Одним из направлений современной медицины является поиск и совершенствование методик послеоперационного ведения раны, который заключается не только в нивелировании местного ответа тканей на травму, но и в повышении регенераторного потенциала. Особенно трудной задачей является лечение «открытых» ран в ротовой полости, при которых не представляется возможным полностью изолировать раневую поверхность от неблагоприятного влияния механических, химических и физических факторов, а также от проникновения микроорганизмов [5, 13].
В подобных случаях из-за постоянного омывания раны ротовой жидкостью затруднено применение фармакологических препаратов, обеспечивающих анальгезирующее, антибактериальное, противовоспалительное и репаративное действия. Невозможность поддержания необходимой концентрации лекарственного вещества приводит к увеличению кратности его применения, неэкономному использованию препарата и чрезмерным затратам времени врача. Повторная обработка раны сопровождается дополнительной травмой, болевыми ощущениями, ее кровоточивостью [7, 12].
В клинической практике приходится учитывать, что оперативное вмешательство нередко проходит при наличии у пациента тех или иных противопоказаний, и в соответствии с этим следует выбирать тактику лечения. Особую проблему представляет хирургическое лечение больных метаболическим синдромом (МС).
МС – комплекс метаболических нарушений, сердечно-сосудистых заболеваний, патогенетически взаимосвязанных через инсулинорезистентность. Метаболические расстройства включают нарушения толерантности к глюкозе или сахарный диабет 2 типа с характерной атерогенной дислипидемией (повышение уровней триглициридов и липопротеидов низкой плотности, снижение содержания липопротеидов высокой плотности), которые сопровождаются развитием артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца. МС также характеризуется наличием у больного абдоминального ожирения, когда индекс массы тела (ИМТ) > 25 кг/м2 [14].
Для таких пациентов существует высокая степень риска возникновения послеоперационных осложнений за счет снижения общего и местного иммунитета, нарушения свертываемости крови, уменьшения регенераторных способностей тканей [1].
Одним из способов устранения осложнений в послеоперационном периоде при мукогингивальной хирургии является перевод «открытой» раны в «закрытую». С этой целью применяется пластика тканями, расположенными в области операционного поля, или пересадка свободного лоскута, взятого на небе или щеке. Однако это повышает степень травматичности проведенных операций, увеличивает число рубцов от дополнительных разрезов [3].
В настоящее время для закрытия ран широко используются адгезивные рассасывающиеся пленки из натуральных и синтетических материалов. Они удобны в применении, надежно изолируют раневую поверхность, служат в качестве пластического материала, являются носителями лекарственных и биологически активных веществ, пролонгируя их действие. Эти материалы хорошо зарекомендовали себя в пародонтологической практике [4, 8, 13].
Поиск средств, стимулирующих репаративные процессы, привел к созданию материалов на основе коллагена. В ранний период заживления немаловажное значение имеет агрегирующее влияние коллагена на тромбоциты, что обеспечивает гемостатический эффект. Продукты распада экзогенного коллагена служат специфическими стимуляторами образования новой соединительной ткани, усиливая пролиферацию и дифференцировку клеток, а также активную продукцию нового коллагена [2, 11, 12].
Одним из таких материалов является Тахокомб (Takeda; рис.1 а, б), представляющий собой коллагеновую пластину, покрытую с одной стороны человеческим тромбином и фибриногеном.
С целью маркировки в эту поверхность введен рибофлавин, придающий ей желтый цвет. Этой стороной Тахокомб фиксируется к раневой поверхности. Концентрации тромбина и фибриногена подобраны так, чтобы препарат оказывал гемостатический эффект даже при наличии у больного дефицита факторов свертывания крови, медикаментозной гипергепаринемии, тромбоцитопении и тромбоцитопатии [10, 12, 15].
Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения материала Тахокомб для закрытия раневых поверхностей после проведения операций вестибуло- и френулопластики больным МС, наличие которого увеличивает риск послеоперационных осложнений.
