Во всем мире боль в горле является самой частой причиной обращения к врачам общей практики, терапевтам, педиатрам и оториноларингологам и составляет в среднем 30% посещений врача. В среднем каждый человек испытывает боль в горле 2–3 раза в год, и этот симптом чрезвычайно многообразен в своих проявлениях. Боль в горле может быть постоянной или периодической, возникать в покое или только при жевании и глотании, при употреблении пищи или при «пустой» глотке, может ослабевать или усиливаться в положении лежа, при повороте или наклоне головы. Кроме боли пациента может также беспокоить ощущение инородного тела (комка) в глотке, сухость, першение, саднение, зуд в глотке. Зачастую фарингеальные симптомы сопровождаются нарушениями голоса, а также изменениями в общем состоянии: повышением температуры тела, слабостью, головной болью, снижением аппетита. Индивидуальные характеристики боли и ее сочетание с другими симптомами играют важную роль в дифференциальной диагностике патологического процесса. Прежде чем начинать лечение, важно оценить степень тяжести клинической картины и сделать предположение о возможной этиологии заболевания [1, 2].
В подавляющем большинстве случаев причиной возникновения боли в горле является ее острое воспаление инфекционного генеза или острый тонзиллофарингит. Термин «тонзиллофарингит» подразумевает воспаление, затрагивающее одновременно область небных миндалин и слизистую оболочку задней стенки глотки. Согласно статистике, более чем в 70% случаев этиология острого тонзиллофарингита вирусная. В первую очередь это респираторные вирусы (аденовирус, вирус парагриппа, респираторно-синтициальный вирус, риновирус), реже – энтеровирусы (Коксаки В), вирус Эпштейна–Барр. Бактериальные возбудители встречаются значительно реже. Среди них первостепенное значение имеет β-гемолитические стрептококки группы А (БГСА), наиболее часто представленный Streptococcus pyogenes. Заболеваемость острым стрептококковым тонзиллофарингитом (ангиной) зависит от возраста и составляет 5–15% у взрослых и 20–30% в детском и подростковом возрасте. Помимо БГСА воспалительные заболевания глотки способны вызывать стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemo-lyticum, анаэробы, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia. Еще более редкие бактериальные возбудители острых тонзиллофарингитов – спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана), анаэробные микроорганизмы. Нельзя также забывать, что острый тонзиллофарингит может быть одним из основных проявлений дифтерии (возбудитель которой Corynebacterium diphtheriae).
Морфологически при остром тонзиллофарингите наблюдаются отек слизистой оболочки, расширение ее сосудов, инфильтрация клеточными элементами, десквамация эпителия. Воспалительная реакция наиболее выражена в местах скопления лимфоидной ткани: в области небных миндалин, на задней стенке глотки, и менее – на слизистой оболочке мягкого неба и полости рта [3].
Инфекционно-воспалительные заболевания глотки, будучи вызванными определенными возбудителями, способны принимать осложненное течение. Гнойными осложнениями, возникающими в результате несвоевременной и неадекватной терапии при декомпенсации бактериального острого тонзиллофарингита, являются паратонзиллит, паратонзиллярный абсцесс, заглоточный абсцесс (преимущественно у детей дошкольного возраста), парафарингит и парафарингеальный абсцесс, лимфаденит. Абсцессы в глотке, быстро развиваясь и вызывая перифокальный отек мягких тканей, сужают просвет дыхательных путей и являются состояниями, требующими экстренной хирургической помощи. Помимо формирования местных острых гнойных очагов бактериальный тонзиллофарингит способствует развитию отсроченных системных осложнений – острой ревматической лихорадки, постстрептококкового гломерулонефрита, синдрома токсического шока, постстрептококкового реактивного артрита, синдрома PANDAS (педиатрический аутоиммунный психоневрологический синдром, ассоциированный со стрептококком) и некоторых других [3].
