ISSN 2073–4034
eISSN 2414–9128

Особенности ВПЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста и эффективные методы диагностики ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки

О.В. Туранова, Т.Е. Белокриницкая

Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС, Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия

Актуальность. Рак шейки матки относится к группе заболеваний с доказанным этиологическим агентом и в то же время с неуклонно растущими показателями заболеваемости и смертности от него. В связи с этим разработка и внедрение эффективных программ цервикального скрининга считаются приоритетной задачей современного общества. Цель исследования: выявить особенности течения инфекции вируса папилломы человека (ВПЧ) у женщин репродуктивного возраста и оценить эффективность методов диагностики ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки. Методы. В исследование были включены 200 женщин в возрасте 18–45 лет. Через 6 месяцев 84 пациенткам с положительным ВПЧ-тестом выполнены традиционная цитология, жидкостная цитология, расширенная кольпоскопия, ВПЧ-тестирование при помощи самозабора влагалищного содержимого и врачебного забора отделяемого цервикального канала. Элиминацию ВПЧ-ВР (высокого канцерогенного риска) оценивали через 6 и 12 месяцев. Статистическая обработка данных выполнена с помощью программы IBM SPSS v. 24. Чувствительность и специфичность методов в диагностике HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) рассчитывали согласно общепринятым формулам. Результаты. Из 84 ВПЧ-позитивных женщин через 6 месяцев ДНК ВПЧ обнаружена у 42,8% (36/84) пациенток. Элиминация вируса через 6 месяцев произошла у 57,1% (48/84) женщин, через 12 месяцев – у 58,3% (21/36) и чаще наблюдалась в возрастной группе 26–35 лет. Самозабор влагалищного содержимого для ВПЧ-теста показал наибольшую чувствительность (70%) и низкий показатель специфичности (57,4%) по сравнению с остальными методами диагностики HSIL. Традиционная цитология обладала низкой чувствительностью (10%) и высокой специфичностью (98,1%). Заключение. У женщин в возрасте 26–35 лет выявлена более быстрая элиминация ВПЧ-ВР. Высокая распространенность HSIL, по данным гистологии, отмечена у женщин до 35 лет. Самозабор влагалищного содержимого для ВПЧ-теста обладает высокой чувствительностью (70%) для диагностики HSIL и может использоваться в качестве альтернативного первичного теста в программах цервикального скрининга.

Для цитирования: Туранова О.В., Белокриницкая Т.Е. Особенности ВПЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста и эффективные методы диагностики ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки. Фарматека. 2019;26(6):53–56. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2019.6.53-56

Ключевые слова

вирус папилломы человека
ВПЧ-тест
цервикальный скрининг
самозабор
чувствительность
специфичность

Введение

Рак шейки матки (РШМ) относится к группе заболеваний с доказанной вирусной этиологией, и в то же время неуклонно растущими показателями заболеваемости и смертности от него. Ежегодно у 527 624 женщин диагностируется цервикальная неоплазия, и 265 672 в последующем умирают от нее [1]. РШМ у женщин 15–44 лет стоит на 2-м месте после рака молочных желез [1]. В последние годы отмечается развитие цервикальной неоплазии в молодом возрасте, которая занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин до 30 лет и почти в 2 раза чаще регистрируется в возрастной группе 15–39 лет [2, 3].

В связи с тем что злокачественная трансформация цервикального эпителия является непрерывным процессом, развивающимся на протяжении десятков лет, своевременное выявление и лечение предраковых состояний могут предотвратить дальнейшее развитие РШМ.

В мире наиболее распространенными типами ВПЧ (вируса папилломы человека) высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВР) являются 16-й, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58-й [4]. Из них с наибольшей частотой встречаются 5 типов ВПЧ: 16-й (3,2%), 18 (1,4%), 52 (0,9%), 31 (0,8%) и 58-й (0,7%) [1]. На территории России лидирующую позицию также занимает 16-й тип ВПЧ, при этом частота распространенности остальных типов в разных регионах вариабельна [5]. Ранее нами была выявлена наибольшая частота встречаемости 16-го, 56-го и 39-го типов ВПЧ среди женщин 18–45 лет [6].

