Во всех странах мира, в т. ч. в Российской Федерации, отмечается неуклонный рост заболеваемости ревматическими болезнями среди взрослого и детского населения [1]. Эти заболевания характеризуются сложным аутоиммунным патогенезом, взаимосвязанными воспалительными реакциями [2]. Существует широкий спектр препаратов, которые применяются для лечения ревматических заболеваний у детей и взрослых. С этой целью используются лекарственные средства разных химических классов с различными фармакологическими механизмами действия, общим свойством которых является подавление развития воспаления [3, 4]. Одними из наиболее часто применяемых в практике ревматолога медикаментов являются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
НПВС применяются в медицине с 1883 г., когда немецкий химик Феликс Хоффман создал новый класс лекарств, которые уже более 100 лет используются в медицинской практике для симптоматического лечения воспалительных процессов [5]. Во всем мире ежедневно НПВС применяют до 30 млн человек, а ежегодно – более 300 млн [4, 5].
В группу НПВС входят более 50 веществ различного химического строения, которые объединяет не только сходство структуры, но и общность механизмов действия.
Несмотря на длительное использование НПВС, механизм их действия был раскрыт только в 1971 г. Английский фармаколог Джон Вейн продемонстрировал влияние этих препаратов на простагландины – биологически активные вещества, которые выделяются из клеток под воздействием различных физиологических и патологических стимулов. НПВС подавляют активность ферментов, ответственных за синтез простагландинов. Препараты обладают уникальным сочетанием противовоспалительного, анальгезирующего и жаропонижающего действий [6]. НПВС применяются врачами практически всех специальностей в качестве эффективного симптоматического средства при инфекционных заболеваниях, травматических повреждениях, болях различной локализации.
Анальгезирующий эффект НПВС в большей степени проявляется при болях малой и средней интенсивности, которые локализуются в мышцах, суставах, сухожилиях.
Жаропонижающий эффект реализуется только при лихорадке, на нормальную температуру тела НПВС не влияют. Противовоспалительный эффект связан с подавлением преимущественно экссудации. По противовоспалительной активности все НПВС уступают глюкокортикоидам [3, 5].
Как отмечалось выше, ревматические заболевания у детей характеризуются увеличением встречаемости и тенденцией к более раннему дебюту. В детской ревматологической практике НПВС используют при реактивных артропатиях, ювенильном ревматоидном артрите, спондилоартритах, острой ревматической лихорадке и др. [7]. Особенностью применения данной группы препаратов при лечении воспалительных заболеваний суставов у детей является их длительный (в течение недель и месяцев) прием в высоких дозах [8]. Необходимость использования НПВС возникает в дебюте болезни, при проведении дифференциальной диагностики, на этапе подбора базисной противоревматической терапии, при обострениях заболевания [9].
Однако, несмотря на несомненную клиническую эффективность, применение различных НПВС имеет четкие показания и определенные ограничения. Детскому ревматологу часто приходится встречаться с ситуацией, когда больному артритом назначают НПВС, разрешенное к применению в более старшем возрасте или взрослыми больными. Задачей ревматолога является подбор наиболее эффективного и безопасного препарата для детей.
Эффективным лекарственным средством, зарекомендовавшим себя в клинических испытаниях, является ибупрофен. Препарат разрешен к использованию с возраста 3 месяцев [10–12]. Обзор доступных литературных данных применения ибупрофена при лечении воспалительных заболеваний суставов у детей показывает эффективность и безопасность препарата.
Начало применения ибупрофена в клинической практике относится к 1973 г. [13], однако в детской практике препарат стали использовать позже. Одно из первых длительных многоцентровых открытых исследований эффективности монотерапии ибупрофеном при ювенильном идиопатическом артрите было проведено в Австралии [14]. В него были включены 46 больных с олиго- и полиартикулярными вариантами заболевания в возрасте от 18 месяцев до 13 лет. Средний возраст пациентов на момент включения в исследование составил 6,8 года. Суставной синдром у большинства больных носил полиартикулярный характер с преимущественным поражением нижних конечностей. Ибупрофен назначался в начальной суточной дозе 10 мг/кг массы тела. В зависимости от особенностей течения заболевания доза препарата повышалась некоторым больным до 40 мг/кг массы тела в сутки. Точность дозирования маленьким пациентам обеспечивала жидкая форма препарата. В ходе исследования ежемесячно оценивались показатели лабораторной активности болезни, активность суставного синдрома, а также нежелательные эффекты терапии. Максимальная длительность наблюдения за больными составила 9 месяцев.
