Острая респираторная вирусная инфекция (оРВи)
Этим термином обозначают симптомокомплекс, включающий такие типичные проявления “простуды”, как заложенность носа, риноррея, чихание, боль в горле и кашель [1]. Причиной ОРВИ оказываются свыше 200 различных вирусов, наиболее часто – риновирусы, среди которых насчитывается более 100 типов. Из других этиологических факторов выделяют адено-, коронавирусы, вирусы парагриппа, респираторно-синтициальные вирусы (РС-вирусы), а также вирусы гриппа А, В и С. Менее частая причина развития этого симптомокомплекса – энтеровирусы, вирус Эпштейна–Барра и герпеса (hepressimplex). В типичных случаях в клинической картине доминируют признаки катарального воспаления верхних дыхательных путей, в то время как явления общей интоксикации выражены умеренно и могут даже отсутствовать.
Инкубационный период при ОРВИ зависит от типа вируса и обычно продолжается от 48 до 72 часов [1]. Клинические проявления заболевания в большинстве случаев беспокоят пациента не более одной недели, однако примерно в четверти случаев их продолжительность возрастает до 2 недель. При персистировании указанных симптомов свыше этого срока можно подозревать присоединение вторичной бактериальной инфекции – чаще всего синуситов или фарингита. К осложнениям также относят острый бактериальный средний отит (примерно в 2 % случаев ОРВИ) и персистирующий кашель вследствие бронхоспазма [1].
В острый период ОРВИ местные проявления болезни включают отек слизистой оболочки носа, эксудацию и признаки фарингита в виде эритемы зева и глотки. Симптомы эксудативного фарингита возникают не всегда и могут быть проявлением, в частности, аденовирусной инфекции [1].
Большинство взрослых людей переносят ОРВИ 2–4 раза в год, тогда как у детей симптомы заболевания отмечаются обычно 6–8 раз в течение года. У курящих пациентов частота ОРВИ и тяжесть ее симптомов увеличиваются [2]. Заболевание чаще встречается в осеннее и зимнее время года, что помогает дифференцировать его от сезонных аллергических заболеваний, которые обычно доминируют в весенний и ранний осенний периоды.
Механизм передачи вирусной инфекции от человека к человеку обычно связан с переносом вирусных частиц с кожи рук на слизистую носа (контактно-бытовой путь “рука–нос–рука”). В ряде случаев вирусы передаются воздушно-капельным путем при чихании и высмаркивании [3]. Лечение ОРВИ обычно симптоматическое, как правило, назначается при появлении осложнений (например, признаков вторичной бактериальной инфекции) и плохой переносимости симптомов. Рекомендуются применение назальных деконгистантов, полоскание горла и носа теплым солевым (минеральным) водным раствором, противокашлевые препараты. Антипиретики обычно эффективны и назначаются на период выраженных симптомов. Применение ацетилсалициловой кислоты должно быть строго регламентированным. Препарат используется с осторожность не только у детей, но и взрослых пациентов в связи с риском возникновения синдрома Рейе (Reye), особенно при ОРВИ, вызванной вирусом гриппа и герпеса. Антибиотикотерапию при ОРВИ не следует рассматривать как стандартный метод лечения даже при появлении признаков бактериальной инфекции, поэтому назначение антибактериальных средств должно быть обоснованным. Использование больших доз аскорбиновой кислоты при ОРВИ получило поддержку ряда практикующих врачей, однако научных доказательств эффективности такой терапии пока не получено. Применение препаратов, содержащих эхинацею, не сопровождается ни уменьшением частоты возникновения заболевания, ни снижением его продолжительности и тяжести, т. е. их эффективность оказывается сравнимой с плацебо [4]. На сегодняшний день нет убедительных данных о том, что применение противовирусных препаратов при этой патологии (в отличие от гриппа, см. далее) оказывает существенный позитивный эффект. Ряд исследователей указывают на эффективность плеконарила, однако, несмотря на то что препарат может уменьшать продолжительность симптомов заболевания, он не рекомендован для свободного клинического использования [5]. Предупреждение вирусной передачи достигается в первую очередь санитарно-гигиеническими мероприятиями. Считается важным тщательное мытье рук в течение дня и после контактов с заболевшими пациентами. Была доказана эффективность использования тканевых масок, обработанных специальными противовирусными средствами, а также интраназальные инстилляции интерферона α-2 [5].