На основании полученных сведений об этиологической роли ВПЧ в развитии цервикальной неоплазии, а также исследований, показавших высокую эффективность ВПЧ-тестирования, во многих странах тестирование на ДНК ВПЧ-ВР внедрено в национальные программы первичного скрининга РШМ в качестве как ко-теста с цитологией, так и самостоятельного скринингового теста [4, 7]. По результатам многочисленных исследований, одним из препятствий для реализации программ цервикального скрининга является нежелание пациенток посещать гинеколога по многим субъективным причинам [8]. С целью увеличения охвата женщин, отказывающихся посещать врача, были разработаны устройства для самостоятельного забора вагинального отделяемого и дана оценка их экономической эффективности, прогностической ценности и комплаентности [8].

Цель исследования: выявить особенности течения ВПЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста и оценить эффективность методов диагностики ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки.

Методы

В кросс-секционное исследование вошли 200 женщин в возрасте 18–45 лет (средний возраст – 32,7±6,9 года), обратившихся в поликлинику медосмотров для получения допуска к работе. Критерии включения в исследование: возраст 18–45 лет, отсутствие беременности и кровянистых выделений, информированное добровольное согласие на участие. У 42% (84/200) пациенток идентифицирован ВПЧ-ВР.

Через 6 месяцев после получения положительного результата ВПЧ-ВР-теста 84 исследуемым (средний возраст – 31,3±7,3 года) были выполнены традиционная цитология, жидкостная цитология, расширенная кольпоскопия, самостоятельный забор влагалищного содержимого и врачебный забор отделяемого цервикального канала для ВПЧ-ВР-тестирования методом ПЦР с целью оценки элиминации. При обнаружении аномальной кольпоскопической картины выполняли прицельную биопсию шейки матки для гистологической верификации диагноза.

Через 12 месяцев от начала исследования пациенткам с положительным ВПЧ-тестом для оценки элиминации папилломавируса проводилось ВПЧ-ВР-тестирование материала, взятого при помощи самостоятельного забора устройством Qvintip и врачебного забора урогенитальным зондом.

Статистическая обработка данных проведена с помощью программы IBM SPSSv.24. При анализе количественных признаков определяли среднее арифметическое, дисперсию и 95% доверительный интервал (ДИ). Для проверки статистических гипотез о различиях долей и отношений в двух независимых выборках использовали критерий хи-квадрат (χ2). При сравнении трех и более независимых выборок применяли критерий Краскела–Уоллиса. Значения считали статистически значимыми при χ2>3,84 и при р≤0,05. Влияние фактора риска на отсутствие или наличие определенного исхода оценивали по показателю отношения шансов (ОШ). ДИ строились для доверительной вероятности p=95%. Чувствительность и специфичность разных методов в диагностике поражений из группы HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) рассчитывались согласно общепринятым формулам:

Чувствительность(Se)=истинноположительные/(истинноположительные+ложноотрицательные).

Специфичность (Sp)=подлинноотрицательные/(ложноположитльные+подлинноотрицательные).

Результаты исследования

Через 6 месяцев от начала исследования ДНК ВПЧ обнаружена у 42,8% (36/84) пациенток. Элиминация вируса произошла у 57,1% (48/84) женщин. Самоэлиминация ВПЧ у девушек до 25 лет отмечена в 13,1% (11/84) случаев, в группе 26–35 лет – в 22,6% (19/84), 36–45 лет – в 21,4% (18/84). При анализе результатов генотипирования через 6 месяцев наиболее часто идентифицировались 16-й – 38,9% (14/36), 51-й – 27,8% (10/36), 39-й – 16,6% (6/36) и 56-й – 13,9% (5/36) типы ВПЧ, реже определялись 31-й – 11,1% (4/36), 33-й – 11,1% (4/36), 58-й – 8,3% (3/36) типы. Типы 18-й, 35-й, 45-й и 52-й встречались в 5,5% (2/36) случаев. Папилломавирус в виде моноинфекции встречался у 66,6% (24/36) пациенток, нескольких типов ВПЧ сочетались в 33,3% (12/36) случаев.

При самостоятельном заборе материала в качестве монотеста ДНК ВПЧ обнаруживалась в 22 раза чаще по сравнению с врачебным забором (28,9 против 2,8%; ОШ=22,3, ДИ – 2,7–181,4, χ2=14,2; p=0,0001). Обоими методами генотипы ВПЧ-ВР идентифицированы у 58,3% (21/36) пациенток.

Результаты цитологических методов исследования и расширенной кольпоскопии представлены в табл. 1. У 76,2% (64/84) женщин с исходно положительным ВПЧ-тестом и аномальной кольпоскопической картиной была выполнена радиоволновая прицельная биопсия шейки матки.

