Заболевания опорно-двигательного аппарата – одна из ведущих причин обращения
пациентов к врачу общей практики. Остеоартроз (ОА) – самая распространенная форма поражения суставов и главная причина нетрудоспособности, он вызывает ухудшение качества жизни и значительные финансовые затраты на лечение, особенно пожилых людей [1–3]. Так, 40 % пациентов старше 65 лет имеют клинические признаки гонартроза и коксартроза; у 65 % пациентов старше 55 лет боль в спине ассоциирована со спондилоартрозом; 20 % пациентов старше 55 лет имеют клинические признаки ОА суставов кистей.
Согласно современным представлениям, ОА рассматривается как гетерогенная группа заболеваний различной этиологии, но со сходными биологическими, морфологическими и клиническими исходами, при которых в патологический процесс вовлекаются не только суставной хрящ, но и все структуры сустава – субхондральная кость, связки, суставная капсула, синовиальная оболочка и периартикулярные мышцы [4].
Различают первичный и вторичный ОА.
Первичный (идиопатический)
А. Локальный (< 3 различных суставных групп):
• суставы кистей (узелки Гебердена, узелки Бушара, основание первого пальца кисти);
• коленные суставы;
• тазобедренные суставы;
• суставы стоп (основание первого пальца стопы);
• суставы позвоночника (спондилоартроз).
Вторичный
Б. Генерализованный (болезнь Келлгрена) (>3 различных суставов):
• посттравматический;
• врожденные, приобретенные или эндемические заболевания;
• метаболические болезни;
• эндокринопатии;
• нарушение статики суставов;
• ревматические воспалительные заболевания;
• любые воспалительные процессы в суставе.
В настоящее время в многочисленных исследованиях установлены основные факторы риска прогрессирования гонартроза:
1. Хроническая микротравматизация хряща.
2. Возраст пациентов.
3. Ожирение (высокий индекс массы тела – ИМТ).
4. Нагрузка на суставы.
5. Врожденные или приобретенные дефекты опорно-двигательного аппарата (например, варусная деформация коленного сустава).
6. Наследственная предрасположенность (узелки Гебердена встречаются в 2 раза чаще у матерей и в 3 раза чаще у сестер больного ОА).
7. Выраженный болевой синдром в коленных суставах.
8. Рецидивирующий синовит коленных суставов.
Наиболее значимыми факторами риска считаются пол и возраст больных. Генерализованный ОА чаще
встречается среди женщин и имеет семейный характер. ОА коленных суставов ассоциирован с женским
полом и избыточной массой тела (ИМТ > 30 кг/м2), а ОА тазобедренных суставов страдают преимущественно лица мужского пола [4].
Получены данные, указывающие на способность половых гормонов влиять на метаболические процессы в хряще. В частности, эстрогены способны влиять на цитокины: интерлейкин-1 (ИЛ-1), фактор некроза опухоли α (ФНО-α) и факторы роста. Снижение уровней эстрогенов в постменопаузе способствует раннему появлению ОА и быстрому его прогрессированию. Также установлено,
что у женщин с рентгенологически выраженным ОА коленных суставов значительно чаще наблюдаются более низкие уровни эстрадиола в сыворотке и его метаболита 2-гидроксиэстрона
в моче [5].
ОА относят к заболеваниям, зависимым от возраста. Развитие ОА во всех суставных зонах прогрессивно увеличивается с возрастом. Так, если в 40–50 лет дегенеративные изменения в хряще встречаются в 95 % случаев, то в возрасте старше 50 лет уже у 100 % людей. Установлено, что частота встречаемо-
сти манифестного ОА коленных суставов прогрессивно увеличивается с 0,1 % среди лиц 25–34 лет до 10–20 % в возрасте 65–74 лет [6].
Важную роль при ОА играют генетические факторы. С мутацией гена коллагена II (COL2A1) связывают развитие генерализованного ОА. Получены доказательства семейной агрегации остеоартрита суставов кистей, тазобедренных суставов и позвоночника, но не коленных суставов [7].
В недавнем популяционном исследовании, проведенном в Швеции, было установлено, что вне зависимости от возраста даже небольшое увеличение ИМТ (до 23–25 кг/м2) приводит к 4-кратному повышению риска ОА для мужчин и в 1,6 раза повышает риск ОА для женщин [8]. Получены данные
о том, что у пациентов с ожирением и ОА коленных суставов уменьшение массы тела на 1 % приводит к улучшению индекса WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index) на 15 пунктов. Кроме того, пациенты, которые снизили свою массу тела на 11 % и удержали его в
течение года, могут ожидать 20 %-ного улучшения симптомов [9].
