Проблемы диагностики и рациональной терапии пневмоний не теряют своей актуальности многие годы. Это обусловлено их широкой распространенностью, ошибками в диагностике и терапии, частыми осложнениями, достаточно высокими показателями летальности. Диагноз пневмонии нередко вызывает затруднения и у трети заболевших устанавливается лишь на 3–7-й день болезни – обычно по результатам рентгенологического исследования.
Диагностика пневмонии
Диагностика пневмонии, как правило, основана на таких признаках, как повышение температуры до фебрильных или субфебрильных цифр, кашель (чаще с отделением мокроты) [1, 4, 6]. Реже отмечаются озноб, плевральная боль, одышка. При долевых пневмониях выявляются признаки консолидации легочной ткани – укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление голосового дрожания. Наиболее часто при аускультации выявляются локальные мелкопузырчатые хрипы или характерный феномен крепитации.
Для установления диагноза пневмонии доказательным является рентгенологическое исследование. Инфильтративные изменения могут быть [6] долевыми и многодолевыми, что характерно для бактериальных пневмоний (в т. ч. для пневмококковых, легионеллезных, вызванных анаэробами, грибами) и микобактериозов, включая туберкулез легких. Диффузные двусторонние инфильтрации типичны для таких возбудителей, как вирус гриппа, пневмо-, стафилококк, легионелла. Очаговая и многоочаговая инфильтрация может быть гомогенной (пневмококк, легионелла) или негомогенной (стафилококк, вирусы, микоплазма). Сочетание инфильтративных и интерстициальных изменений типично для пневмоний вирусной, микоплазменной и пневмоцистной природы. Интерстициальные изменения могут быть милиарными (микобактерия туберкулеза, сальмонелла, грибы) или сетчатыми (вирусы, пневмоцисты, микоплазма, хламидия). Сочетание инфильтративных или интерстициальных изменений в сочетании с лимфоаденопатией достаточно типично для туберкулеза легких и пневмоний, вызванных грибами, микоплазмой, хламидиями, вирусами кори и ветряной оспы. Наконец, при пневмониях рентгенологические изменения могут отсутствовать. Это бывает в самом начале болезни, при дегидратации, тяжелой нейтропении, а также при пневмоцистной этиологии заболевания.
Компьютерная томография (КТ) легких оправданна лишь при проведении дифференциальной диагностики, если обычная рентгенограмма малоинформативна, и для более точной оценки возможных осложнений.
Типичны данные исследования лейкоцитарной формулы: лейкоцитоз более 10,0 × 1000/мкл, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов.
Этиологический диагноз пневмонии обычно основан на данных бактериологического исследования мокроты, которое не всегда информативно, и может быть достоверным лишь при проведении посева до начала антибактериальной терапии (АБТ). С целью идентификации таких агентов, как микоплазма, хламидии, легионелла, используются серологические методы: реакция связывания комплемента (РСК), реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) и тест ELISA. Следует отметить, что даже использование всех перечисленных методов обеспечивает этиологическую диагностику пневмоний лишь у 50–60 % больных [3–6].
Этиологическая структура пневмонии у лиц молодого и среднего возраста
По данным бактериологических исследований мокроты за последние годы [2], пневмококк по-прежнему доминирует (52,1 %) в качестве ведущего этиологического агента внебольничных пневмоний (ВП). У лиц молодого и среднего возраста в этиологической структуре ВП существенное место занимают микоплазменная и хламидийная инфекции. У больных хронической обструктивной болезнью легких или при длительной привычке к курению возбудителем пневмонии могут быть гемофильные палочки, хотя частота пневмоний, вызванных этим патогеном в молодом и среднем возрасте, невелика. Другие возможные этиологические агенты (стафилококки, клебсиелла, ацинетобактер, пневмоцисты) редки и обычно имеют диагностическую значимость в определенных условиях.