Помимо воспалительных заболеваний глотки существует множество других причин, вызывающих различные фарингеальные симптомы – дискомфорт, ощущение кома, першение и боль в горле. Во-первых, раздражение задней стенки глотки у пациентов, имеющих отягощенный аллергический анамнез, может быть проявлением аллергической реакции на шерсть животных, плесневые грибки, пыль и пыльцу растений, а также следствием воздействия интраназальных и пероральных стероидных препаратов, применяемых для лечения риносинуситов или бронхиальной астмы. Одним из проявлений аллергического ринита и риносинусита неаллергической природы может быть т.н. постназальный синдром, при котором постоянно стекающая из носа по задней стенке глотки слизь провоцирует ее механическое раздражение, распространение инфекции и развитие воспалительной реакции.
Сухой воздух в помещениях, особенно в условиях современного центрального отопления, способствует появлению ощущения саднения и першения в горле, чаще по утрам, даже в отсутствие фарингеальной патологии. Затруднение носового дыхания и как следствие – дыхание через рот во сне и в течение дня также являются частой причиной сухости, дискомфорта и боли в горле.
Важным фактором, провоцирующим формирование хронических патологических состояний глотки, проявляющихся болевым синдромом, является воздействие химических и физических раздражителей – табачного дыма, алкоголя, острой пищи, горячих или холодных напитков и пищевых продуктов, топливных материалов, красителей, средств для уборки и гигиены, различных поллютантов. Постоянный контакт с некоторыми раздражающими агентами не только вызывает воспалительные изменения, но и достоверно повышает риск развития злокачественных новообразований верхних отделов дыхательных путей.
Повышение концентрации соляной кислоты в желудочном соке и заброс ее в верхние отделы пищеварительного тракта (гастроэзофагеальный и фаринголарингеальный рефлюксы) практически всегда сопровождается хроническими катаральными воспалительными процессами в ЛОР-органах.
Хронические системные инфекции и иммунодефицитные состояния также могут обусловить болевые ощущения в горле. Боль в горле и гриппоподобное состояние могут быть ранними проявлениями начальной стадии ВИЧ-инфекции. Хронические и рецидивирующие вторичные инфекции, в особенности грибковые, проявляющиеся в т.ч. и болью в горле, часто сопровождают иммунодефицитные состояния. Под иммунодефицитными состояниями, повышающими риск инфекционных заболеваний, подразумеваются также сахарный диабет, системная стероидная или химиотерапия в анамнезе.
Пациент с жалобами на боль в горле всегда, прежде чем начинать лечение, должен быть осмотрен специалистом, поскольку этот симптом может вызывать и злокачественные новообразования глотки, языка и гортани. Особая настороженность у медицинских работников должна возникать при боли в горле, сопровождающейся другими местными симптомами, например изменением звучности голоса, затруднением глотания и дыхания, припухлостью в области шеи, примесью крови в слюне или мокроте. Любые признаки асимметрии зева, задней стенки глотки, боковых столбов глотки, односторонний отек шеи в обязательном порядке должны также вызывать хирургическую или онкологическую настороженность [3].
При первых проявлениях боли в горле целесообразно использовать обезболивающие и противовоспалительные препараты местного действия. Сегодня на фармацевтическом рынке доступны местные препараты в виде полосканий, спреев, ингаляций, а также таблеток и пастилок для рассасывания. Лекарственные формы для местного применения удобны, оказывают быстрое действие, сразу попадают в очаг воспаления, помогают быстро локализовать его и предотвратить дальнейший быстрый рост патогенных микроорганизмов. Целью местной терапии является быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома и других воспалительных явлений, а также профилактика вторичного инфицирования поврежденной слизистой оболочки [4].
Местные препараты, используемые при боли в горле, можно разделить на две основные группы: 1) противовоспалительные и обезболивающие вещества; 2) антимикробные средства. К местным антимикробным средствам относятся бензалкония хлорид, гексэтидин, дихлорбензил, амилметакрезол, хлоргексидин, препараты йода, октенидин, мирамистин, биклотимол, антибиотики, антимикотики, сульфаниламиды и др. Важно отметить, что многие местные этиотропные средства токсичны (например, хлоргексидин), являются аллергенами и могут раздражать слизистую оболочку (препараты йода, сульфаниламиды), поэтому требуют внимательного контроля состояния пациента, строгого соблюдения дозы и кратности приема, особенно у детей. Местные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) применяются в качестве монопрепаратов или входят в состав комбинированных лекарств. Среди них наиболее часто используются кетопрофен, флурбипрофен и бензидамина гидрохлорид. Многие препараты в качестве дополнительного обезболивающего компонента содержат ментол [4].