Материал и методы
Исследование проведено в отделении пародонтологии ФГБУ «Центральный НИИ стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». Всего по поводу мелкого преддверия полости рта и тянущих уздечек губы были прооперированы 23 пациента в возрасте от 27 до 45 лет, из них 14 женщин и 9 мужчин. Все больные имели клинические признаки МС: «центральный» (абдоминальный) тип ожирения – окружность талии > 80 см у женщин, > 94 см у мужчин, артериальную гипертензию (АГ, артериальное давление > 130/85 мм рт. ст.), триглицериды ≥ 1,7 ммоль/л, холестерин липопротеидов высокой плотности ЛПВП < 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин, глюкозу плазмы крови натощак ≥ 6,1 ммоль/д, нарушение толерантности к глюкозе.
Одиннадцати пациентам была выполнена вестибулопластика по методике Эдлана–Мейхара (в модификации Шмидта) в области от зубов 3–5 до 4, 5. В ходе хирургической операции формировалась зона прикрепленной десны не менее 10 мм, а общая площадь раневой поверхности составила около 12–13 см2. Двенадцати пациентам проведена операция френулопластики (рис. 2). Все больные были разделены на основную и контрольную группы (см. таблицу). Отличие группы контроля от основной заключалось в способе обработки раневого дефекта.
Для закрытия операционной раны пациентов основной группы применяли материал Тахокомб. Пластины Тахокомб выпускаются в герметичной стерильной упаковке следующих размеров: 9,5 × 4,8 × 0,5; 2,5 × 3,0 × 0,5 и 4,8 × 4,8 × 0,5 см. Коллагеновая пластина (1 см2) толщиной 0,5 см содержит 5,5 мг человеческого фибриногена, 2 МЕ человеческого тромбина. После увлажнения пластина приобретает эластичность и превращается в пленку толщиной 0,2–0,3 мм.
Выбор пластины подходящего размера осуществлен с учетом площади раневой поверхности. При необходимости стерильными ножницами придавали материалу конфигурацию, соответствующую контуру послеоперационной раны. На раневую поверхность накладывали сухую пластину Тахокомб маркированной стороной. После наложения пластины ее прижимали к раневой поверхности в течение 2–3 минут (рис. 2 г, д).
В контрольной группе закрытия раневой поверхности при выполнении мукогингивальных операций не проводилось. В послеоперационном периоде всем пациентам рекомендовали гигиену полости рта без применения зубных паст в течение первых 2 суток.
Результаты исследования
В ходе мукогингивальных операций, особенно при проведении вестибулопластики, формируется значительный дефект мягких тканей, который обычно заживает вторичным натяжением. Наиболее болезненными для пациента считаются первые трое суток после операции, пока на раневом дефекте не сформируется плотный фибриновый слой, защищающий рану от раздражающих факторов, присутствующих в полости рта.
Наше исследование показало, что Тахокомб через 2–3 минуты после увлажнения и фиксации на раневой поверхности образовывал прочную водо- и воздухонепроницаемую пленку. Отмечена высокая степень адгезии материала к ране с полной остановкой кровотечения. Наряду с этим образованное покрытие раневой поверхности обладало хорошей эластичностью, легко сжималось и растягивалось при жевании и артикуляции, не ограничивая движения губы. Пациенты не ощущали натяжения тканей и болей после прекращения действия местной анестезии, могли свободно разговаривать и принимать пищу сразу после завершения операции. Гигиеническая, антисептическая обработка раневой поверхности, покрытой материалом Тахокомб, начиная с первых дней и до его полного рассасывания не представляла особых проблем, была безболезненной для пациентов.
В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов основной группы осложнений в виде отслоения защитного покрытия, кровотечений, развития воспалительного процесса в области операционной раны не отмечено. На 2–3-и сутки наблюдалось постепенное рассасывание Тахокомба с одновременным замещением грануляционной тканью и последующим образованием соединительной ткани (рис. 3 а, б).