В последние годы возросла частота пневмоний, вызываемых внутриклеточными агентами и вирусами, что объясняется значительной миграцией населения и многократно участившимися выездами наших граждан за рубеж, особенно в страны с облегченным визовым режимом. С другой стороны, изменившиеся социальные условия и менталитет части населения привели к созданию клинических ситуаций, которых ранее не было в стране (наркомании, ВИЧ-инфекция, различные манипуляции с телом). Следствием этого явилось увеличение частоты туберкулеза легких, аспирационных и септических пневмоний, стали актуальными легочные поражения пневмоцистами.
Отдельные виды пневмоний
Атипичные пневмонии
Пневмонии, вызванные внутриклеточными агентами, встречаются в виде спорадических случаев и локальных эпидемических вспышек (групповые респираторные заболевания в семье или организованном коллективе). При сборе анамнеза следует уточнять эпидемиологическую ситуацию в первом круге общения (семья, сослуживцы, соученики), недавнее пребывание за рубежом (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae), длительность авиаперелетов, контакт с птицами (Chlamydia psittaci), пользование кондиционерами (все внутриклеточные агенты, включая Legionellaе).
Атипичные пневмонии обычно начинаются с респираторной инфекции верхних дыхательных путей по типу фарингита, ларинготрахеита. Кашель обычно малопродуктивный или сухой. Характерны приступы мучительного “коклюшеподобного” сухого кашля необычно низкого тембра. Иногда во время пароксизма кашля затруднен вдох. Эта симтпоматика обусловлена феноменом трахеобронхиальной дискинезии – патологической подвижностью мембранной части трахеи. Описанный феномен отмечается более чем у половины больных атипичными пневмониями [2]. Для микоплазменных пневмоний характерны миалгии в начале болезни, сильная потливость и астенический синдром, которые отмечаются даже при низком субфебрилитете. При пневмониях, вызванных этими внутриклеточными агентами, нередко в лейкоцитарной формуле, не фиксируются характерные воспалительные сдвиги.
Пневмонии у беременных
В этой клинической ситуации диагноз пневмонии, как правило, устанавливается на основании клинико-лабораторных данных. Рентгенологические исследования проводят только при тяжелом течении заболевания и/или при необходимости дифференциальной диагностики. Выбор антибиотика для лечения пневмонии проводят с учетом безопасности для плода. В связи с этим исключается применение фторхинолонов и тетрациклинов. Абсолютно безопасных для плода антибиотиков нет, однако использование макролидов (азитромицина, джозамицина) и аминопенициллинов считается наиболее приемлемым. При крайне тяжелом течении пневмонии обычно ориентируются на спасение жизни женщины и назначаются антибиотики любых групп. Иногда при пневмонии крайне тяжелого течения в поздние сроки беременности производят родоразрешение путем кесарева сечения с последующей интенсивной терапией. Подобная тактика может быть принятой только по решению консилиума с соблюдением всех юридических норм, потому что представляет риск и для плода, и для женщины.
Пневмонии после аспирации жидкости
Ежегодно после завершения летних отпусков и каникул в стационары поступают лица, заболевшие пневмонией. Целесообразно уточнить, купались ли пациенты в водоемах, потому что при купании и плавании почти всегда имеет место аспирация жидкости и среди этиологических агентов подобных пневмоний возможна ассоциация агентов с участием простейших. Поэтому при лечении подобных пневмоний целесообразно назначать антибиотики в сочетании с метронидазолом.
Пневмонии у алкоголиков
Характерными являются пневмонии, вызванные грамотрицательной палочкой – клебсиеллой (палочка Фридлендера). Для этих пневмоний характерно осложнение в виде формирования крупного абсцесса легких. Довольно типичен и характер отделяемой мокроты: как правило, она желеобразная, иногда с примесью крови. Часты и аспирационные пневмонии, при которых возбудителем являются грамотрицательные палочки и/или анаэробы.
Пневмонии после татуировок, пирсинга, нанесения накожных рисунков
Инвазивные и неинвазивные манипуляции с кожей и слизистыми оболочками могут сопровождаться нагноительными осложнениями и являться входными воротами инфекции. Развивающиеся септические пневмонии обычно вызываются стафилококками.