Ограничиться только местной терапией удается не всегда, особенно в случае острых бактериальных инфекций, т.к. местная терапия не уменьшает риска развития «поздних» аутоиммунных осложнений. Необходимо учитывать, что при лечении пациентов с подтвержденной бактериальной инфекцией в глотке наиболее эффективным часто является комбинированное лечение, включающее как системные, так и местные препараты.
Боль в горле, вызванная острой респираторной вирусной инфекцией, как правило, не требует назначения системного этиотропного лечения и разрешается самостоятельно в течение 3–5 дней. В то же время облегчить эту боль в момент ее высокой интенсивности, обычно в первые сутки заболевания, помогают системные НПВС – препараты парацетамола или ибупрофена. Препараты ацетилсалициловой кислоты пациентам с патологией глотки использовать с жаропонижающей и обезболивающей целями не рекомендовано, особенно в детском возрасте.
Если клиническая картина соответствует бактериальной этиологии тонзиллофарингита, врачи общей практики, терапевты, педиатры часто назначают системные антибиотики широкого спектра еще до получения результатов бактериологического исследования. Следует особо подчеркнуть, что назначение антибактериальных препаратов требует рационального подхода и обязательного проведения дифференциальной диагностики. Неадекватно подобранная терапия острого инфекционно-воспалительного процесса респираторного тракта приводит к затяжному течению заболевания, рецидивам, развитию осложнений и переходу в хроническую форму. Необоснованное применение системных антимикробных препаратов обусловливает рост числа антибиотико-резистентных штаммов и их распространению в популяции. Назначение системных антибиотиков всегда должно быть клинически оправданным и ограничено строгими медицинскими показаниями.
Хотя немедикаментозные методы «смягчения» и уменьшения боли в горле существуют и достаточно широко применяются, доказательная база их эффективности отсутствует. Вызывая ощущение улучшения, домашние и немедикаментозные средства зачастую не способны оказывать должных антисептического и противовоспалительного действий. Таким образом, современные принципы лечения большинства инфекционно-воспалительных заболеваний глотки предполагают назначение топических противовоспалительных и антимикробных лекарственных средств [3, 4]. Вопрос включения в схему лечения острых воспалительных заболеваний глотки противовирусных препаратов, системных иммуномодуляторов, бактериальных лизатов, антигистаминных препаратов, гомеопатических средств остается дискутабельным и требует дальнейшего исследования.
Одним из комбинированных средств для местной терапии воспалительных заболеваний глотки является препарат, в состав которого входят бензиндамин+цетилпиридиния хлорид. Данный препарат относительно новый на российском фармацевтическом рынке и пока что не имеет аналогов в нашей стране. Состав препарата уникален, он включает НПВС (бензиндамин) и антисептик (цетилпиридиния хлорид). Комбинация обезболивающей, противовоспалительной и противомикробной составляющих позволяет добиваться более выраженного положительного действия на болевой синдром по сравнению с многочисленными аналогами. Основными преимуществами препарата являются быстрое продолжительное купирование болевого синдрома, уменьшение объективных клинических проявлений (отека, гиперемии) в короткие сроки и на длительное время воздействи на этиологический фактор, использование препарата при любых видах боли (инфекционные или неинфекционные факторы), относительно редкие случаи побочных эффектов [5, 6].
