В настоящее время проблема когнитивных нарушений у различных категорий пациентов стала одной из наиболее актуальных и исследуемых во всем мире. Современное развитие реабилитационной техники привело к тому, что даже тяжелый двигательный дефицит у пациента приводит к менее выраженной социальной дезадаптации, чем дефект когнитивных функций. В самом деле достаточно однократных материальных затрат на адаптацию жилого помещения (расширение дверных проемов, устранение бордюров, установление поручней в жилых и санитарных помещениях, пандусов на лестнице и в транспорте и т. п.), приобретения электроприводной инвалидной коляски – и вот уже пациент с пара- или гемиплегией, но сохранным интеллектом обретает значительную степень независимости от окружающих. Этот человек получает или продолжает образование, трудовую деятельность, он свободен в выборе способов и мест времяпровождения, получении информации, социальных благ. Другой пациент, не имеющий исходного двигательного дефицита, но утративший способность самостоятельно контролировать свою повседневную деятельность, тазовые функции, прием пищи, оказывается полностью зависимым от посторонней помощи и нуждается в уходе столько времени, сколько лет ему предстоит жить. Материальные затраты на этих пациентов несопоставимы.
В результате технического прогресса число травм растет и будет расти. В настоящее время черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из ведущих причин смертности и инвалидизации трудоспособного населения в индустриально развитых странах. Как причина летальности травматизм занимает третье место, уступая лишь сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. Среди трудоспособного населения различные травмы являются ведущей причиной смерти, а смертность от ЧМТ превышает таковую от сердечно-сосудистых заболеваний в 10, а от рака – в 20 раз. Ежегодно только в дорожно-транспортных происшествиях в России погибают более 30 тыс. человек. Повреждения черепа и мозга служат причиной летальности почти половины пострадавших с травмами. Частота ЧМТ в России колеблется от 1,8 до 4,7 на 1000 населения в год, в среднем 4,0–4,5. По данным Федерального центра нейрохирургии, ежегодно в России госпитализируют около 1 млн пациентов с ЧМТ, из них порядка 270 тыс. – с тяжелой или среднетяжелой ЧМТ, а остальные 730 тыс. – с диагнозами "сотрясение головного мозга (СГМ)" или "ушиб мозга легкой степени".
Наиболее высок травматизм именно в категории молодого трудоспособного населения. При этом пациенты с посттравматическими нарушениями когнитивных функций более значительно ограничены в повседневной деятельности или даже обречены на многолетний повседневный уход, затраты на который грандиозны! Таким образом, не вызывает сомнений актуальность дальнейшего изучения влияния ЧМТ на когнитивную сферу человека и путей воздействия на данную проблему, чтобы в конечном итоге уменьшить как материальные, так и психологические затраты на пациентов с данной патологией.
Проблеме медикаментозной коррекции когнитивных нарушений у пациентов с острой ЧМТ посвящено множество научных трудов и клинических исследований. В ответ на повреждение мозга возникают нарушения мозгового кровообращения, ликвороциркуляции, проницаемости гематоэнцефалического барьера. Вследствие избыточного обводнения клеток мозга и межклеточного пространства развиваются отек и набухание мозга, что вместе с другими патологическими реакциями обусловливает повышение внутричерепного давления, дальнейшее ухудшение метаболизма и функциональной активности мозга.
Основным направлением лечения острой ЧМТ являются оперативное вмешательство и консервативная терапия. При СГМ в комплекс консервативной терапии традиционно включают соблюдение постельного режима в течение 7–10 дней, применение седативных (диазепам, хлордиазепоксид), гипосенсибилизирующих (дифенгидрамин, прометазин), вегетотропных (L-гиосциамина сульфат, платифиллин), дегидратирующих (фуросемид) препаратов. Общепризнанно, что консервативная терапия ЧМТ должна быть этапной и преемственной: стационарное лечение в острой фазе с дальнейшим продолжением терапии в амбулаторных условиях (А.Н. Коновалов и соавт., 1994). В качестве лечебных средств многие исследователи предлагают использовать препараты нейропротекторного действия. Так, В.Д. Даминов и
В.В. Германович изучили положительный эффект холина альфосцерата в комплексном лечении больных, перенесших ЧМТ. Эффективность ривастигмина в лечении последствий ЧМТ показали Е.А. Кондратьева и соавт. (2009). Сравнительное исследование эффективности мемантина в терапии посттравматических когнитивных расстройств провели М.М. Одинак и соавт. (2005). Во всех исследованиях в большей степени анализировалось течение травматической болезни мозга у пациентов, перенесших тяжелую травму.