Большое значение в развитии ОА играют травмы суставов, а также хроническая микротравматизация, которой подвержены лица, страдающие ожирением, занимающиеся спортом, по роду своей деятельности длительно находящиеся на ногах и испытывающие механические нагрузки.
За последние годы представления о природе и механизмах развития ОА претерпели значительные изменения. Еще несколько десятилетий назад изменения в хряще при ОА рассматривались только как следствие естественной возрастной инволюции и дегенерации. В настоящее время ключевое значение в развитии болезни придается воспалению и изменениям субхондральной кости. Воспалительный
процесс затрагивает практически все структуры сустава с формированием хондрита, синовита и остеита. Хронический воспалительный процесс в синовиальной оболочке способствует изменению метаболизма хондроцитов и нарушению баланса между анаболическими (синтетическими) и катаболическими (деструктивными) процессами с преобладанием последних.
В развитии ОА решающее значение придается недостаточному синтезу протеогликанов хондроцитами, а также количественному и качественному нарушению образования протеогликановых агрегатов. В основе нарушения метаболизма хряща лежат количественные и качественные изменения протеогликанов – белковополисахаридных комплексов, обеспечивающих стабильность структуры
коллагеновой сети, которая является основой хрящевого матрикса.
Большое значение имеют активация матричных протеиназ (коллагеназы, фосфолипазы А2), гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов (ИЛ-1 и ФНО-α) и дефицит противовоспалительных цитокинов, например трансформирующего фактора роста-β и ингибитора плазминогена-1, усиливающие катаболические процессы в пораженном хряще. Так, например, ФНО-α имеет рецептор на хондроцитах, является активатором воспаления и тканевого повреждения, стимулируя синтез металлопротеиназ, индуцирует синтез других провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8), стимулирует пролиферацию фибробластов, ингибирует синтез коллагена и протеогликанов, что обусловливает его хондродеструктивное действие [10]. Кроме того, цитокины способны тормозить синтез ингибиторов энзимов, что приводит к увеличению активности суммы протеаз. Избыточное накопление ферментов в матриксе хряща приводит к запуску лизосомного пути клеточного повреждения, разрушению коллагеновых волокон II типа и деградации протеогликановых макромолекул, что ведет к дальнейшей деградации матрикса хряща. С деградацией протеогликанов связано и подавление респираторной активности хондроцитов [11]. Один из механизмов деструктивных процессов в суставах связан с гиперэкспрессией изоформы синтетазы оксида азота (NO) – фермента, регулирующего образование NO под действием ИЛ-1. Повышение уровня NO приводит к развитию резистентности хондроцитов к действию факторов роста, что подавляет синтез компонентов хрящевого матрикса, а также индуцирует апоптоз хондроцитов. Однако в настоящее время большое внимание уделяется состоянию субхондральной кости как фактору риска и прогрессирования ОА.
Большую роль в патогенезе ОА отводят супероксидным радикалам, уменьшению синтеза синовиоцитами гиалуроновой кислоты, а также гиперпродукции простагландина Е2, который стимулирует активность остеобластов и индуцирует фибропластическую дегенерацию хряща.
В настоящее время активно дискутируются вопросы первичности изменений субхондральной кости и ее роли в патогенезе ОА [12]. С одной стороны, вследствие деструкции хряща субхондральная костная ткань подвергается значительным изменениям: возникают трабекулярные микротрещины и микропереломы, а нефизиологическое перераспределение физической нагрузки вызывает ее уплотнение, склероз и образование остеофитов. С другой стороны, субхондральная кость является метаболически активной тканью. Она продуцирует массу провоспалительных цитокинов и факторов роста, способных воздействовать на хрящевой матрикс. В некоторых исследованиях указывается, что
изменения в субхондральной кости предшествуют поражению хряща [13]. По данным ряда клинических и экспериментальных исследований, при ОА наблюдается увеличение скорости
ремоделирования костной ткани, как ее резорбции, так и костеобразования [14]. При этом преобладание того или иного процесса зависит от стадии болезни. В некоторых исследованиях показано, что на ранних стадиях ОА имеется снижение минеральной плотности (МПК) субхондральной кости [15]. Кроме того, наибольшая степень деградации хряща наблюдается при бóльшей выраженности и глубине изменений в архитектонике субхондральной кости.