Пневмонии после стоматологических манипуляций
Иногда даже после технично выполненных инвазивных манипуляций появляется синдром бактериемии (лихорадка с ознобами). В таких ситуациях необходимо рентгенологическое обследование для исключения септической пневмонии. Выявленная в такой клинической ситуации пневмония чаще всего вызвана стафилококками.
Пневмонии у ВИЧ-инфицированных
Во многих лечебных учреждениях существует практика обследования поступивших больных на ВИЧ-инфекции и сифилис. В целом этосебя оправдывает, потому что у ВИЧ-инфицированных пневмонии могут быть вызванными пневмоцистами и общепринятая антибактериальная терапия оказывается неэффективной. В таких ситуациях следует использовать ко-тримоксазол (Бисептол). Кроме того, у подобных пациентов значительно выше риск развития туберкулеза легких, что следует иметь в виду при проведении дифференциальной диагностики.
Пневмонии у наркоманов
У лиц, употребляющих наркотики, возможны аспирационные пневмонии. При героиновой наркомании имеется вероятность развития “героинового легкого”, что проявляется одышкой, обусловленной дистресс-синдромом и рентгенологически определяемой картиной интерстициального отека легких. Внутривенное применение героина также чревато развитием сосудистого сепсиса и пневмоний, чаще вызванных стафилококками и/или грамотрицательной флорой. У наркоманов имеется высокий риск развития пневмоцистных пневмоний и туберкулеза легких.
Выбор АБТ
При установлении диагноза пневмонии врач должен назначить АБТ, но на этом этапе данных об этиологическом агенте нет и выбор антибиотиков первого ряда осуществляется на основании анализа анамнеза и эпидемиологической ситуации, оценки клинических и рентгенологических проявлений пневмонии.
Существенное значение имеет уточнение аллергологического анамнеза пациента, при этом следует учитывать, что при аллергии к пенициллинам возможно развитие аллергической реакции при применении любого β-лактамного антибиотика.
Пневмо- и стрептококки обычно успешно подавляются защищенными аминопенициллинами (амоксициллином/клавулановой кислотой), цефалоспоринами и макролидами. Макролиды используются при аллергии к β-лактамным антибиотикам [4–5]. В отношении гемофильных палочек эффективны амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины, фторхинолоны.
Для лечения пневмоний, вызванных легионеллой, микоплазмой, хламидией, препаратами выбора являются макролиды (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, мидекамицин, спирамицин, эритромицин). Для внутривенного введения имеются лекарственные формы кларитромицина, азитромицина и спирамицина. Могут использоваться также доксициклин и фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин).
Стафилококки (часто резистентные к β-лактамным антибиотикам) могут подавляться амоксициллином/клавулановой кислотой, ципрофлоксацином, ванкомицином, линезолидом, цефалоспоринами новейших генераций. В отношении грамотрицательных палочек активность гентамицина значительно снизилась и из аминогликозидов целесообразнее применять амикацин и нетилмицин. Эффективны также фторхинолоны, цефепим, меропенем. Синегнойная палочка подавляется цефтазидимом, который можно сочетать с ципрофлоксацином или аминогликозидами. Эффективны карбапенемы (особенно дорипенем), сочетание ципрофлоксацина с аминогликозидами. В отношении пневмоцист наиболее активен ко-тримоксазол, другие антибактериальные средства не обеспечивают положительных результатов.
При лечении внутрибольничных пневмоний учитывают [4, 5], что их частыми этиологическими агентами являются полирезистентные грамотрицательные палочки (включая синегнойную) и стафилококки, а также анаэробы. Поэтому часто комбинируют цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом, цефалоспорины с ципрофлоксацином, фторхинолоны с аминогликозидами. Используют антисинегнойные антибиотики (цефтазидим), препараты наиболее широкого спектра действия: карбапенемы (имипенем, меропенем, дорипенем) и цефалоспорин 4-го поколения – цефепим.
Существенно, что при тяжелом течении пневмонии для эмпирической начальной АБТ выбирают [1, 3–5] антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используют сочетания антибиотиков. Так, при лечении ВП используют сочетания амоксициллина/клавуланата или цефалоспоринов 3–4-го ряда с макролидами или фторхинолонами. Наиболее широкий спектр возбудителей может быть подавлен и при монотерапии фторхинолонами новых поколений (левофлоксацином, моксифлоксацином).
