Заболеваемость острой патологией ЛОР-органов достаточно высока и составляет в осенне-зимний период 6–8 человек на 1000 населения. В летние месяцы данный показатель составляет 2–3 человека на 1000 населения и продолжает расти [1–3]. Также в последнее время остро обозначилась общемировая тенденция к увеличению заболеваемости детей. Ежегодно в России регистрируется до 65–72 тыс. случаев острой респираторной инфекции на 100 тыс. детского населения, причем 50–65% всех случаев приходится на группу часто болеющих детей, т.е. имеющих частоту заболеваний до 6–8 раз в год [4]. Острое воспаление слизистой оболочки ЛОР-органов сопровождается нарастающим патологическим процессом с вовлечением тканевых, клеточных и иммунных механизмов. При этом в течение короткого промежутка времени происходит переход острого воспаления в хроническое, когда слизистая оболочка стойко утрачивает свои морфофизиологические свойства [5]. В связи с этим особое значение приобретают своевременная диагностика, адекватное лечение и профилактика острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей (ВДП) [6, 7].
Острые заболевания глотки, такие как острый тонзиллит и острый фарингит, являются одними из самых распространенных внебольничных инфекционных поражений. По данным Всемирной организации здравоохранения, в США ежегодно до 15 млн людей обращаются к врачам первичного звена с жалобами на боль в горле. Данная жалоба является самой частой причиной амбулаторного обращения за медицинской помощью [3, 9]. Следует отметить, что в Российской Федерации в 1994 г. по сравнению с предшествовавшими годами первичная выявляемость острой ревматической лихорадки поднялась с 0,06 до 0,16 у детей и с 0,08 до 0,17 у взрослых [1].
Среди бактериальных возбудителей острых тонзиллита и фарингита первостепенное значение имеет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА, Streptococcus pyogenes). С данным микроорганизмом связано от 5 до 15% случаев острых заболеваний глотки у взрослых и 20–30% в педиатрической практике. К числу редких бактериальных возбудителей относятся стрептококки групп С и G, Streptococcus pneumoniae, Arcanabacterium haemolyticum, Mycoplasma pneumonia и Chlamydia pneumonia [3, 9, 11], еще более редкими патогенами являются спирохеты (ангина Симановского–Плаута–Венсана) и анаэробы. Однако основная роль в качестве возбудителей заболеваний ВДП принадлежит респираторным вирусам, реже энтеровирусам (Коксаки В), вирусу Эпштейна–Барр [1, 10]. При этом не следует забывать, что боль в горле может быть одним из симптомов дифтерии и гонореи [3, 12]. Рассматривая грибковую этиологию острых заболеваний глотки, необходимо подчеркнуть, что в общей структуре микотических поражений преимущество остается за дрожжеподобными грибами рода Candida (93%) [1].
Распространенность острого и хронического риносинусита также чрезвычайно высока. Согласно данным ВОЗ, в странах Европы риносинусит ежегодно возникает у каждого седьмого жителя, а в США данное заболевание диагностируется у 16% взрослых [13]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется до 10 млн случаев острого риносинусита [14], при этом следует помнить, что далеко не все случаи фиксируются из-за отсутствия обращений к врачу при легких формах заболевания. Острый риносинусит занимает пятое место по частоте назначения антибактериальных препаратов, на его долю приходится от 9 до 21% назначений антибиотиков в педиатрической практике, причем нередко данная терапия не обоснованна (в случаях неприсоединения бактериальной флоры) [15, 16]. Этот факт необходимо учитывать при оценке затрат на весьма дорогостоящее лечение. Так, в США расходы, связанные с диагностикой и лечением данной патологии, составляют 5,8 млрд долл., причем из этой суммы 1,8 млрд, или 30,6%, приходится на детей до 12 лет [16, 17].
Согласно согласительным документам по острому риносинуситу (EPOS, 2012), выделяют вирусный, поствирусный и бактериальный риносинусит.