На сегодняшний день наиболее популярными препаратами, назначаемыми с симптоматической целью при ОРВИ, являются жаропонижающие (обычно парацетамол или ибупрофен), а также деконгестанты (например, фенилэфрин). Выпуск комбинированных препаратов, содержащих достаточно высокие концентрации парацетамола (0,6–1,0 г) и фенилэфрина (10,0–12,2 мг), позволяет проводить эффективную симптоматическую терапию пациентов, имеющих как среднюю, так и повышенную массу тела. К этой категории лекарственных средств относится препарат Лемсип. Отсутствие в его составе антигистаминных средств позволяет использовать Лемсип без риска развития нежелательных реакций в виде сонливости и заторможенности. Терапевтическое действие после приема препарата проявляется уже через 15–20 минут и продолжается 4–6 часов. Считается, что длительность курса самостоятельного лечения составляет в среднем 5 дней. Лемсип эффективен в качестве жаропонижающего средства, он уменьшает и другие основные симптомы заболевания: риноррею, заложенность носа, кашель и першение в горле, а также болевые ощущения.
Фарингит
Фарингит может сопровождать симптомы ОРВИ, но может проявляться и самостоятельно [6]. Этиологические факторы фарингита включают вирусные или бактериальные агенты, наиболее важным из которых считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА). Установлено, что БГСА редко вызывает инфекционное заболевание в первые 2 года жизни, однако среди детей 5–10 лет их роль в развитии такой патологии существенно возрастает. У детей БГСА оказывается причиной возникновения трети всех случаев фарингита. Исследования в группах студентов показали, что 25 % случаев фарингитов были вызваны стрептококком, а в 38 % случаев заболевание имело вирусную природу [6]. В возрасте старше 35 лет стрептококковый фарингит встречается лишь у 5 % всех больных фарингитами [5].
К другим причинам фарингитов у детей и взрослых относятся аденовирусы, РС-вирусы, рино-, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейна–Барра, герпесвирус человека и Mycoplasmapneumoniae. Относительно редко возбудителями оказываются Neisseriagonorrhoeae, Neusseriameningitidis, Haemophilus. influenzae, Corynebacteriumdiphtheriaeи различные анаэробы.
На основании клинической картины говорить о предполагаемой этиологии фарингита довольно трудно, однако внезапное начало болезни с высокой лихорадкой, появление признаков отека слизистой оболочки зева, язычка чаще всего являются проявлением стрептококковой инфекции [5]. Реже такой фарингит вызывают вирус Эпштейна–Барра, герпес-, адено- и энтеровирусы.
Стрептококковый фарингит требует назначения антибиотиков. Обычно рекомендуют использование пенициллина или аминопенициллинов в течение 10 дней [9]. В случае аллергии на β-лактамы их заменяют на макролиды (эритромицин, азитромицин или кларитромицин). Важно быть уверенным, что заболевание вызвано стрептококком, поскольку в редких случаях фарингит может быть проявлением анаэробной инфекции (обычно первоначально локализующейся в ротовой полости) и прогрессировать в виде синдрома Лемьера (фарингит, осложненный тромбозом яремной вены и анаэробным сепсисом). В этом случае макролиды оказываются неэффективными, т. к. они в отличие от пенициллинов не действуют на анаэробы. Адекватная антибиотикотерапия способствует уменьшению продолжительности заболевания, препятствует распространению возбудителя, появлению осложнений, таких как перитонзиллярный и ретрофарингеальный абсцессы, ревматическая лихорадка, но не способна предупреждать развитие гломерулонефрита.
Ложный круп
Термином “ложный круп” обозначают острый ларинготрахеоброхит у детей раннего (обычно от 3 месяцев до 3 лет) возраста. Пик заболевания приходится на 2-й год жизни. Обычная причина “ложного крупа” – вирусная инфекция. Болезнь протекает с различной степенью тяжести и выраженности клинических симптомов; в легких случаях могут наблюдаться лишь умеренные признаки катарального воспаления. У некоторых детей рецидивы симптоматики “крупа” могут отмечаться всякий раз при появлении признаков ОРВИ [6].
Наиболее частой причиной этого заболевания является вирус парагриппа 1-го типа, однако аналогичные проявления возникают при инфицировании вирусом гриппа, РС-вирусом, аденовирусом, микоплазмой, риновирусом [6]. У заболевших появляются первые признаки воспаления верхних дыхательных путей, лающий кашель, затем охрипший голос с быстрым развитием стридорозного затрудненного дыхания. Одышка может нарастать до тяжелой. Симптомы заболевания иногда проявляются волнообразно, обычно с улучшением в дневное время. Считается, что при “ложном крупе” отек стенок дыхательных путей сопровождается менее тяжелыми расстройствами дыхания, чем при инфекционном эпиглоттите, развитие которого сопряжено с высоким риском внезапной обструкции верхних дыхательных путей [6].