Однако, возвращаясь к рассмотренным выше данным о значительной выраженности и высокой частоте посттравматических когнитивных нарушений, подавляющей доле пациентов именно с “легкой” травмой среди всех лиц с ЧМТ необходимо в корне менять устаревшее представление о пациентах с СГМ и ушибами головного мозга легкой степени как о “легких” больных, которые не требуют существенной нейротропной терапии.
Учитывая существенную роль метаболических нарушений в патогенезе легкой ЧМТ, мы сделали попытку использовать в схеме лечения СГМ комбинацию препаратов цераксон (цераксон) и актовегин как эффективных корректоров различных звеньев патогенеза травматической болезни (электролитного дисбаланса, метаболического ацидоза, тканевой гипоксии, энергетического дефицита). Эффективность применения этой комбинации была убедительно показана ранее в работе кафедры фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии Российского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы № 31 Москвы “Исследование безопасности и эффективности комбинированной терапии цераксоном и актовегином больных в остром периоде ишемического инсульта”. Безусловно патология пациентов в этом исследовании была иной, однако механизмы повреждающего действия ишемического и травматического факторов в значительной мере схожи и на определенном этапе течения заболевания морфологические изменения становятся однотипными (Н.А. Шамалов и соавт., 2009).
Материал и методы
Для оценки эффективности коррекции когнитивных нарушений при острой легкой ЧМТ была обследована группа пациентов, состоявшая из 74 человек в возрасте от 20 до 60 лет с СГМ давностью от 2 до 15 дней. Первую подгруппу составили 54 пациента, которые получали традиционную терапию, включавшую в остром периоде преимущественно препараты симптоматического действия (анальгетики и дегидратирующие средства), а на амбулаторном этапе – сосудистые препараты (винпоцетин) и мочегонные (диакарб). Двадцати пациентам второй подгруппы помимо традиционной терапии в течение 3 месяцев назначали актовегин в виде таблеток в дозе 400 мг 3 раза в сутки и цераксон в дозе 200 мг (2 мл) 2 раза в сутки в виде раствора для приема внутрь. В группу контроля вошли 40 условно здоровых добровольцев соответствующего возраста, не имевших острой ЧМТ и последствий ранее перенесенных травм.
Оценку когнитивных функций проводили с использованием тестов литеральных ассоциаций, категориальных ассоциаций, краткой шкалы оценки психического статуса, батареи лобных тестов, теста рисования часов, запоминания 10 и 12 слов, теста ориентации линий, теста на запоминание 6 абстрактных фигур, Бостонского теста, Trail marking test part A and B, теста узнавания недорисованных предметов. Пациентов обследовали дважды: в остром периоде травмы и спустя 3 месяца.
Результаты и обсуждение
Средний возраст пациентов составил 39,6 ± 8,4, здоровых добровольцев – 40,2 ± 11,4 года. Среднее и среднее специальное образование среди пациентов с СГМ имели 42 % пациентов, высшее – 43 %, остальные 15 % – неполное среднее или начальное. В контрольной группе 40 % составили лица со средним и средним специальным образованием, 57,5 % – с высшим образованием, один человек (2,5 %) имел неполное среднее образование. По наличию сопутствующих заболеваний группы здоровых добровольцев и пациентов с легкой ЧМТ практически не различались. Средняя частота сопутствующих заболеваний среди лиц до 40 лет составила 40 % в группе здоровых и 32 % среди пациентов с СГМ. Среди лиц от 40 до 60 лет те или иные хронические заболевания отметили 82,5 % здоровых добровольцев и 68,0 % больных. Тяжелых сердечно-сосудистых, неврологических, эндокринных и других заболеваний в обеих группах выявлено не было. Таким образом, существенных различий между группой пациентов и контрольной группой по критериям возраста, уровня образования, наличия сопутствующей патологии не отмечено.