В ряде крупных проспективных исследований установлено, что отек костного мозга, выявляемый на
магнитно-резонансной томографии (МРТ), является фактором риска более быстрого прогрессирования ОА коленных суставов [16]. В последующих работах было показано, что для прогрессирования ОА имеет значение не только наличие очагов отека костного мозга, но и их сочетание с другими изменениями в субхондральной кости, в частности с субхондральными кистами. Из результатов исследования S.K. Tanamas и соавт. следует, что уменьшение объема суставного хряща происходило значительно быстрее у тех пациентов, у которых на МРТ было выявлено сочетание очагов костно-
мозгового отека с субхондральными кистами (по сравнению с теми, у кого выявлялся только отек костного мозга) [17]. В исследовании Л.И. Алексеевой и Е.М. Зайцевой выделены факторы, способствующие быстрому прогрессированию гонартроза в первые годы заболевания [12, 18]: высокие значения ИМТ и МПК в субхондральных отделах большеберцовой кости, низкие показатели МПК в шейке бедренной кости и наличие отека костного мозга. Установлен значительный вклад в прогрессирование значений МПК осевого скелета и субхондральной МПК.
Диагностика ОА коленных суставов должна основываться на оценке клинических проявлений, осмотра
больного и данных рентгенографии в соответствии с последними рекомендациями EULAR (European League Against Rheumatism) от 2010 г. (см. таблицу) [19].
Общая терапевтическая тактика при ОА складывается из трех основных направлений:
1. Механической разгрузки пораженных суставов.
2. Купирования синовита.
3. Предотвращения прогрессирования заболевания.
Оптимальное лечение ОА коленных суставов на современном этапе развития медицины требует комбинации нефармакологических, фармакологических и хирургических методов.
Немедикаментозная терапия включает:
• обучение больных в ревмошколе, в т. ч. обучение самоуправлению болезнью;
• физическую терапию (аэробные нагрузки, плавание);
• коррекцию массы тела;
• использование специальных приспособлений, ортезов (наколенников, ортопедических стелек и др.);
• физиотерапию;
• иглорефлексотерапию;
• массаж;
• бальнеотерапию (сульфидные, радоновые ванны и т. д.).
Фармакотерапия включает применение симптоматических препаратов быстрого действия (анальгетиков – парацетамола, нестероидных противовоспалительных средств, НПВС, в наименьшей эффективной дозе), симптоматических препаратов замедленного действия, а также препаратов,
модифицирующих структуру болезни, хотя до настоящего времени ни для одного препарата четких доказательств истинного хондропротективного действия на человека не получено. В программу лечения включают применение локальных средств, в т. ч. НПВС, капсаицин, а также внутрисуставное
введение препаратов гиалуроновой кислоты, глюкокортикостероидов.
При наличии болевого синдрома слабой и умеренной степеней выраженности в качестве анальгетического средства назначают парацетамол в суточной дозе до 4 г/сут. НПВС в рекомендуемых дозах более эффективны, чем парацетамол, при этом их прием в течение 12 недель столь же безопасен, как и прием парацетамола. При планировании продолжительной терапии (2 года и более) парацетамол по безопасности сравним с плацебо и безопаснее НПВС.
При необходимости рассматривается возможность хирургического лечения ОА коленного сустава: эндопротезирование, эндопротезирование одного отдела коленного сустава, остеотомия и суставсберегающие операции, лаваж сустава, суставное сращение в случае неудачного эндопротезирования.
Новое направление в лечении ОА – применение стронция ранелата (Бивалос, Франция) – было впервые представлено в Берлине в 2012 г. во время конгресса EULAR и затем на Европейском конгрессе по остеопорозу и остеоартрозу в марте 2012 г. Стронция ранелат – химическое соединение, состоящее из органической кислоты и двух атомов стабильного стронция. Уже в фазе доклинических
исследований было продемонстрировано, что его клеточное действие на ремоделирование кости обусловлено как стимуляцией костного роста, так и угнетением костной резорбции.
Препарат в течение многих лет широко применяется по показаниям постменопаузальный остеопороз и остеопороз у мужчин. Стронция ранелат доказал эффективность в отношении снижения риска как позвонковых, так и периферических переломов в сочетании с высоким профилем безопасности. Исследования препарата у больных с остеопорозом показали достоверное уменьшение частоты переломов позвоночника и прочих переломов в сочетании с хорошим профилем безопасности, в результате чего препарат был одобрен к применению в европейских странах, в т. ч. в России.
Одно из недавних крупнейших исследований с использованием костных биопсий показало, что Бивалос
оказывает более выраженный, чем алендронат, эффект на формирование новой костной ткани [24].
Данные экспериментальных исследований по изучению влияния Бивалоса на метаболизм хряща
продемонстрировали структурномодифицирующее действие:
- повышение синтеза коллагена II типа и протеогликана, отсутствие металлопротеиназной активности,
стимуляцию образования хрящевого матрикса [23].