Входящий в состав препарата бензиндамин принадлежит к группе индазолов, для которых характерна неспецифичность противовоспалительного действия. Кроме того, бензиндамин имеет ряд особенностей по сравнению с другими НПВС: не подавляет выработку простагландинов и лейкотриенов; структура его молекулы подобна местным анестетикам, что обеспечивает быстрое купирование боли; обладает высокой липофильностью и по градиенту рН (слабощелочной) проникает в очаг воспаления, в результате чего накапливается в очаге воспаления. Возможность всасывания бензидамина через слизистую оболочку полости рта и глотки было доказано выявлением действующего вещества в сыворотке крови, но его количества в крови при использовании терапевтической дозировки недостаточно для оказания системного действия [5].
Второй компонент вышеуказанного комбинированного препарата – цетилпиридиния хлорид – антисептик широкого спектра действия группы четвертичных аммониевых соединений. Данный антисептик воздействует на различные этиологические факторы заболевания (вирусы, бактерии, грибы). Цетилпиридиния хлорид действует как поверхностно-активный катион (положительно заряженный ион) и благодаря эмульгационным свойствам деполяризует мембрану патогенного агента, резко увеличивая ее проницаемость, приводя микроорганизм к гибели, обусловливая бактерицидный и фунгицидный эффекты. Противовирусное действие препарата связано с непосредственной гибелью вируса за счет проникновения цетилпиридиния хлорида через оболочку вируса благодаря эмульгационным свойствам и опосредованному воздействию на вирусные частицы и активации синтеза α-интерферонов и стимуляции местного иммунитета.
Таким образом, данное лекарственное средство можно использовать при инфекционно-воспалительных заболеваниях в полости рта и ЛОР-органах независимо от этиологии. Антисептическое действие препарата направлено на различные представители патогенов – бактериальных, вирусных, грибковых агентов. По данным клинических наблюдений безопасности препарата, препарат обладает хорошей переносимостью. Так, по данным наблюдения P. Košir, только 1,6% пациентов после его применения почувствовали незначительные дискомфортные изменения в ротоглотке [7]. Среди местных побочных эффектов отмечаются ощущения покалывания и онемения в горле после рассасывания препарата, снижение восприятия вкуса. Данные побочные эффекты непродолжительны. В крайне редких случаях отмечались системные побочные эффекта, такие как расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта. Противопоказаниями к применению препарата являются аллергические реакции на составляющие препарата и бронхиальная астма [5,6].
Эффективность и безопасность комбинированного препарата (бензиндамин+цетилпиридиния хлорид) подтверждены в плацебо-контролируемом клиническом исследовании с участием 402 пациентов. В ходе клинических испытаний было выявлено, что препарату свойственно немедленное начало действия после рассасывания с сокращением интенсивности боли, которое развивалось в течение 15 минут и длилось от 3 до 6 часов. Достоверное уменьшение интенсивности боли после приема препарата по сравнению с плацебо было продемонстрировано через 1, 2, и 3 часа после рассасывания. На терапию ответили практически все пациенты. На 4-й день терапии интенсивность болевого синдрома снизилась более чем на 85% от исходного уровня. Также отмечалось достоверное уменьшение клинических симптомов тонзиллофарингита (субъективная оценка симптомов фарингита врачом) [8].
Заключение
Боль в горле может быть вызвана инфекционным заболеванием, аллергической реакцией, механическим или химическим раздражением, травмой или опухолевым процессом. В то время как травматическая, опухолевая или аллергическая природа заболевания требует дальнейшей оценки, а бактериальная – системной терапии, наиболее частая причина – вирусная инфекция – позволяет ограничиться местной симптоматической и патогенетической терапией. Местные препараты в виде спреев или пастилок имеют большое преимущество, попадая непосредственно в очаг воспаления и оказывая немедленное действие в нем. Комбинированный препарат (бензиндамин+цетилпиридиния хлорид) является препаратом для этиотропного и патогенетического лечения боли в горле, эффективность которого подтверждена с точки зрения доказательной медицины. Уникальный комбинированный состав – сочетание местного антисептика и НПВС, за счет чего достигается комплексный эффект: устранение боли и купирование воспалительного процесса, а также хорошая переносимость, отсутствие системного действия на организм позволяют рекомендовать данный препарат для лечения пациентов с инфекционно-воспалительной патологией глотки.