Лечение “ложного крупа” обычно поддерживающее и включает ингаляции влажного холодного воздуха, введение препаратов, содержащих рацемический адреналин. Хотя данные по применению глюкокортикостероидов противоречивы, считается, что их использование возможно. Если у заболевшего нет признаков бактериальной инфекции, антибиотикотерапия ему не назначается.
Бронхит
Бронхит – острое инфекционное заболевание с локализацией воспаления в стенках воздухопроводящих путей большого диаметра, которое вызывают как вирусы, так и бактерии. Бронхит может возникнуть у первично здоровых пациентов, и в этом случае его проявления могут напоминать пневмонию нетяжелого течения. У пациентов с хроническими заболеваниями органов дыхания (например, хронической обструктивной болезнью легких, бронхоэктазами) этиология и клиническая картина острого бронхита существенно отличаются от наблюдаемых при развитии бронхита у здоровых людей. Вопросы профилактики и лечения острого бронхита у этой категории пациентов требуют отдельного рассмотрения.
У первично здоровых людей причиной острого бронхита в 40 % случаев оказываются вирусы (обычно – аденовирусы, вирусы гриппа А и В, корона-, риновирусы, вирусы простого герпеса, РС-вирусы и вирусы парагриппа). Этиологическую роль бактерий в развитии бронхита установить трудно из-за невозможности провести четкую грань между инфицированием и колонизацией. К бактериальным возбудителям острого бронхита обычно относят гемофильную палочку и пневмококк. M. pneumoniaeможет вызывать до 10 % случаев острого бронхита, а в относительно недавних исследованиях была выявлена этиологическая значимость Moraxellacatarrhalisи Chlamydophilapneumoniae[7].
Больные с острым бронхитом жалуются на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, субфебрилитет, длительные жгучие ощущения в грудной клетке, дискомфорт за грудиной (последние симптомы свидетельствуют о распространении воспаления в дистальном направлении). У пациента может возникать кровохаркание (острый бронхит рассматривается как наиболее частая причина нетяжелого кровохаркания в популяции), одышка обычно умеренная, а при аускультации в легких иногда выслушиваются сухие хрипы.
Диагноз острого бронхита основан на выявлении вышеуказанных клинических симптомов в отсутствие рентгенологических признаков пневмонии. Анализ мокроты с окраской по Граму позволяет обнаруживать множество полиморфноядерных клеток, а в ряде случаев выявлять бактерии.
Терапия носит главным образом поддерживающий характер. Используются средства, подавляющие кашель (при его избыточности и плохой переносимости) и антипиретики; рекомендуется прием большого количества жидкости. Несмотря на проведение множества исследований, в настоящее время отсутствуют четкие данные об эффективности при этом заболевании антибиотиков, в связи с чем их назначение не должно быть рутинным. Рекомендуется проведение образовательных бесед с пациентами о методах лечения заболевания и возможности формирования антибиотикорезистентности при бесконтрольном приеме антибиотиков.
У многих пациентов с острым бронхитом может развиваться постинфекционный бронхоспазм, который характеризуется персистирующим сухим кашлем со свистящим дыханием и обычно продолжается 4–6 недель после исчезновения признаков острой инфекции. При диагностированном бронхоспазме используют броходилататоры, иногда – ингаляционные глюкокортикостероиды. Подобные симптомы сопровождаются клиническими и функциональными признаками гиперреактивности дыхательных путей, в ряде случаев оказываются дебютом бронхиальной астмы. Получены данные о том, что у детей, в анамнезе которых были множественные эпизоды острых вирусных бронхитов, повышен риск развития различных хронических заболеваний дыхательных путей (в т. ч. бронхиальной астмы) во взрослом возрасте [10].
Грипп
Грипп – острая респираторная инфекция, вызванная РНК-вирусами А и В типов [8]. В сравнении с вирусом гриппа В инфицирование вирусом гриппа А увеличивает риск тяжелого течения заболевания с высокой летальностью. Ежегодные изменения поверхностных антигенов вирусов сопровождаются эпидемическими вспышками, которые обычно начинаются во второй половине осени и могут продолжаться до ранней весны. Снижение эффективности противоинфекционных иммунных механизмов способствует тяжел му течению заболевания у пациентов с наличием кардиальной или респираторной патологией, у пожилых людей и при беременности.
