Согласно современному определению, неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) – заболевание, которое сопровождается накоплением жира в печени более 5 % от массы гепатоцитов, отсутствием значительного употребления алкоголя (20 г в день для мужчин и 10 г в день для женщин), отсутствием вирусов гепатита и других специфических причин. Распространенность этой патологии в различных странах Европы составляет примерно 30 % [1]. Среди факторов риска НАЖБП выделяют малоподвижный образ жизни, диету с высоким содержанием насыщенных жиров, фруктозы и низким содержанием антиоксидантов, ожирение и сахарный диабет. НАЖБП имеет выраженную ассоциацию с сердечно-соcудистыми заболеваниями [2].
В связи с этим метаболические аспекты взаимосвязи патологии гепатобилиарной системы, ишемической болезни сердца и сахарного диабета активно изучаются [3–7].
В диагностическом алгоритме следует выделить точку зрения нового американского руководства, согласно которому скрининг НАЖБП в обязательном порядке необходим пациентам с ожирением [8]. В обзоре, опубликованном в 2008 г., американские коллеги рекомендовали строить алгоритм диагностики неалкогольного стеатогепатита (НАСГ) на определении симптомов патологии печени, наличии ожирения (индекс Кетле > 30), увеличении окружности талии (> 80 см у женщин и > 94 см у мужчин), повышении содержания триглицеридов (> 1,7 ммоль/л), превышающих норму показателей аланинаминотрансферазы (АЛТ) и γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП); подтверждении стеатоза при ультразвуковом исследовании печени и верификации гепатита при морфологическом исследовании [9].
Авторы систематического обзора, посвященного диагностике НАЖБП, обратили внимание на целесообразность анализа всех возможных причин, обусловливающих гепатит, и заключили, что НАЖБП – это диагноз исключения [10]. Многие исследователи подчеркивают важность и обязательность применения эластографии для обследования всех пациентов с гепатопатиями [11].
Лечение НАСГ заключается в применении дозированных физических нагрузок, модификации диеты, снижении массы тела, использовании инсулиновых сенситайзеров, назначении гепатопротекторов и антиоксидантов [12].
Лечение ожирения – это рациональная цель для терапии НАЖБП, т. к. снижение массы тела уменьшает содержание большинства медиаторов повреждения печени, включая содержание жирных кислот в печени и выработку провоспалительных и профибротических адипокинов, а также инсулинорезистентность. Диета с ненасыщенными жирами, холином и антиоксидантами оказывает профилактическое действие по отношению к НАЖБП [13]. Американское руководство по НАЖБП, опубликованное в 2012 г., утверждает, что снижение массы тела на 10 % уменьшает воспаление в печени [8].
Большое внимание в развитии НАЖБП уделяется терапии инсулиновыми сенситайзерами. Мета-анализ, опубликованный в 2010 г., продемонстрировал отчетливую эффективность тиазолидиндионов в лечении НАСГ [14].
В последнее время активно обсуждаются возможности применения фосфатидилхолина для лечения НАСГ. Фосфатидилхолин (ФХ), являющийся основным компонентом препарата Эссенциале форте Н, играет важнейшую роль в механизме обратного транспорта холестерина, участвуя в синтезе липопротеидов, изменяет метаболизм простагландинов и арахидоновой кислоты и снижает воспаление в печени, восстанавливает активность S-аденозилметионин синтетазы, снижает активацию звездчатых клеток и синтез коллагена.
Являющиеся одними из мировых лидеров исследования НАЖБП, Q.M. Anstee и C.P. Day показали в эксперименте in vitro, что выступает в роли агониста ядерного рецептора LRH-1, который регулирует биосинтез желчных кислот. Применение ФХ повышает содержание желчных кислот, снижает печеночные триглицериды и сывороточную глюкозу, уменьшает стеатоз печени и улучшает гомеостаз глюкозы [16].
Е.И. Сас и соавт. выступили на конференции EASL (European Association for the Study of the Liver) в 2013 г. с постерным докладом об итогах 7-летнего лечения пациентов с НАСГ и сахарным диабетом 2 типа: 215 больных получали терапию диетой и метформином 1000 мг/сут, 178 пациентов помимо этого принимали Эссенциале форте Н по 2 капсуле по 300 мг 3 раза в сутки – 1800 мг эссенциальных фосфолипидов (ЭФЛ) или 1368 мг/сут чистого 3-sn-фосфатидилхолина, концентрация которого в капсуле составляет 76 %. В группе пациентов, получавших метформин и ЭФЛ, к окончанию лечения была достигнута достоверная динамика содержания АЛТ, аспартатаминотрансферазы (АСТ) и ГГТП. В группе монотерапии метформином отчетливых изменений уровня печеночных ферментов в результате лечения не отмечено. Морфологическое исследование печени и определение серологических маркеров фиброза при помощи тест-системы Fibromax показали отчетливое увеличение стеатоза и фиброза печени в группе монотерапии метформином, которые не регистрировались у пациентов, находившихся на комбинированной терапии. Авторы пришли к выводу о высокой эффективности ЭФЛ в сочетании с метформином для пролонгированного лечения НАСГ у лиц с сахарным диабетом 2 типа [17].
В.В. Цуканов и соавт. в рамках европейской гастроэнтерологической недели в 2012 г. в постерном докладе показали эффективность лечения с применением гипокалорийной диеты, Эссенциале форте Н и метформина в течение 90 дней для лечения 36 пациентов с НАСГ. Всем пациентам до и после терапии осуществлена одномерная тонкослойная хроматография для идентификации нейтральных липидов и двумерная тонкослойная хроматография фосфолипидов (ФЛ) в сыворотке крови. Через 3 месяца терапии была получена статистически значимая положительная динамика содержания АЛТ, АСТ и триглицеридов, которая сопровождалась достоверным повышением концентрации ФХ, снижением содержания фосфатидилэтаноламина в сыворотке крови. Авторы пришли к заключению, что лечение ЭФЛ приводит к повышению концентрации фосфатилхолина в сыворотке крови и сопровождается нормализацией клинико-биохимических показателей у пациентов с НАСГ [18]. P. Andreone и соавт. [19] в плацебо-контролируемом исследовании использовали сочетание ФХ, силибинина и витамина Е для лечения 143 лиц с НАСГ в течение 12 месяцев. Авторы показали достоверное снижение уровня трансаминаз в группе пациентов, получавших ФХ, силибинин и витамин Е, по сравнению с группой плацебо [19].
В нашей стране широко применяется препарат ЭФЛ Эссенциале форте Н, который содержит в своем составе ФЛ, экстрагированные из бобов сои. Эссенциале форте Н можно назначать как парентерально, так и перорально (6 капсул в сутки в 3 приема). Длительность лечения и кратность курсов устанавливаются индивидуально, их оптимальная минимальная продолжительность составляет 3 месяца.
В настоящее время получена доказательная база для увеличения позитивного влияния витамина Е на течение НАЖБП [20]. В отношении возможного применения для этой цели препарата урсодезоксихолевой кислоты ведется дискуссия [8], пока не позволяющая сделать определенных выводов [21].
Подводя итоги обзору, следует заметить, что НАЖБП является диагнозом исключения, определение которого возможно только после тщательного анализа всех возможных специфических причин и подтверждения метаболического характера патологии. Нелекарственными методами лечения НАЖБП являются применение низкокалорийной диеты с достаточным количеством полиненасыщенных жиров и пищевых волокон, дозированных физических нагрузок с целью снижения массы тела. Среди лекарственных препаратов ведущие позиции занимают инсулиновые сенситайзеры, ЭФЛ (Эссенциале форте Н) и антиоксиданты.
