Введение
Рак шейки матки (РШМ) относится к группе заболеваний с доказанной вирусной этиологией, и в то же время неуклонно растущими показателями заболеваемости и смертности от него. Ежегодно у 527 624 женщин диагностируется цервикальная неоплазия, и 265 672 в последующем умирают от нее [1]. РШМ у женщин 15–44 лет стоит на 2-м месте после рака молочных желез [1]. В последние годы отмечается развитие цервикальной неоплазии в молодом возрасте, которая занимает первое место в структуре онкологических заболеваний у женщин до 30 лет и почти в 2 раза чаще регистрируется в возрастной группе 15–39 лет [2, 3].
В связи с тем что злокачественная трансформация цервикального эпителия является непрерывным процессом, развивающимся на протяжении десятков лет, своевременное выявление и лечение предраковых состояний могут предотвратить дальнейшее развитие РШМ.
В мире наиболее распространенными типами ВПЧ (вируса папилломы человека) высокого канцерогенного риска (ВПЧ-ВР) являются 16-й, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58-й [4]. Из них с наибольшей частотой встречаются 5 типов ВПЧ: 16-й (3,2%), 18 (1,4%), 52 (0,9%), 31 (0,8%) и 58-й (0,7%) [1]. На территории России лидирующую позицию также занимает 16-й тип ВПЧ, при этом частота распространенности остальных типов в разных регионах вариабельна [5]. Ранее нами была выявлена наибольшая частота встречаемости 16-го, 56-го и 39-го типов ВПЧ среди женщин 18–45 лет [6].
На основании полученных сведений об этиологической роли ВПЧ в развитии цервикальной неоплазии, а также исследований, показавших высокую эффективность ВПЧ-тестирования, во многих странах тестирование на ДНК ВПЧ-ВР внедрено в национальные программы первичного скрининга РШМ в качестве как ко-теста с цитологией, так и самостоятельного скринингового теста [4, 7]. По результатам многочисленных исследований, одним из препятствий для реализации программ цервикального скрининга является нежелание пациенток посещать гинеколога по многим субъективным причинам [8]. С целью увеличения охвата женщин, отказывающихся посещать врача, были разработаны устройства для самостоятельного забора вагинального отделяемого и дана оценка их экономической эффективности, прогностической ценности и комплаентности [8].
Цель исследования: выявить особенности течения ВПЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста и оценить эффективность методов диагностики ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки.
Методы
В кросс-секционное исследование вошли 200 женщин в возрасте 18–45 лет (средний возраст – 32,7±6,9 года), обратившихся в поликлинику медосмотров для получения допуска к работе. Критерии включения в исследование: возраст 18–45 лет, отсутствие беременности и кровянистых выделений, информированное добровольное согласие на участие. У 42% (84/200) пациенток идентифицирован ВПЧ-ВР.
Через 6 месяцев после получения положительного результата ВПЧ-ВР-теста 84 исследуемым (средний возраст – 31,3±7,3 года) были выполнены традиционная цитология, жидкостная цитология, расширенная кольпоскопия, самостоятельный забор влагалищного содержимого и врачебный забор отделяемого цервикального канала для ВПЧ-ВР-тестирования методом ПЦР с целью оценки элиминации. При обнаружении аномальной кольпоскопической картины выполняли прицельную биопсию шейки матки для гистологической верификации диагноза.
Через 12 месяцев от начала исследования пациенткам с положительным ВПЧ-тестом для оценки элиминации папилломавируса проводилось ВПЧ-ВР-тестирование материала, взятого при помощи самостоятельного забора устройством Qvintip и врачебного забора урогенитальным зондом.
Статистическая обработка данных проведена с помощью программы IBM SPSSv.24. При анализе количественных признаков определяли среднее арифметическое, дисперсию и 95% доверительный интервал (ДИ). Для проверки статистических гипотез о различиях долей и отношений в двух независимых выборках использовали критерий хи-квадрат (χ2). При сравнении трех и более независимых выборок применяли критерий Краскела–Уоллиса. Значения считали статистически значимыми при χ2>3,84 и при р≤0,05. Влияние фактора риска на отсутствие или наличие определенного исхода оценивали по показателю отношения шансов (ОШ). ДИ строились для доверительной вероятности p=95%. Чувствительность и специфичность разных методов в диагностике поражений из группы HSIL (Highgrade Squamous Intraepitelial Lesions) рассчитывались согласно общепринятым формулам:
Чувствительность(Se)=истинноположительные/(истинноположительные+ложноотрицательные).
Специфичность (Sp)=подлинноотрицательные/(ложноположитльные+подлинноотрицательные).
Результаты исследования
Через 6 месяцев от начала исследования ДНК ВПЧ обнаружена у 42,8% (36/84) пациенток. Элиминация вируса произошла у 57,1% (48/84) женщин. Самоэлиминация ВПЧ у девушек до 25 лет отмечена в 13,1% (11/84) случаев, в группе 26–35 лет – в 22,6% (19/84), 36–45 лет – в 21,4% (18/84). При анализе результатов генотипирования через 6 месяцев наиболее часто идентифицировались 16-й – 38,9% (14/36), 51-й – 27,8% (10/36), 39-й – 16,6% (6/36) и 56-й – 13,9% (5/36) типы ВПЧ, реже определялись 31-й – 11,1% (4/36), 33-й – 11,1% (4/36), 58-й – 8,3% (3/36) типы. Типы 18-й, 35-й, 45-й и 52-й встречались в 5,5% (2/36) случаев. Папилломавирус в виде моноинфекции встречался у 66,6% (24/36) пациенток, нескольких типов ВПЧ сочетались в 33,3% (12/36) случаев.