Инкубационный период при гриппе обычно длится 2 дня. Распространение вируса происходит воздушно-капельным путем, а также при переносе зараженного секрета во время бытовых контактов.
Вирус гриппа А может вызывать заболевание совместно с другими возбудителями, в частности РС-вирусом, и особенно у пожилых людей – вирусом парагриппа. Вирус обнаруживает тропность к слизистой оболочке дыхательных путей. Ее инфицирование приводит к десквамации респираторного эпителия, клеточной дегенерации, отеку и привлечению в область воспаления мононуклеарных фагоцитов.
Более чем у 50 % заболевших грипп протекает субклинически [8]. Типичная клиническая картина характеризуется внезапным появлением лихорадки, насморка, выраженной миалгии, слабости и головной боли. Продолжительность острого периода, как правило, составляет 3 дня. По мере стихания первых симптомов начинают доминировать респираторные жалобы: сухой кашель, жгучие ощущения за грудиной, которые могут персистировать в течение нескольких недель. Результаты лабораторных исследований и физикальные данные неспецифичны, и диагноз устанавливается по наличию типичных клинических симптомов во время эпидемических вспышек. Использование методов серологической диагностики (ELISA, определение уровня антител к гемагглютинину, культуральный вирусологический метод) помогает подтвердить предполагаемый диагноз. Заболевание тяжелее протекает у курильщиков, пожилых людей, у детей первого года жизни, беременных и пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой и респираторной систем.
Вирусная инфекция может осложняться развитием вторичной бактериальной пневмонии. Вирус гриппа изменяет мукоцилиарный клиренс, что способствует бактериальной колонизации на стенках дыхательных путей и влияет на функциональную активность иммунокомпетентных клеток (в частности, полиморфноядерных клеток и макрофагов). Респираторные осложнения гриппа включают облитерирующий бронхиолит, появление гиперчувствительности дыхательных путей, обострение хронического бронхита, первичную вирусную пневмонию и вторичную бактериальную пневмонию. При развитии первичной вирусной пневмонии клинические проявления болезни сохраняются свыше обычного срока (более 3 дней), при этом отмечается их прогрессирование с развитием сухого или продуктивного кашля и тяжелой одышки. При этом появление двусторонних инфильтра тивных затемнений на рентгенограмме сопряжено с риском летального исхода заболевания.
Развитие вторичной бактериальной пневмонии протекает по другому сценарию. Через 3–4 дня после исчезновения основных симптомов гриппа развивается клиническая картина пневмонии (как правило – лобарной). Наиболее частые ее возбудители – пневмококк, гемофильная палочка, кишечные грамотрицательные бактерии и золотистый стафилококк.
Из других осложнений гриппа следует отметить миокардит и перикардит, эпилепсию, невриты, кому, поперечный миелит, токсический шок и острую почечную недостаточность [8].
Лечение гриппа в основном симптоматическое и включает антипиретики, постельный режим, прием большого количества жидкости. Прием амантадина в первые 24–48 часов от начала заболевания, вызванного вирусом гриппа А, может приводить к улучшению его течения. Этот препарат рекомендуют и в качестве профилактического средства во время эпидемий у пациентов с высоким риском заболевания (100 мг дважды в день на весь срок эпидемии). У больных с почечной недостаточностью доза препарата должна быть снижена. Осложнения такой терапии включают спутанность сознания (3–7 % случаев). Дериват амантадина римантадин также эффективен для лечения и предупреждения заболевания, вызваного вирусом гриппа А. Препарат оказывает меньшее влияние на функции ЦНС, чем амантадин, назначается 1 раз в день, т. к. имеет длительный период полувыведения. Новый класс противовирусных средств – ингибиторы нейраминидазы – начал использоваться в качестве профилактического и лечебного средства при инфицировании вирусом гриппа А и В. Занамивир или озельтамивир, назначенные в течение 36–48 часов от начала заболевания, сокращают продолжительность симптомного периода [11].
Ежегодная вакцинопрофилактика гриппа показана больным пожилого возраста, а также пациентам, у которых имеется вероятность обострений или прогрессирования имеющихся хронических заболеваний. При выборе вакцины имеют значение сведения о штамме вируса, вызвавшего эпиде мическую вспышку. При возникновении вспышки гриппа в закрытых коллективах среди неиммунизированных пациентов профилактическая антивирусная терапия и вакцинация должны быть назначены как можно раньше. Профилактический прием противовирусных препаратов должен продолжаться в течение 2 недель после вакцинации [11].