В настоящее время лечение пневмоний проводится как в стационаре, так и на дому. Обязательной госпитализации подлежат пациенты с пневмонией тяжелого течения. Для амбулаторного лечения в соответствии с отечественными и международными стандартами применяют амоксициллин/клавулановую кислоту, макролиды, респираторные фторхинолоны. Кроме этих антибиотиков за рубежом для амбулаторного лечения также рекомендуются [4, 5] пероральные цефалоспорины и доксициклин, а в нашей стране в одном из стандартов предусматривалось парентеральное применение цефотаксима.
Таким образом, при амбулаторном лечении пневмонии препаратом выбора может быть амоксициллин/клавулановая кислота – антибиотик, к которому практически нет резистентных штаммов пневмококков, стрептококков, гемофильных палочек. Имеются две пероральные формы амоксициллина/клавуланата, из которых предпочтительной являются таблетки по 875/125 мг, применяемые два раза в сутки. При подозрении на внутриклеточные агенты (микоплазму, хламидию, легионеллу) показаны макролиды, респираторные фторхинолоны и доксициклин (к последнему имеется много резистентных штаммов пневмококков, но сохраняется чувствительность внутриклеточных агентов к этому препарату).
Тактика АБТ пневмонии в условиях стационара существенно различается. При тяжелом течении пневмоний для эмпирической начальной терапии выбираются [1, 3–5] антибактериальные средства наиболее широкого спектра действия и используются сочетания антибиотиков, позволяющие подавлять максимальное число возможных патогенов. Так, при лечении ВП используют сочетания цефалоспоринов 3–4-го поколений или амоксициллина/клавуланата с макролидами или фторхинолонами. Наиболее широкий спектр возбудителей может быть подавлен и при монотерапии фторхинолонами новых поколений (левофлоксацином, моксифлоксацином).
При лечении внутрибольничных пневмоний оправданны сочетания цефалоспоринов 3-го поколения с аминогликозидами и метронидазолом или с ципрофлоксацином. Монотерапия возможна при использовании цефепима или карбапенемов (дорипенема, меропенема, тиенама). При тяжелом течении пневмоний антибактериальные препараты должны применяться внутривенно, по крайней мере до получения четкого клинического эффекта. В отсутствие эффекта от АБТ в течение 24–48 часов целесообразны тщательный анализ клинической ситуации, ревизия точности диагноза, оценка возможных осложнений пневмонии или лекарственной терапии. В эти сроки врач еще не располагает микробиологическими данными и фактически вновь рассматривает клиническую ситуацию, дополнительным условием которой является учет спектра действия и режима дозирования применявшегося антибиотика.
Затраты на АБТ могут быть весьма значительными. В последние годы успешно применяется т. н. ступенчатая (step-down) терапия. При использовании этой методики лечение начинается с внутривенного применения антибиотика. При достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 суток), когда парентеральная АБТ обеспечила улучшение состояния больного, сопровождавшееся снижением или нормализацией температуры тела, уменьшением лейкоцитоза, возможен переход на пероральное применение антибиотиков, которые хорошо всасываются. На этом этапе предпочтительными являются препараты, показатели фармакокинетики которых позволяют применять антибиотик 1–2 раза в сутки.Подобная терапия не применяется при менингите, сепсисе, полирезистентности бактерий, плохой всасываемости. В режиме ступенчатой терапии при лечении пневмоний нами успешно применялись амоксициллин/клавулановая кислота, кларитромицин, азитромицин и левофлоксацин.
При неосложненной пневмонии длительность АБТ составляет 7–10 дней. Пневмонии, вызванные внутриклеточными микроорганизмами, требуют более длительного применения антибиотиков. При микоплазменной и хламидийной пневмонии длительность АБТ составляет 14, а при легионеллезе 21 день.
Клинический опыт показывает, что АБТ пневмоний должна быть ранней и ориентированной на подавление наиболее вероятных этиологических агентов. От правильного выбора антибактериальных препаратов первого ряда во многом зависят результаты лечения.