При самостоятельном заборе материала в качестве монотеста ДНК ВПЧ обнаруживалась в 22 раза чаще по сравнению с врачебным забором (28,9 против 2,8%; ОШ=22,3, ДИ – 2,7–181,4, χ2=14,2; p=0,0001). Обоими методами генотипы ВПЧ-ВР идентифицированы у 58,3% (21/36) пациенток.
Результаты цитологических методов исследования и расширенной кольпоскопии представлены в табл. 1. У 76,2% (64/84) женщин с исходно положительным ВПЧ-тестом и аномальной кольпоскопической картиной была выполнена радиоволновая прицельная биопсия шейки матки.
Согласно гистологическому исследованию, удельный вес CIN I (LSIL) составил 32,8% (21/64). HSIL выявлены у 15,5% (10/64) женщин, CIN II – у 12,5% (8/64), CIN III – у 1,5% (1/64) и carcinoma in situ обнаружена в 1,5% (1/64) случаев. HSIL (CIN II, CIN III) с большей частотой диагностированы у женщин до 35 лет (12,5 против 3%, ОШ=16, ДИ – 1,7–143,1, χ2=7,2; p=0,007). У пациенток в возрасте 36–45 лет ни в одном случае CIN III не выявлено.
Через 12 месяцев элиминация ВПЧ произошла у 58,3% (21/36) женщин, в т.ч. у 23,8% (5/21) пациенток, имевших LSIL, и у 40% (4/10) с HSIL. В группе 18–25 лет элиминация ВПЧ через 12 месяцев отмечена у 16,7% (6/36), 26–35 лет – у 33,3% (12/36), 36–45 лет – у 8,3% (3/36). Чаще других были идентифицированы 51-й (5/15), 56-й (3/15) и 16-й (3/15) типы ВПЧ. Сочетание нескольких типов ВПЧ через 12 месяцев выявлено у 33,3% (5/15) пациенток.
«Золотым» стандартом диагностики предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки является гистологический метод. Для первичного скрининга РШМ наибольшее значение имеет высокая прогностическая ценность (чувствительность) методов в выявлении поражений HSIL. В связи с этим чувствительность и специфичность всех методов мы оценивали согласно гистологическим заключениям (табл. 2). Самостоятельный забор влагалищного содержимого для ВПЧ-теста показал наибольшую чувствительность (70%) и низкую специфичность (57,4%), однако в диагностике HSIL был сопоставим с врачебным забором цервикального отделяемого для ВПЧ-теста (70 против 50%, χ2=0,83; p=0,36). Традиционная цитология обладала низкой чувствительностью (10%) и высокой специфичностью (98,1%). Самозабор материала для ВПЧ-теста значительно чаще выявлял HSIL в отличие от цитологических методов (70 против 30%, χ2=9,07; p=0,002, ОШ=13,2; ДИ – 2,1–82,1).
Обсуждение
Согласно данным ВОЗ, у большинства ВПЧ-инфицированных женщин вирус способен спонтанно элиминироваться в среднем через 1–2 года и только у 10–20% пациенток вирус персистирует в организме более длительное время [9]. Нами была выявлена элиминация ВПЧ-ВР через 6 месяцев у 57,1%, а через 12 месяцев – у 58,3% обследованных женщин. Имеются сведения, согласно которым у подростков и молодых женщин в 80–90% случаев происходит более быстрая самоэлиминация вируса и регресс имеющейся ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки за счет включения реакций клеточного иммунитета [10]. В нашем исследовании элиминация ВПЧ-ВР через 6 и 12 месяцев чаще наблюдалась в возрастной группе 26–35 лет.
Большинство современных исследований, проведенных в разных странах, продемонстрировали высокую чувствительность метода самозабора влагалищного секрета для ВПЧ-теста: в Германии – 89% [11], в США – 85% [12], в России – 78,3% [5]. Некоторые авторы указывают, что ВПЧ-тестирование обладает гораздо более высокой чувствительностью в выявлении HSIL, чем цитологическое исследование [13]. По данным нашего исследования, также отмечена наибольшая чувствительность в выявлении HSIL при самостоятельном заборе влагалищного содержимого для ВПЧ-теста (70%), в то время как цитологические методы имели низкие показатели чувствительности.
Имеются сведения, будто жидкостная цитология обладает более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с цитологическим тестом [14]. Мы выявили, что чувствительность жидкостной цитологии незначительно превышала таковую при традиционной цитологии (20 против 10%, χ2=0,39; p=0,53).
Некоторые авторы указывают, что чувствительность кольпоскопии может достигать 95–100% [15]. Согласно нашим данным, чувствительность кольпоскопии составила 60%.
Б.С. Апгар и соавт. (2014) отмечают, что применение расширенной кольпоскопии в качестве первичного теста цервикального скрининга экономически не выгодно и может сопровождаться высоким процентом неверной интерпретации данных [14]. Визуальный осмотр с уксусной кислотой допустимо применять в низкоресурсных странах, где приемлем подход «увидеть и вылечить» в связи с низким уровнем доступности медицинской помощи [4].
Заключение
У женщин в возрасте 26–35 лет выявлена более быстрая элиминация ВПЧ-ВР. Высокая распространенность HSIL, по данным гистологии, отмечена у женщин до 35 лет. Самозабор влагалищного содержимого для ВПЧ-теста обладает высокой чувствительностью (70%) для диагностики HSIL и может использоваться в качестве альтернативного первичного теста в программах цервикального скрининга.