Согласно гистологическому исследованию, удельный вес CIN I (LSIL) составил 32,8% (21/64). HSIL выявлены у 15,5% (10/64) женщин, CIN II – у 12,5% (8/64), CIN III – у 1,5% (1/64) и carcinoma in situ обнаружена в 1,5% (1/64) случаев. HSIL (CIN II, CIN III) с большей частотой диагностированы у женщин до 35 лет (12,5 против 3%, ОШ=16, ДИ – 1,7–143,1, χ2=7,2; p=0,007). У пациенток в возрасте 36–45 лет ни в одном случае CIN III не выявлено.

Через 12 месяцев элиминация ВПЧ произошла у 58,3% (21/36) женщин, в т.ч. у 23,8% (5/21) пациенток, имевших LSIL, и у 40% (4/10) с HSIL. В группе 18–25 лет элиминация ВПЧ через 12 месяцев отмечена у 16,7% (6/36), 26–35 лет – у 33,3% (12/36), 36–45 лет – у 8,3% (3/36). Чаще других были идентифицированы 51-й (5/15), 56-й (3/15) и 16-й (3/15) типы ВПЧ. Сочетание нескольких типов ВПЧ через 12 месяцев выявлено у 33,3% (5/15) пациенток.

«Золотым» стандартом диагностики предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки является гистологический метод. Для первичного скрининга РШМ наибольшее значение имеет высокая прогностическая ценность (чувствительность) методов в выявлении поражений HSIL. В связи с этим чувствительность и специфичность всех методов мы оценивали согласно гистологическим заключениям (табл. 2). Самостоятельный забор влагалищного содержимого для ВПЧ-теста показал наибольшую чувствительность (70%) и низкую специфичность (57,4%), однако в диагностике HSIL был сопоставим с врачебным забором цервикального отделяемого для ВПЧ-теста (70 против 50%, χ2=0,83; p=0,36). Традиционная цитология обладала низкой чувствительностью (10%) и высокой специфичностью (98,1%). Самозабор материала для ВПЧ-теста значительно чаще выявлял HSIL в отличие от цитологических методов (70 против 30%, χ2=9,07; p=0,002, ОШ=13,2; ДИ – 2,1–82,1).

Обсуждение

Согласно данным ВОЗ, у большинства ВПЧ-инфицированных женщин вирус способен спонтанно элиминироваться в среднем через 1–2 года и только у 10–20% пациенток вирус персистирует в организме более длительное время [9]. Нами была выявлена элиминация ВПЧ-ВР через 6 месяцев у 57,1%, а через 12 месяцев – у 58,3% обследованных женщин. Имеются сведения, согласно которым у подростков и молодых женщин в 80–90% случаев происходит более быстрая самоэлиминация вируса и регресс имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки за счет включения реакций клеточного иммунитета [10]. В нашем исследовании элиминация ВПЧ-ВР через 6 и 12 месяцев чаще наблюдалась в возрастной группе 26–35 лет.

Большинство современных исследований, проведенных в разных странах, продемонстрировали высокую чувствительность метода самозабора влагалищного секрета для ВПЧ-теста: в Германии – 89% [11], в США – 85% [12], в России – 78,3% [5]. Некоторые авторы указывают, что ВПЧ-тестирование обладает гораздо более высокой чувствительностью в выявлении HSIL, чем цитологическое исследование [13]. По данным нашего исследования, также отмечена наибольшая чувствительность в выявлении HSIL при самостоятельном заборе влагалищного содержимого для ВПЧ-теста (70%), в то время как цитологические методы имели низкие показатели чувствительности.

Имеются сведения, будто жидкостная цитология обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с цитологическим тестом [14]. Мы выявили, что чувствительность жидкостной цитологии незначительно превышала таковую при традиционной цитологии (20 против 10%, χ2=0,39; p=0,53).

Некоторые авторы указывают, что чувствительность кольпоскопии может достигать 95–100% [15]. Согласно нашим данным, чувствительность кольпоскопии составила 60%.

Б.С. Апгар и соавт. (2014) отмечают, что применение расширенной кольпоскопии в качестве первичного теста цервикального скрининга экономически не выгодно и может сопровождаться высоким процентом неверной интерпретации данных [14]. Визуальный осмотр с уксусной кислотой допустимо применять в низкоресурсных странах, где приемлем подход «увидеть и вылечить» в связи с низким уровнем доступности медицинской помощи [4].