В 90–98% случаев острый риносинусит имеет вирусную этиологию. Вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух после перенесенной вирусной инфекции развивается у 0,5–2% взрослых и у 5% детей [4, 6, 13]. Среди бактериальных возбудителей наиболее значимыми в настоящее время являются т.н. респираторные патогены – S. pneumoniae (19–47%), Haemophilus influenzae (26–47%), ассоциация этих возбудителей (около 7%), реже – β-гемолитические стрептококки, не относящиеся к группе А (1,5–13%), S. pyogenes (5-9%), не β-гемолитические стрептококки (5%), Staphylococcus aureus (2%), Moraxella catarrhalis (1%), Haemophilus parainfluenzae (1%). Нельзя забывать и о факультативно-анаэробной микрофлоре (Peptostreptococcus, Fusobacterium, а также Prevotella и Porphyromonas), участвующей в поддержании активного воспаления в пазухах и способствующей развитию хронического воспаления [18–20].
В последнее время в развитии острого риносинусита как у взрослых, так и у детей отмечается увеличение до 10% доли атипичных возбудителей (хламидии, микоплазмы) [20].
Таким образом, вопрос выбора рационального лечения заболеваний ВДП чрезвычайно актуален. Это связано не только с ростом заболеваемости данной патологией, но и с частым необоснованным назначением системных антибактериальных препаратов, что может приводить к развитию неблагоприятных последствий, в число которых входит появление большого количества антибиотикорезистентных бактериальных штаммов. В связи с этим подход к лечению должен быть обоснованным с точки зрения доказательной медицины [1, 3, 9, 14]. Существует не так много лекарственных средств, эффективных и безопасных при применении в лечении воспалительных заболеваний ВДП у взрослых и детей, поэтому вопрос использования различных групп препаратов с антибактериальной активностью стоит остро. Что подтверждается отечественными клиническими рекомендациями 2014 г. о целесообразности применения при указанных заболеваниях топических противовоспалительных, антибактериальных и антисептических средств [21].
Исследования последних лет показывают, что частицы серебра губительны для широкого спектра грамположительных и грамотрицательных бактерий. Кроме того, имеются сообщения о противогрибковой, противовирусной и противовоспалительной активности серебра [6].
Следует отметить, что металлы и их соединения используются в медицине с древнейших времен. Так, практика использования серебра в качестве бактерицидного и противовоспалительного средства насчитывает более 20 столетий. Еще в Древнем Египте и Риме серебряные пластинки прикладывали к ранам для ускорения их заживления. Знатные римские легионеры носили нагрудники и налокотники из серебра, и в случае ранения прикосновение доспеха предохраняло от инфекции. Также несколько тысячелетий широко использовалось свойство серебра обеззараживать воду.
Врачи-алхимики Ян-Баптист ван Гельмонт и Франциск де ла Бое Сильвий применяли нитрат серебра (ляпис) еще в XVII в. В 1902 г. немецкий химик Карл Пааль синтезировал колларгол, состоящий из мелкодисперсного серебра, стабилизированного альбумином.
В XIX в. было установлено, что лечебными свойствами обладает не само серебро, а его ионы. Raulin (1869), von Behring (1890) и von Nageli (1893) первыми изучили воздействие малых количеств серебра и нитрата серебра на бактерии и грибки. В 1897 г. B.C. Crede занялся исследованиями по созданию и использованию соединений серебра против инфекций при обработке ран в Университете Джона Хопкинса. Антисептик доктора Crede (порошок нитрата серебра) и его мазь (содержащая коллоидное серебро) были использованы для лечения ран и кожных заболеваний.
В начале XX в. был найден способ сделать серебро более безопасным для тканей – включить его в состав соединений, в частности белковых. В США препарат протеината серебра выпускается с 1938 г. в виде растворов разных концентраций (1, 10, 15% во флаконах и тюбиках-капельницах) [22, 23].
В отечественной оториноларингологии на протяжении многих лет успешно применяются местные антисептические препараты на основе протеината серебра. Протеинат серебра оказывает противовоспалительное, антисептическое, вяжущее действия.
В основе противовоспалительного воздействия протеината серебра на поврежденную слизистую оболочку лежит образование защитной пленки, возникающей за счет преципитации белков серебром. Данная пленка способствует уменьшению чувствительности слизистой оболочки и активирует каскад сужения сосудов, что приводит к замедлению воспалительных реакций.
