: на уровне гортаноглотки (верхний датчик рН-зонда) среднее число высоких рефлюксов составило 11,71±1,93. Для постановки диагноза ФЛРБ мы пользовались критерием, предложенным в 2000 г. G.N. Postma, т.е. при наличии трех эпизодов падения рН в гортаноглотке ниже 4,0 за сутки, по данным рН-метрии [11]. Мы видим, что полученный средний показатель превышает норму в 3,5 раза, что свидетельствует о выраженности ФЛРБ у таких пациентов. Средний процент времени с кислым значением рН (меньше 4) составил 2,39±0,64, а число рефлюксов продолжительностью больше 5 минут было 1,18±0,35. В нижнем отделе пищевода (нижний датчик рН-зонда) мы оценивали проявления ГЭРБ. По результатам, обобщенный показатель DeMeester в среднем равнялся 20,24±3,14 (при норме <14,7), процент времени со значением рН меньше 4 составил 15,25±2,8, число рефлюксов длительностью более 5 минут – 7,13±1,58. Полученные средние значения процента времени с рН меньше 4 (выше 7,5) и числа рефлюксов длиннее пяти минут (выше 6,5) характеризуют данные проявления как ГЭРБ тяжелого течения [12].
Обсуждение
На настоящий момент существует небольшое число работ, исследовавших связь между СОАС и рефлюксной патологией, а их результаты крайне неоднозначны. В своем исследовании, включившем 96 пациентов, нам удалось выявить высокую распространенность преимущественно ФЛРБ среди пациентов с СОАС. Частота встречаемости ГЭРБ была сравнимой с таковой в общей популяции. Мы обратили внимание на общие предрасполагающие факторы у СОАС и рефлюксной патологии: в обеих группах преобладали мужчины с повышенной массой тела и ожирением. Также мы отметили, что больные с сопутствующим рефлюксом испытывали более сильные жалобы на храп, повышенную сонливость, головную боль, колебания артериального давления. Несмотря на это, мы не получили данных о преобладании более тяжелых форм СОАС у таких пациентов. Кроме того, у этих больных значительно чаще встречались проявления хронического фарингита, гипертрофии небных миндалин до II–III степеней и рефлюкс-ассоциированный ларингит, что требует подчас отдельного лечения, а проявления ФЛРБ и ГЭРБ выражены значительно.
В заключение хочется отметить, что, на наш взгляд, тема взаимосвязи СОАС и ФЛРБ с ГЭРБ не теряет актуальности и полученные нами результаты открывают направления для дальнейших научных работ в этой области.
