Остеоартроз (ОА) и остеопороз (ОП) относятся к наиболее частым заболеваниям лиц пожилого и старческого возраста. Оба заболевания чаще развиваются у женщин в постменопаузальном периоде, при этом частота заболеваний увеличивается с возрастом: в 50-летнем – ОА диагностируется примерно у 10 % женщин, а к 75 годам частота ОА возрастает до 50 % [1]. Остеопороз встречается у женщин примерно в 2 раза чаще по сравнению с мужчинами и также преобладает в пожилом возрасте [2]. Остеоартроз, особенно ОА коленных суставов, занимает лидирующие позиции по причинам как временной нетрудоспособности, так и инвалидизации больных. Гонартроз встречается примерно среди 3–5 % взрослого населения, при этом статистика последних десятилетий свидетельствует о постоянном росте числа больных. Это объясняется не только регистрацией новых случаев заболевания (с постепенным снижением возраста начала болезни), но и рядом социально-экономических причин, а именно увеличением продолжительности жизни населения и накоплением факторов риска заболевания.
Однако, несмотря на высокую распространенность, сочетание ОА и ОП, по данным H. Pogrund и соавт. [3], встречается у небольшого числа (1 %) больных. Впервые на обратную взаимосвязь этих заболеваний обратили внимание около 30 лет назад [4, 5], однако длительное время эти нозологии считались взаимоисключающими. Данная точка зрения подкреплялась результатами ряда исследований, в которых было продемонстрировано повышение минеральной плотности кости (МПК) при ОА. В частности, было отмечено повышение МПК в периферическом скелете пациентов с генерализованным ОА [4, 6, 7], а также в шейке бедренной кости больных ОА тазобедренных суставов (на 3–10 % по сравнению с контролем) [4, 8]. ОА коленных суставов тоже часто сопровождается повышением МПК [4, 7]. Кроме того, была выявлена позитивная корреляция между повышением МПК периферического скелета и стадией ОА, а также выраженностью остеофитоза [8, 9].
Увеличение МПК при ОА обусловлено различными факторами, среди которых существенную роль играет замедление костного обмена и как следствие – уменьшение скорости потери МПК с возрастом [10]. Снижение темпов костного ремоделирования при ОА коленных суставов и позвоночника подтверждается исследованием концентрации дезоксипиридинолина в моче и костной щелочной фосфатазы в крови – их уровень при ОА значительно ниже, чем в контро-е [11]. Помимо этого имеют значение особенности гормонального фона (повышенный уровень соматотропного гормона) [12] и антропометрические показатели больных ОА, а именно: больший индекс массы тела, длина и диаметр кости. Представляет также интерес изучение генетических факторов. В частности, установлена связь МПК с аллельным полиморфизмом гена рецептора витамина Д. Позднее были получены данные об ассоциации полиморфизма этого гена с ОА, а именно с риском развития заболевания [13] и выраженностью остеофитоза [14].
В подтверждение стали появляться данные клинических наблюдений о связи МПК с риском возникновения ОА. Так, была выявлена взаимосвязь ОА тазобедренных суставов у обоих полов и ОА коленных суставов у женщин со скоростью снижения МПК в шейке бедренной кости, а увеличение МПК в этом отделе ассоциировалось с повышенным риском возникновения гонартроза у пожилых женщин [15] и ОА суставов кистей у женщин в перименопаузе [16].
В последнем проспективном исследовании M.C. Nevitt и соавт. [17] было установлено, что в группе обследуемых пациентов, не имеющих ОА на момент включения, высокие значения МПК бедренной кости и всего скелета также ассоциировались с повышением риска развития гонартроза. Диагностика гонартроза проводилась с помощью рентгенографии, при этом наблюдались сужение суставной щели и рост остеофитов. Относительный риск в группе лиц с высокой МПК составил 2,9 (р < 0,01) по сравнению с низкими показателями МПК. Согласно данным исследования M.C. Hochberg [18], повышение риска развития гонартроза ассоциировалось с высокими значениями МПК в поясничном отделе позвоночника.
Целью нашего исследования стало изучение взаимосвязи МПК осевого скелета с возрастом начала ОА.