В основе противомикробного действия ионов серебра лежит их связывание с ДНК бактерий и препятствие их размножению на слизистых оболочках [24]. Следует отметить, что ионы серебра, входящие в состав протеината серебра, оказывают бактерицидное и бактериостатическое действия на большинство грамположительных и грамотрицательных бактерий, таких как S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis, грибковую флору, а так-же предотвращают последующее осаждение микроорганизмов на поверхности слизистой оболочки [6, 25].
На сегодняшний день проведен ряд клинических исследований эффективности и антимикробной активности протеината серебра. На базе НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи было осуществлено исследование антимикробной активности in vitro препарата протеината серебра для местного применения в виде 2%-ного водного раствора в отношении основных бактериальных возбудителей заболеваний ВДП: Staphylococcus spp. (S. aureus, S. haemolyticus, S. epi-dermidis, S. cohnii), Streptococcus spp. (S. pneumoniaе, S. pyogenes), H. influenzaе, M. catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa, Neisseria spp. (N. subflava), Burkholderia cenocepacia при количественном содержании указанных патогенов 103–107 КОЕ/мл с определением минимальных бактериостатической и бактерицидной концентраций, устойчивости микроорганизмов к препарату [6, 27]. В ходе исследования было установлено, что протеинат серебра обладает бактерицидным действием в отношении всех использованных в данной работе штаммов. Показано также, что патогенная микрофлора более, чем непатогенная, чувствительна к ионам серебра и это позволяет протеинату серебра воздействовать избирательно, не нарушая естественные микробные процессы [26]. Таким образом, протеинат серебра обладает бактерицидными свойствами в отношении всех основных возбудителей острых инфекционных заболеваний ВДП.
Исследования противогрибкового действия протеината серебра отражены в работах А.И. Крюкова и соавт. (2004). Был проведен сравнительный анализ влияния местных антисептиков: протеината серебра, бензиндиметил аммоний хлорид моногидрата, хлоргексидина и фотодинамической терапии на полирезистентный штамм Candida tropicalis, выделенный от больного ребенка с грибковым аденоидитом. Была оценена способность антисептиков инактивировать взвесь спор штамма C. tropicalis после предварительной инкубации с раствором метиленового синего в концентрации 5 мкмоль/л. Авторами были определены минимальные подавляющие концентрации изученных антисептиков, в частности 0,1% раствора протеината серебра.
Ранее предполагалось, что раствор протеината серебра не влияет на вирусы, в связи с чем его не назначают в острой фазе вирусных инфекций. Однако при изучении его действия в различных концентрациях на культуры клеток было отмечено угнетение репродукции вирусов, вызывающих инфекционный ринотрахеит и вирусную диарею, в концентрации 0,25–0,5% [26].
Недостатком применяемого с 1964 г. раствора протеината серебра является его малодоступность из-за ограниченного выпуска и малого срока годности (30 дней) [6].
Это и послужило толчком к разработке новой лекарственной формы для местного применения в виде таблетки для приготовления 2% раствора, которая была запатентована 2013 г. Благодаря возможности промышленного выпуска и длительному сроку годности (2 года) разработанная лекарственная форма протеината серебра значительно более доступна для широкого использования. В одной упаковке находятся: таблетка для приготовления раствора, растворитель, флакон с крышкой-пипеткой или насадкой-распылителем. Не содержит консервантов. После вскрытия блистера таблетку необходимо использовать в течение часа. Для приготовления раствора необходимо использовать только растворитель, входящий в состав комплекта. Процесс приготовления 2%-ного раствора протеината серебра предельно прост и занимает несколько минут. Препарат разрешен к применению детьми с момента рождения. Противопоказаниями к назначению раствора протеината серебра являются индивидуальная гиперчувствительность и беременность. Среди зарегистрированных побочных эффектов отмечают жжение, зуд, умеренную сухость слизистых оболочек [27].
Таким образом, новая стандартизированная форма протеината серебра для самостоятельного приготовления сочетает положительные эффекты (антибактериальный, фунгицидный, противовирусный и противовоспалительный) с доступностью и удобством применения. Это позволяет использовать раствор протеината серебра в качестве важного компонента комплексного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний ВДП.