После получения этих результатов стал активно разрабатываться вопрос о применении стронция ранелата при ОА коленного сустава [21].
Поскольку стронция ранелат ингибирует субхондральную костную резорбцию и стимулирует формирование матрикса хряща in vitro, а также, по данным ряда исследований, уменьшает содержание биомаркеров деградации хряща, были проведены многоцентровые клинические исследования препарата с целью уточнения возможности замедления прогрессирования ОА, т. е. подтверждения симптом- и структурно-модифицирующего эффектов стронция ранелата при ОА.
В 2008 г. опубликованы [22] результаты анализа 1105 пациенток с остеопорозом и сопутствующими рентгенологическими признаками ОА позвонков из исследования SOTI и TROPOS. Отмечено уменьшение проявлений ОА на 42 % (относительный риск [ОР] = 0,58, 95 % доверительный интервал
[ДИ] – 0,42–0,79; p = 0,0005) и снижение на 33 % баллов по сужению дискового пространства. У достоверно большего числа больных отмечено уменьшение боли в спине после 3 лет терапии стронция ранелатом по сравнению с группой плацебо. В исследовании также оценивали боль в спине по 5-балльной шкале Ликерта, качество жизни по опроснику SF-36 (Short Form-36) в начале исследования
и через 3 года. По результатам исследования у достоверно бóльшего числа больных, получавших стронция ранелат, наблюдалось уменьшение боли в спине после 3 лет лечения по сравнению с группой плацебо (p = 0,03).
Исследование C.F. Catalin и соавт. показало, что концентрация продуктов деградации коллагена II типа (CTX-II) была значительно повышена у пациентов с остеоартритом. Стронция ранелат
вызывал значительное снижение уровня CTX-II по сравнению с исходным в течение 24-месячного периода независимо от стадии остеоартрита и выраженности боли в спине [22].
Все эти данные послужили основой для изучения структурно-модифицирующего действия Бивалоса в крупном международном многоцентровом клиническом исследовании с участием 18 стран и 98 центров. В исследовании SEKOIA наблюдались 1683 пациента с остеоартрозом коленного сустава, стадия II или III по Келлгрену–Лоуренсу. В течение 3 лет пациенты получали Бивалос в дозе 1 и 2 г/сут
или плацебо. Сужение суставной щели (ССЩ) составило: в группе плацебо -0,37 ± 0,59 мм, в группе пациентов, принимавших стронция ранелат в дозе 1 г в сутки -0,23 ± 0,56 мм и в дозе 2 г в сутки -0,27 ± 0,63 мм. Прогрессирование ССЩ в группе плацебо было достоверно более выраженным по сравнению с обеими группами лечения стронция ранелатом, для – 1 г (p < 0,001) и для 2 г (p = 0,018).
Важно, что наряду с уменьшением этих объективных показателей улучшалась клиническая симптоматика (наблюдалось снижение общего показателя по шкале WOMAC – уменьшение боли, скованности, увеличение объема движений в суставе) [24]. Все эти изменения говорят об истинном
болезнь-модифицирующем действии Бивалоса при ОА.
Профиль безопасности стронция ранелата для больных ОА такой же, как и для больных остеопорозом.
Общая частота побочных реакций при применении стронция ранелата достоверно не отличалась от таковой в группе пациенток, получавших плацебо, при этом побочные реакции препарата, как правило, были легкими и кратковременными. Наиболее частыми побочными явлениями были тошнота и диарея, которые в основном отмечались в начале терапии. В клинических исследованиях было
показано, что ежегодная частота развития венозных тромбоэмболических осложнений в группе пациенток, получавших стронция ранелат, составила всего 0,7 % в течение 5 лет наблюдения при ОР = 1,4 (95 % ДИ – 1,0–2,0), по частоте практически не отличалась от общей популяции.
Таблица. EULAR-рекомендации по диагностике ОА коленных суставов.
Новое показание к применению стронция ранелата (Бивалоса) – лечение ОА коленных и тазобедренных суставов с целью замедления прогрессирования разрушения хряща – зарегистрировано в ноябре 2012 г. Благодаря этому событию в распоряжение врачей поступил первый препарат с доказанным действием на структуру хряща, замедляющим прогрессирование болезни и уменьшающим симптомы.
Многообещающие результаты исследования SEKOIA обнадеживают и специалистов, и больных: эффективное лечение всех проявлений ОА и замедление прогрессирования заболевания достижимы, а это означает реальную возможность надолго отложить дорогостоящее хирургическое лечение по замене сустава или вовсе обойтись без него.