Материал и методы
На базе ФГБУ НИИР РАМН обследованы 158 женщин с первичным ОА коленных суставов (диагноз соответствовал критериям АКР – Американской коллегии ревматологов).
Проведены клинический осмотр пациенток, а также инструментальное обследование:
• стандартная рентгенография коленных суставов в двух проекциях (оценка стадии гонартроза проводилась по классификации Kellgren–Lаwrence);
• 2-энергетическая рентгеновская денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренной кости на аппарате QDR-4500W (Hologic);
• магнитно-резонансная томография (МРТ) коленных суставов;
• ультразвуковое исследование (УЗИ) коленных суставов.
В исследование были включены 114 больных: 74 – с нормальной или повышенной МПК в поясничном отделе позвоночника и 40 – с ОП.
Результаты
Мы изучили различия между двумя группами больных: группа 1 – с нормальной или повышенной МПК в поясничном отделе позвоночника (n = 74), группа 2 – с ОП в данном отделе (n = 40).
В целом пациентки с нормальной МПК в поясничном отделе позвоночника были моложе (58,8 ± 8,6 против 63,7 ± 8,5 года, р = 0,005), однако по длительности ОА различий между группами не выявлено (13,9 ± 11,3 против 12,8 ± 9,3 года). Таким образом, больные обеих групп были сопоставимы для дальнейшего анализа.
Таблица Частота появления болей в коленных суставах при различныхзначениях МПК в зависимости от возраста
Было установлено, что пациентки с нормальной/повышенной МПК (группа 1) заболевали в более раннем возрасте, чем больные ОП (47,0 ± 8,5 против 54,3 ± 11,9 года), различия по данному показателю были достоверными (р = 0,001). Кроме того, группа 1 характеризовалась более выраженными рентгенологическими изменениями в коленных суставах. Ширина суставной щели в данной группе составила 4,5 (3,7–5,0) против 5,0 (4,0–6,0) в группе 2. Размер остеофитов также был больше в 1-й группе: 1,0 (0,5–3,0) против 0,5 (0,0–2,0), р = 0,01.
С учетом значимых различий в возрасте пациенток двух групп от начала болей в коленных суставах были проанализированы факторы, влияющие на данную переменную (включая МПК периферического скелета). В ходе анализа линейной регрессии были выделены переменные, обусловливающие более ранний возраст начала болей в коленных суставах. В первую очередь это высокие значения МПК поясничного отдела позвоночника и шейки бедренной кости (для них характерны наиболее высокие коэффициенты В: -53,4 и -60,3 соответственно). Кроме МПК осевого скелета снижение возраста начала ОА ассоциируется с ранним возрастом наступления менопаузы, повреждениями медиального мениска, а также изменениями в суставном хряще и субхондральной кости: сужением суставной щели и развитием субхондрального остеосклероза, истончением и деградацией суставного хряща (по данным УЗИ и МРТ). Результаты анализа свидетельствуют о том, что возраст начала болей в коленных суставах объясняется включенными в анализ переменными на 93 %.
Кроме того, было проведено сравнение частоты раннего возникновения болей в коленных суставах между группами пациенток с нормальной/повышенной МПК и ОП в поясничном отделе позвоночника (см. таблицу).
Данные, представленные в таблице, свидетельствуют о том, что в группе с нормальной или повышенной МПК число пациенток с появлением болей в коленных суставах до 45 лет в 2 раза выше, чем в группе с ОП (67,6 против 30 % соответственно). Появление клинических признаков ОА после 45 лет отмечено только у трети пациенток с нормальной или повышенной МПК (32,4 %) и у 70 % больных ОП.
Оценка отношения шансов раннего развития ОА показала, что шанс раннего развития гонартроза у лиц с нормальной или повышенной МПК в поясничном отделе позвоночника в 4,8 раз выше (2,1; 11,2). При этом наблюдается максимально значимое отличие отношения шансов от 1 (тест Мантеля–Хензела – р = 0,000).
Заключение
Анализ данных выборки больных, включенных в исследование, подтвердил, что лица с высокими значениями МПК в поясничном отделе позвоночника заболевают ОА в более раннем возрасте. Кроме того, для них характерны более выраженные рентгенологические изменения в коленных суставах.