При исследовании клинических симптомов установлено, что наиболее частыми жалобами у пациентов с СГМ на момент проведения исследования были головная боль различной интенсивности (69 %) и головокружение (29 %), реже отмечалась тошнота (17 %). Потерю сознания в момент травмы достоверно отметили 53 % пострадавших (необходимо заметить, что остальные пациенты не могли полностью исключить секундную потерю сознания, но точно оценить затруднялись из-за кратковременных амнестических нарушений). Нарушения памяти в перитравматическом периоде удалось выявить среди 62 % больных; как правило, они касались собственно момента получения травмы и ближайших последующих событий. В неврологическом статусе наиболее часто имели место атаксия в позе Ромберга (54 %) и вегетативные нарушения в виде гипергидроза кистей и стоп (66 %), реже выявлялись нистагм (23 %) и легкая асимметрия лицевой мускулатуры (9 %). В группе здоровых добровольцев активные жалобы отсутствовали, очаговой неврологической симптоматики также не наблюдалось, но явления акрогипергидроза были отмечены у 6 из 10 молодых женщин (60 % в возрастной группе и 15 % от общего числа обследованных) и у 2 из 10 молодых мужчин (20 % в возрастной группе, 5 % от общего количества).
Таким образом, никакими абсолютно патогномоничными, специфическими, постоянными жалобами или неврологическими симптомами СГМ не характеризуется и клиническая диагностика данного состояния строится на весьма субъективных признаках (наличии факта механической травмы головы в сочетании с разнообразными жалобами и нестойкими полиморфными неврологическими симптомами).
Значительно более информативными оказались результаты нейропсихологического исследования пациентов с СГМ. Отклонения по результатам тестов были выявлены среди 96 % из них. При этом неспецифические, интегральные экспресс-тесты, единственно применяющиеся в повседневной врачебной практике, и то далеко не всеми врачами, практически не показали различий между здоровыми добровольцами и пациентами с острой травмой. Помимо экспресс-тестов были проведены стандартные нейропсихологические исследования. Наиболее отчетливые нарушения в остром периоде выявлены у пациентов при оценке памяти (при этом более отчетливо были нарушены процесс извлечения оперативной информации, а также вспоминание ранее знакомых словесных элементов), внимания, скорости переключения и избирательности выполнения задания, при выполнении заданий на сложный (симультанный) гнозис, что свидетельствует о значительном затруднении функционирования ассоциативных и комиссуральных связей и нарушении вследствие этого слаженной работы сложных интегративных структур. То есть в наибольшей степени у пациентов пострадали нейродинамические процессы в отсутствие отклонений в “очаговых” функциях (речь, гнозис, праксис как отдельные элементы мышления не пострадали).
При повторной оценке данных основной и контрольной групп также выявлены значительные различия. Результаты тестов как в подгруппе пациентов, получавших стандартную терапию, так и у тех, кто дополнительно принимал цераксон и актовегин, даже спустя 3 месяца после травмы по большинству показателей “не дотягивали” до уровня здоровых добровольцев, однако во второй подгруппе эти различия были значительно менее выражены. Наиболее отчетливая разница отмечена в тестах на вербальные и категориальные ассоциации, перевернутом тесте ориентации линий, тестах 12 слов (непосредственное и отсроченное воспроизведение без подсказки) и 6 предметов (общий балл), бостонском тесте (часть В), Trail Marking Test part A and B, узнавании недорисованных предметов (см. таблицу).
Таким образом, в результате исследования установлено, что при СГМ применение актовегина и цераксона приводит к более полному регрессу нейродинамических расстройств, повышению речевой активности, восстановлению ассоциативных взаимодействий в работе полушарий головного мозга, чем стандартная терапия. Кроме того, отмечено значительно более выраженное улучшение субъективных показателей (общего самочувствия, работоспособности, утомляемости) при контрольном собеседовании спустя 3 месяца в подгруппе пациентов, получавших цераксон и актовегин. Переносимость терапии была удовлетворительной.
Заключение
Таким образом, острая ЧМТ остается важной медико-социальной проблемой как на этапе диагностики и лечения, так и в дальнейшем – при выходе пациента “в свет”. Наиболее постоянными и характерными для острой легкой ЧМТ являются вегетативные расстройства при оценке неврологического статуса и нейродинамические нарушения при исследовании когнитивных функций. Отсутствие жалоб и неврологических симптомов в ближайшие сроки после травмы не должно быть основанием для преждевременного возвращения пациента к трудовой и социальной деятельности, особенно когда его профессия требует повышенного внимания и связана с высоким риском (водители, диспетчеры, электрики). Терапия актовегином и цераксоном способствует уменьшению выраженности когнитивных нарушений при острой легкой ЧМТ и улучшению общего самочувствия и работоспособности. Данный клинический эффект препаратов способствует повышению качества жизни пациентов.