В ходе данного исследования было продемонстрировано, что ибупрофен обладал хорошим обезболивающим и противовоспалительным эффектом.
У большинства (39 детей) больных уже через месяц приема препарата отмечалось не только клиническое улучшение, но и снижение лабораторных показателей активности заболевания. У 10 больных после завершения исследования была отмечена лекарственная ремиссия болезни. Подавляющее большинство пациентов хорошо переносили длительный прием ибупрофена. Нежелательные эффекты лечения отмечены у 7 больных и в большинстве случаев носили транзиторный характер. Серьезные нежелательные явления (диспепсические расстройства) отмечены у 2 больных и потребовали отмены лечения.
Препарат был недостаточно эффективен лишь у 2 пациентов, и им потребовалась коррекция противоревматической терапии. Семь больных были исключены из исследования в связи с нерегулярным приемом препарата. Большинство пациентов продолжили лечение после 9 месяцев приема ибупрофена.
В другом исследовании оценивалась сравнительная эффективность и безопасность ибупрофена и ацетилсалициловой кислоты для 92 больных, страдавших различными вариантами ювенильного хронического артрита [15]. Пациенты были разделены на две группы случайным образом. Больные первой группы получали ибупрофен в суточной дозе 30–40 мг/кг массы тела, второй группы – ацетилсалициловую кислоту в дозе 60–80 мг/кг массы тела в сутки. Продолжительность терапии составила 12 недель. В результате исследования было установлено, что препараты обладали сопоставимым влиянием на суставные индексы и лабораторные показатели активности болезни. Однако более половины больных, лечившихся ацетилсалициловой кислотой, были вынуждены прервать терапию в связи с развитием гастропатии. Жалоб на диспепсические расстройства среди больных первой группы отмечено не было.
После завершения первой фазы исследования 84 больных продолжили терапию ибупрофеном в суточной дозе 30, 40 и 50 мг/кг массы тела. После завершения данного этапа оказалось, что клиническая эффективность препарата была сопоставимой во всех группах и достоверной разницы в развитии нежелательных эффектов лечения выявлено не было.
В дальнейшем был опубликован ряд работ, также показавших высокую эффективность ибупрофена при ювенильных артритах [16, 17]. Последующие исследования во многом были посвящены оценке безопасности препарата у детей.
Побочные эффекты НПВС являются предметом масштабных дискуссий, объектом многочисленных экспериментальных и научных исследований. Одними из основных негативных свойств изучаемой группы лекарственных препаратов являются неблагоприятное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и гепатотоксичность. Сравнительная оценка безопасности различных НПВС показала, что частота выявления гастропатий и повышения активности трансаминаз у детей, лечившихся ибупрофеном, минимальна [10–12, 18].
При использовании ибупрофена необходимо помнить о том, что развитие противовоспалительного действия по времени отстает от анальгезирующего и жаропонижающего эффектов. Обезболивание происходит уже в первые часы после приема, в то время как противовоспалительный эффект развивается только на 7–10-й день постоянного регулярного приема препарата. Максимальная концентрация в крови достигается через 1–2 часа после приема внутрь. Ибупрофен быстро метаболизируется и выводится из организма. Период полувыведения составляет 1,8–2,5 часа, в силу чего анальгетический и жаропонижающий эффекты продолжаются до 8 часов.
При длительном приеме ибупрофен принимают после еды. Для обеспечения быстрого анальгезирующего и жаропонижающего эффекта его назначают за 30 минут до еды или через 2 часа после еды, запивая 1/2 стакана воды.
Лечение ибупрофеном необходимо начинать с наименьшей дозы, при хорошей переносимости дозу можно увеличить через 2–3 дня [20]. Однако необходимо помнить, что следует избегать длительного (несколько недель) применения препарата.
Таким образом, анализ результатов проведенных клинических исследований свидетельствует о высокой эффективности и безопасности ибупрофена при лечении воспалительных заболеваний суставов у детей. В качестве неоспоримого достоинства препарата необходимо отметить хорошую переносимость и редкое развитие нежелательных эффектов. В Российской Федерации ибупрофен доступен в форме суспензии ("Нурофен для детей" Рекитт Бенкизер, Великобритания). Суспензия обеспечивает точную дозировку препарата и разрешена к применению с возраста 3 месяцев [21]. Все вышеизложенное может позволить считать "Нурофен для детей" одним из препаратов выбора для стартовой терапии воспалительных заболеваний суставов у детей.