На 14–16-е сутки у большинства пациентов основной группы поверхность раны была полностью эпителизирована без грубых рубцовых изменений (рис. 4). Лишь у одного пациента с ИМТ > 35 кг/м2 заживление после проведения вестибулопластики продолжалось в течение трех недель.
В контрольной группе, в которой ведение пациентов в послеоперационном периоде осуществлялось без раневого покрытия, отмечены достоверно более длительные сроки заживления. У трех больных после проведения операции наблюдалось интенсивное кровотечение. В этих случаях требовалось применение дополнительных гемостатических средств. Срок эпителизации раны в контрольной группе был увеличен по сравнению с пациентами основной группы (ведение послеоперационной раны с применением материала Тахокомб) и составлял в среднем 18–24 дня. У 2 двух больных с ИМТ > 28 кг/м2 заживление продолжалась свыше 24 дней.
Обсуждение результатов
Наличие у пациента тяжелой сопутствующей патологии увеличивает риск возникновения послеоперационных осложнений. По литературным данным и нашим наблюдениям, открытые раны в полости рта после проведения френуло- и вестибулопластики обычно заживают вторичным натяжением, часто с образованием грубых рубцов. Совершенно новые возможности открываются при использовании в качестве раневого покрытия коллагеновой пластины Тахокомб: создаются оптимальные условия для пациентов, снижается риск развития осложнений, ускоряется эпителизация послеоперационной раны.
Особое значение данные свойства Тахокомба приобретают при лечении больных МС, у которых имеются различные нарушения факторов свертываемости и высокий риск возникновения послеоперационных кровотечений.
Механизм действия данного препарата заключается в следующем: при контакте с кровоточащей поверхностью или другими тканевыми жидкостями содержащиеся в клеевом слое Тахокомба факторы активируются и тромбин превращает фибриноген в фибрин, что приводит к осуществлению последней фазы свертывания крови и образованию фибринового сгустка.
Коллаген стимулирует агрегацию тромбоцитов и тем самым усиливает гемостатический эффект. Помимо физиологического эффекта гемостаза субстанция обладает высокой адгезивной способностью. Реакция полимеризации в клеевом слое происходит в течение 3–5 минут, после чего пластина препарата плотно соединяется с тканями и становится непроницаемой для жидкостей и воздуха.
Применение Тахокомба не только обеспечивает надежный гемостаз, но и защищает раневую поверхность от внешней инфекции, устраняет механическое, химическое и термическое воздействие на рану, что предотвращает болевые ощущения и позволяет исключать применение анальгетиков. При использовании Тахокомба не требуется ежедневной многократной обработки раны и устраняется необходимость проведения противовоспалительной терапии в послеоперационном периоде, поскольку изоляция раневой поверхности от проникновения микроорганизмов существенно уменьшает риск развития воспалительного процесса, что особенно важно при хирургическом лечении пациентов с заболеваниями крови и нарушениями иммунной системы. Продукты биодеградации коллагена способствуют активации пролиферативных процессов в окружающих тканях, а также являются пластическим материалом для регенерирующих тканей, что обосновывает его успешное применение пациентами с МС.
Следует отметить, что в случае ведения раны под материалом Тахокомб проведение индивидуальной гигиены полости рта в послеоперационном периоде не вызывает у пациентов болезненных ощущений.
Выводы
- Применение раневого покрытия Тахокомб при мукогингивальных операциях позволяет осуществлять полный гемостаз даже при повышенном артериальном давлении или наличии у пациента нарушений свертываемости крови, сопровождающих МС.
- Высокая степень адгезии материала к ране позволяет надежно изолировать раневую поверхность на весь период заживления, что значительно упрощает послеоперационный уход.
- Постепенная биодеградация пластины Тахокомб создает благоприятные условия для синтеза эндогенного коллагена и роста свежей грануляционной ткани, ускоряет эпителизацию и закрытие раны, что позволяет рекомендовать его в качестве раневого покрытия у пациентов с МС.
- При оценке отдаленных результатов мукогингивальных вмешательств с применением материала Тахокомб достоверно снижается риск возникновения рубцовых изменений.