Заключение

У женщин в возрасте 26–35 лет выявлена более быстрая элиминация ВПЧ-ВР. Высокая распространенность HSIL, по данным гистологии, отмечена у женщин до 35 лет. Самозабор влагалищного содержимого для ВПЧ-теста обладает высокой чувствительностью (70%) для диагностики HSIL и может использоваться в качестве альтернативного первичного теста в программах цервикального скрининга.

Список литературы

1. Bosch F.X., Broker T.R., Forman D., et al. Comprehensive control of human papillomavirus infections and related diseases. Vaccine. 2013;31(7):1–31. Doi: 10.1016/j.vaccine.2013.10.003.

2. Каприн А.Д, Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М., 2017;236 с.

3. Хрянин А.А., Решетников О.В. Папилло-мавирусная инфекция: современный взгляд на эпидемиологию, профилактику, лечение. Гинекология. 2013;5:16–20.

4. Bruni L., Barrionuevo-Rosas L., Albero G., et al. ICO Information Centre on HPV and Cancer (HPV Information Centre). Human Papillomavirus and Related Diseases Report. 2017. 325 p.

5. Артымук Н.В., Марочко К.В. Эффективность выявления вируса папилломы человека при помощи устройства для самостоятельного забора вагинального отделяемого. Акушерство и гинекология. 2016;3:85–91.

6. Белокриницкая Т.Е., Фролова Н.И., Туранова О.В.и др. Результаты тестирования на вирус папилломы человека при самостоятельном и врачебном заборе материала. Гинекология. 2017;01:56–62.

7. Del Mistro A., Frayle H., Ferro A., et al. Efficacy of self-sampling in promoting participation to cervical cancer screening also in subsequent round. Prev Med Rep. 2016;5:166–68. Doi: 10.1016/j.pmedr.2016.12.017.

8. Wong E.L., Chan P.K., Chor J.S., et al. Evaluation of the Impact of Human Papillomavirus DNA Self-sampling on the Uptake of Cervical Cancer Screening. Cancer Nurs. 2016;39(1):1–11. Doi: 10.1097/NCC.0000000000000241.

9. World Health Organization. Comprehensive Cervical Cancer Control. A guide to essential practice Second edition. 2014. 408 p. http://www.who.int/iris/handle/10665/144785

10. Deleré Y., Schuster M., Vartazarowa E., et al. Cervicovaginal Self-Sampling Is a Reliable Method for Determination of Prevalence of Human Papillomavirus Genotypes in Women Aged 20 to 30 Years. J Clin Microbiol. 2011;49(10):3519–22. Doi: 10.1128/JCM.01026-11.

11. Jentschke M., Chen K., Arbyn M., Hertel B., et al. Direct comparison of two vaginal self-sampling devices for the detection of human papillomavirus infections. J Clin Virol. 2016;82:46–50. Doi: 10.1016/j.jcv.2016.06.016.

12. Balasubramanian A., Kulasingam S.L., Baer A., et al. Accuracy and cost-effectiveness of cervical cancer screening by high-risk human papillomavirus DNA testing of self-collected vaginal samples. J Low Genit Tract Dis. 2010;14(3):185–95. Doi: 10.1097/LGT.0b013e3181cd6d36.

13. Agorastos T., Chatzistamatiou K., Katsamagkas T.,et al. Primary Screening for Cervical Cancer Based on High-Risk Human Papillomavirus (HPV) Detection and HPV 16 and HPV 18 Genotyping, in Comparison to Cytology. PLoS One. 2015;10(3):e0119755. Doi: 10.1371/journal.pone.0119755.

14. Апгар Б.С., Броцман Г. Л., Шпицер М. Клиническая кольпоскопия. Практическое руководство. М.: Практическая медицина, 2014. 384 c.

15. Mustafa R.A., Santesso N., Khatib R., et al. Systematic reviews and meta-analyses of the accuracy of HPV tests, visual inspection with acetic acid, cytology, and colposcopy. Int J Gynaecol Obstet. 2016;132(3):259–65. Doi: 10.1016/j.ijgo.2015.07.024.

Об авторах / Для корреспонденции

Автор для связи: О.В. Туранова, ассистент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета, ФПК и ППС,Читинская государственная медицинская академия, Чита, Россия; тел. +7 (3022) 32-00-85, е-mail: oksana-kryzhnova@mail.ru; Адрес: 672000, Россия, Чита, ул. Горького, 39а

ORCID:
О.В. Туранова https://orcid.org/0000-0003-3572-196X 
Т.Е. Белокриницкая https://orcid.org/0000-0002-5447-4223 

Также по теме

Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.